□北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 周 颋

在臨床上經(jīng)常會遇到這種情況：患者長期使用胰島素治療，一直血糖控制還算穩(wěn)定，但是不知什么原因，近期血糖波動加大，可飲食和運(yùn)動并沒有太大變化。那是什么原因呢？影響胰島素治療效果的因素有哪些？今天就來和大家聊聊這個話題，希望對更多使用胰島素治療的糖尿病患者有所幫助。

目前，臨床上長期使用胰島素進(jìn)行治療的主要是1型糖尿病和一些血糖控制不好、病史較長或出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病患者。如果這部分患者過去血糖一直控制得比較理想，但近期出現(xiàn)血糖波動，需要考慮下面這些情況：

使用前沒有搖勻

目前，臨床上使用的胰島素劑型比較多樣，特別是預(yù)混胰島素，有各種比例的可供選擇。但每種劑型的起效時間、達(dá)到峰效應(yīng)時間和作用持續(xù)時間是不一樣的；同一劑型具體到不同人身上起效和持續(xù)時間也是不一樣的；同一患者每日對任意劑量胰島素的吸收程度也會有所差異。例如，晚餐前、睡前注射1次中效胰島素可能于某位患者而言足以維持整晚上，但在另一患者體內(nèi)藥效可能會中途消散，導(dǎo)致空腹高血糖。

在臨床常用的各種胰島素中，預(yù)混胰島素的上述表現(xiàn)更明顯。因?yàn)轭A(yù)混胰島素是混懸液，由兩種不同胰島素按照一定比例混合而成。其靜置后會產(chǎn)生沉淀，如果使用前不充分搖勻，會導(dǎo)致短效或者速效成分浮在筆芯的注射端，而中效成分則沉淀于筆芯的后半部分，造成注射后的第一餐出現(xiàn)血糖偏低或者很低，而后期的血糖將會逐漸升高。如門冬胰島素30，就包括70%中效胰島素和30%速效胰島素，未混勻時，注射到體內(nèi)的中、速效胰島素比例就不是70/30，這樣將影響到血糖控制。故使用預(yù)混胰島素前，一定要充分搖勻，且保證每次的混合程度差不多，以免胰島素未按預(yù)定比例注射到人體內(nèi)，進(jìn)而影響血糖控制。

根據(jù)《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016版）》，胰島素混勻的正確方法為：在室溫下，雙手掌心相對以夾持胰島素筆或筆芯，5秒內(nèi)水平滾動10次；接著單手持筆或筆芯，以肘關(guān)節(jié)為軸，在10秒內(nèi)將筆或筆芯在0～90°夾角之間上下?lián)u動10次；之后觀察胰島素混懸液是否充分混勻，如果筆芯中仍然有晶狀物存在，則重復(fù)操作，直至藥液呈均勻的白色霧狀為止，即可注射。要注意，搖晃頻次過快、晃動劇烈都不可取，否則會破壞胰島素的結(jié)構(gòu)，使其活性喪失。

注射方法不正確

現(xiàn)在，胰島素的注射方法主要由護(hù)士指導(dǎo)，配合注射說明書或者光盤學(xué)習(xí)。如果是住院患者則學(xué)習(xí)比較方便，時間也比較充足，門診患者則學(xué)習(xí)時間較短，可能無法完全掌握。

正確的胰島素注射方法是非常重要的，進(jìn)針的部位、角度和深度均可影響胰島素的吸收速率。推薦的注射方法是：用拇指和食指，或加中指捏起約2.5厘米皮下脂肪作為注射部位，進(jìn)針角度與皮膚呈90°角，然后推注胰島素，最后針頭要留置在皮下10秒鐘以上再拔出。這里有幾個要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)進(jìn)針角度，是為了降低注入肌肉層的風(fēng)險，以免引發(fā)疼痛和導(dǎo)致吸收過快；強(qiáng)調(diào)留針10秒以上，是為了預(yù)防漏液，漏液不僅會浪費(fèi)藥物，還會堵塞針頭，造成下次注射劑量不準(zhǔn)確，更重要的是有可能改變胰島素劑量與濃度，影響血糖控制。

現(xiàn)已有多種配合預(yù)填充筆芯使用的筆式注射器，這些胰島素筆還配有不同長度和型號的可替換針頭。注射小劑量（＜5U）普通胰島素時，使用筆式注射器的誤差比傳統(tǒng)胰島素注射器要減少50%。所以建議盡量使用筆式注射器，劑量更容易掌握，更加準(zhǔn)確。

注射部位沒選對

注射胰島素的部位一般可選擇上臂、腹壁、大腿及臀部，但不要長時間在一個部位注射，因?yàn)橐葝u素屬于生長因子，有促合成作用，如果長期反復(fù)在同一部位注射，容易導(dǎo)致皮下出現(xiàn)硬結(jié)，假如繼續(xù)在這個部位打胰島素，將會使藥物吸收率下降。推薦注射部位按下列原則進(jìn)行規(guī)律輪換：每天同一時間，注射同一部位，如每天早飯前的一針都注射在腹部；每天不同時間，注射不同部位，如一天內(nèi)的第一針注射在腹部，第二針注射在大腿；左右輪換，如早晨注射在左腹部，次日早晨注射在右腹部。

另外，各注射部位對胰島素的吸收速率也不同，一般來說與皮下脂肪的厚度成反比，腹壁對胰島素的吸收最快，大腿和臀部最慢，上臂居中。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用放射標(biāo)記的普通胰島素在各部位注射相同胰島素，2小時胰島素吸收量百分比為：腹部49%、手臂37%、大腿26%。而餐后血漿葡萄糖濃度升高與胰島素吸收的速率成反比：腹壁注射后血糖升高比大腿注射后少30～50mg/L（1.7～2.8mmol/L），上臂注射后的血糖升高介于兩者之間。這些差異在臨床上也是可以利用的：餐前注射的普通或速效胰島素吸收迅速，因此優(yōu)選腹壁注射；而晚餐前注射的中效胰島素最好是緩慢吸收，以確保藥效持續(xù)整晚，所以適宜選擇大腿或臀部注射。

胰島素皮下存量增加

胰島素是注射在皮下的，所以會首先儲存于皮下。這對因胰島素抵抗而每日需要多次大劑量注射的患者可能有重要影響，因?yàn)殡S著皮下儲存量增加，吸收量會減少。

用胰島素泵（持續(xù)皮下輸注胰島素）則可以較平穩(wěn)地控制血糖，其中一個原因是它只使用普通或速效胰島素，藥物儲存在體外的注射器內(nèi)，皮下儲存量很小。另外，如果用胰島素筆或注射器，存在天然的變異性，因?yàn)槊看巫⑸涞牟课?、角度、深度以及下方血流都不相同，而持續(xù)皮下輸注時每根導(dǎo)管都固定在同一部位，可以減少這種變異性。

皮下血流量的變化

胰島素雖然是注射在皮下，但它會通過組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管而被吸收，所以胰島素吸收的程度還取決于皮下血流的速度。而運(yùn)動、桑拿或熱水浴及局部按摩等可引起皮膚溫度升高，進(jìn)而增加胰島素吸收。因此，剛注射完胰島素后不要劇烈活動。另外，吸煙可減少胰島素吸收，所以患者最好戒煙。

總之，在使用胰島素的過程中如果出現(xiàn)血糖波動，除了考慮飲食、運(yùn)動、感染、應(yīng)激等原因，還要考察上述這些情況是否也存在，如果有則加以調(diào)整，這樣才能更好地維持血糖的平穩(wěn)。