□同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師 陸海雯

對于那些罹患中風、骨折、腦損傷等疾患的老年人而言，長期臥床是不可避免的。而長期臥床導致的并發(fā)癥也不容小覷，比如褥瘡、靜脈血栓、泌尿系感染等，這些我們在往期的文章中都給大家做過介紹?？墒牵€有一種因長期臥床導致的問題——墜積性肺炎，相信大多數(shù)人都不甚了解。

事實上，墜積性肺炎在長期居家臥床的老人中尤為高發(fā)，如果處理不當，會威脅老人的生命安全。那么，這到底是一種什么樣的疾病呢？和普通肺炎有何區(qū)別？我們應該如何幫助長期臥床的老人做好預防呢？

墜積性肺炎的發(fā)生與體位密切相關

作為臨床上一種特殊類型的肺炎，墜積性肺炎的起病原因與一般肺炎不完全相同，除了細菌感染，還與體位密切相關，這也正是該病在臥床老人中高發(fā)的原因。長期臥床者，其胸廓活動度減少，肺底部處于淤血、水腫狀態(tài)；而且呼吸道分泌物由于重力作用難以咳出，淤積于中/小氣道，就會成為細菌的理想溫床。而肺部本身是一個與外界相通的器官，并非是無菌的，所以，當吸入肺部的細菌或原有的定植菌大量繁殖后，就會形成肺炎。

墜積性肺炎屬于細菌感染性疾病，且多為混合感染，所以治療難度本身就很大。如果感染控制不好，可引起一系列并發(fā)癥，如膿毒血癥、呼吸困難、心功能衰竭等，嚴重者就會直接導致患者死亡。

勤換體位和叩背，幫臥床老人防肺炎

作為家屬，在日常照顧臥床老人的過程中，尤其應該做好以下4點，以防其發(fā)生墜積性肺炎：

要注意保持室內(nèi)空氣的新鮮，即使是冬天也要每天開窗通風，以減少室內(nèi)致病微生物的濃度。一般每次通風30分鐘即可，每日2～3次。同時，要注意室內(nèi)溫度，宜保持在20～24℃，避免老人受涼；室內(nèi)濕度宜控制在45%～50%。尤其要注意的是，照護者或者家屬正患有感冒等呼吸道感染性疾病時，就暫時不要與臥床老人密切接觸，以免傳染給老人。

體位因素在墜積性肺炎的發(fā)病過程中起到了極其重要的影響，因此，在預防和治療墜積性肺炎時，定時改變臥床老人的體位尤為重要。作為家屬，我們應鼓勵那些意識清楚的臥床老人力所能及地完成一些床上的主動康復活動。條件允許的話，建議臥床老人多種體位定時變化，如臥位變?yōu)閭?cè)位或坐位；尤其是飯后，建議保持2小時左右的坐位。而對于那些不能自主活動的臥床老人，則需要家屬或是養(yǎng)老護理員等照護者定時協(xié)助臥床老人翻身，同時輔以叩擊后背的操作。

具體的叩擊手法是：輕握拳（手掌屈曲150度，注意手掌中空），由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏地輕輕拍打臥床老人的背部或胸前壁。拍打時，用腕/肘關節(jié)發(fā)力，力度應均勻一致，以臥床老人能忍受為度，3～5分鐘/次，邊叩擊邊鼓勵臥床老人做深呼吸，以增加肺活量、促進痰液排出。但是，對于那些有咯血、嚴重心腦血管疾病、肋骨骨折的臥床老人，則要禁止隨意為其叩背，以免引起并發(fā)癥；當然，如果有條件，最好是能在專業(yè)醫(yī)務人員的指導下進行叩背，不可用掌心或掌根拍打，還要注意避免觸碰到臥床老人有創(chuàng)傷的皮膚和拉鏈處的皮膚。

如果臥床老人本身存在進食吞咽困難，照護者應耐心指導其做吞咽動作練習，防止誤吸、誤咽。嚴重吞咽困難或進食嗆咳的臥床老人，則需要置入胃管。在床上進食時，建議把床頭抬高大于30度。喂食時注意力要集中，要求臥床老人細嚼慢咽，避免食物嗆吸入肺。對于鼻飼的臥床老人，鼻飼的速度不宜過快，避免平臥位快速大量注入流質(zhì)食物；鼻飼后短時間內(nèi)避免拍背，盡量不吸痰，以免引起嘔吐；如果出現(xiàn)食物反流現(xiàn)象，則應適當減少鼻飼量。

對于長期臥床的老人，還應囑其或幫助其充分保持口腔清潔。除了早晚刷牙，每次進食后均應用溫水或溫鹽水漱口，以減少食物在口腔內(nèi)的殘留，防止細菌滋生。這是因為，口腔內(nèi)若有細菌大量繁殖，就很容易進入肺部導致墜積性肺炎。

胃納差、乏力是“早期預警信號”

除了做好上述預防工作，照護者還應該了解如何早期識別臥床老人是否發(fā)生了墜積性肺炎，以利于早發(fā)現(xiàn)、早治療。

一般來說，長期臥床的老人如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，就需要引起我們的高度警惕；尤其是出現(xiàn)咳痰不利、痰液黏稠而致嗆咳時，必須進行進一步的檢查。但是，臨床上并非所有墜積性肺炎患者都會出現(xiàn)如上癥狀，尤其是老年患者在疾病初期可能僅表現(xiàn)為胃納差、乏力等，此時我們千萬不要疏忽大意；如果不及時處置，待到墜積性肺炎癥狀嚴重時，即出現(xiàn)呼吸困難且進行性加重時，或是出現(xiàn)咯血或胸痛時，往往已為時過晚。

所以提醒大家，一旦出現(xiàn)上述提到的各種跡象，還是應立即送老人就診，完善相關檢查。一般來說，如果臥床老人肺部出現(xiàn)濕啰音，血常規(guī)提示白細胞增多、中性粒細胞比例增高，肺部X線顯示雙肺下部或單側(cè)肺下部不規(guī)則小片狀密度增高影、邊緣模糊、密度不均勻，基本就可以確診為墜積性肺炎。

治療需要照護者與醫(yī)護配合

患者一旦確診為墜積性肺炎，就需要立即積極治療。有效控制感染、保持呼吸道通暢是治療的關鍵所在。

醫(yī)生會建議留取痰標本做細菌培養(yǎng)及藥敏檢查，以便于選擇合適的抗生素進行治療。近年在墜積性肺炎的抗菌治療方面取得的經(jīng)驗是，將舒巴坦鈉與頭孢哌酮聯(lián)合應用，或使用這兩種頭孢三代抗生素按1∶1比例組成的復方制劑如優(yōu)普同，作為首選抗生素。臨床資料表明，優(yōu)普同耐藥性低，有效率高，療效較好。

當患者出現(xiàn)咳痰不利、痰液黏稠時，一般會加強化痰、排痰的環(huán)節(jié)。醫(yī)生會適當加用化痰藥如沐舒坦等，或考慮霧化吸入以濕化氣道，使痰液稀釋便于排出。在霧化吸入過程中，尤其要注意霧化器的清潔，患者的面色、心率、呼吸等變化情況。霧化吸入后，則要求家屬給予拍背，幫助排痰。這是因為，墜積性肺炎患者的痰多呈膠狀，霧化可使其溶解松動，但痰液從支氣管向氣管流動則需一定時間，叩背能使氣管振動，有利于排痰。當墜積性肺炎患者經(jīng)藥物治療及常規(guī)體位引流后效果不佳，痰液較多引起氣道阻塞時，則需要吸痰。吸痰一般由有經(jīng)驗的醫(yī)護人員操作。