□徐州市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師 郭通亞

前段時(shí)間有個(gè)患者找到我問：“我半月板壞了，膝蓋還能好嗎？我是籃球特招生，以后還能打球嗎？”看過他的膝關(guān)節(jié)磁共振報(bào)告：半月板1度損傷，關(guān)節(jié)少量積液。我表示不用擔(dān)心，因?yàn)槠綍r(shí)訓(xùn)練量大，半月板1度損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)有少量積液都是正常的，膝關(guān)節(jié)酸痛也是運(yùn)動(dòng)過量引起的，休息一段時(shí)間會(huì)慢慢恢復(fù)。他還是十分疑惑：“為什么別人半月板損傷了要手術(shù)，甚至有的運(yùn)動(dòng)員半月板手術(shù)后水平明顯不行了，怎么我休息就能好了呢？”類似的問題我每天聽到很多，今天我就給大家好好講講半月板損傷。

劇烈運(yùn)動(dòng)易致半月板損傷

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的一個(gè)軟骨墊，因形態(tài)像月牙形狀，所以得名半月板。它位于股骨和脛骨關(guān)節(jié)面之間，有承重、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、緩沖、協(xié)同潤(rùn)滑的作用。半月板損傷是指在不同的誘因下，半月板的完整性和連續(xù)性遭到破壞。男性較女性多發(fā)，一般好發(fā)于運(yùn)動(dòng)量較大的青年人群，屬于急性損傷，多由劇烈運(yùn)動(dòng)損傷所致。年齡較大的中老年人群容易出現(xiàn)慢性損傷，尤其是肥胖、從事過重體力勞動(dòng)者、關(guān)節(jié)韌帶損傷的人群。

半月板損傷會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：

1.疼痛

這是半月板損傷的主要表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因。半月板損傷導(dǎo)致的疼痛一般有相對(duì)固定的區(qū)域，或者在做某些特殊動(dòng)作時(shí)才出現(xiàn)疼痛。比如，內(nèi)側(cè)半月板損傷了，按壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛加重；外側(cè)半月板損傷了，按壓膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙疼痛加重；膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)疼痛厲害表示半月板前角可能有損傷，屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛表示半月板后角可能有損傷。

2.彈響

正常情況下，半月板在關(guān)節(jié)里是穩(wěn)定的，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)有規(guī)律地滑動(dòng)，一旦出現(xiàn)損傷，半月板和軟骨之間發(fā)生異常摩擦，就形成了彈響。尤其是兒童的半月板、盤狀半月板損傷，這種彈響是非常明顯的。半月板損傷引起的膝關(guān)節(jié)彈響往往還伴有疼痛不適。

3.關(guān)節(jié)交鎖卡頓

通俗來講，就是走走路，突然間膝關(guān)節(jié)感覺卡住了，活動(dòng)范圍減少，休息一會(huì)，揉一揉膝關(guān)節(jié)可能會(huì)緩解，也有一直不能緩解的。

半月板撕裂才是真正的損傷

磁共振檢查（MRI）是目前為止無創(chuàng)檢查中，診斷半月板損傷最準(zhǔn)確的輔助檢查手段，準(zhǔn)確率達(dá)到90%。但磁共振報(bào)告半月板損傷是否表示半月板真的有損傷呢？

為了給大家準(zhǔn)確地講解半月板的分級(jí)，筆者查閱了近15年來關(guān)于半月板損傷的文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)如下：

①1度損傷的半月板整體形態(tài)是沒有損壞的，局部有高信號(hào)；組織學(xué)表現(xiàn)為半月板內(nèi)局限性早期黏液樣變性；在關(guān)節(jié)鏡探查下半月板完全正常。常見于運(yùn)動(dòng)員和正常人，通常無臨床意義。

②2度損傷的半月板整體形態(tài)也是好的，只是半月板內(nèi)局部高信號(hào)范圍大些，組織學(xué)一般表現(xiàn)為黏液變性范圍較1度大；2度損傷也是沒有真正的損傷，在關(guān)節(jié)鏡下外形基本正常，沒有撕裂。常見于活動(dòng)量較大和從事體力勞動(dòng)的人群，往往是半月板退變所產(chǎn)生的信號(hào)，保守治療就可以了。

③3度損傷的半月板整體的形態(tài)發(fā)生改變，半月板內(nèi)高信號(hào)影達(dá)到關(guān)節(jié)面緣，組織學(xué)表現(xiàn)有纖維軟骨撕裂，也就是我們所說的半月板撕裂。這才是真正的半月板損傷，多數(shù)情況下都需要手術(shù)治療。常見于外傷和長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)的人群。

由于半月板長(zhǎng)時(shí)間承擔(dān)著人體上半身負(fù)重，基本上對(duì)于30歲以上的健康人群來說，每個(gè)人做磁共振都基本上能看出點(diǎn)毛病。影像科醫(yī)生在通過磁共振對(duì)半月板損傷作出影像學(xué)診斷時(shí)，往往沒有參考受檢者的年齡、體重、職業(yè)、興趣愛好、有無受傷等情況。而骨科醫(yī)生在給患者診治時(shí)會(huì)結(jié)合患者的個(gè)人情況，如果磁共振報(bào)告直接作出“半月板1度或者2度損傷”的診斷，這會(huì)給骨科醫(yī)生向受檢者解釋其實(shí)沒有實(shí)質(zhì)損傷帶來一定的麻煩，同時(shí)也會(huì)給受檢者帶來不必要的擔(dān)憂。因此，我建議影像科醫(yī)生在寫報(bào)告時(shí)，使用這樣的描述：半月板1度信號(hào)、半月板2度信號(hào)、半月板3度信號(hào)（撕裂）。

半月板損傷的治療

經(jīng)過我上面的分析，大家應(yīng)該知道，并不是所有的半月板損傷都要手術(shù)，甚至有些半月板損傷都不是真正意義上的損傷，也就不需要治療?？墒菍?duì)于臨床上有癥狀的半月板損傷我們應(yīng)該怎么治療呢？

1.半月板1度損傷

正常半月板，當(dāng)然就不需要任何治療。

2.半月板2度損傷

部分人沒有任何癥狀，偶然在檢查中發(fā)現(xiàn)的，只需要加強(qiáng)肌肉鍛煉，改變不良的運(yùn)動(dòng)方式就可以。還有部分患者是因膝關(guān)節(jié)疼痛就診而發(fā)現(xiàn)的，對(duì)于有癥狀的患者需要：

①控制體重，避免劇烈活動(dòng)，注意休息。這樣可以有效減輕半月板的負(fù)重，給半月板充分的休息時(shí)間，讓其慢慢恢復(fù)。但如果一動(dòng)不動(dòng)，讓半月板“徹底休息”也是不對(duì)的，會(huì)使整個(gè)關(guān)節(jié)肌肉萎縮，尤其是股四頭肌萎縮，整個(gè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就會(huì)下降，反而會(huì)加重半月板損傷的癥狀，加速半月板退變。

②加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，尤其是股四頭肌。肌肉鍛煉應(yīng)該是治療措施的關(guān)鍵之一，但起效較慢，常常需要堅(jiān)持半年以上才有效果。目前膝關(guān)節(jié)肌肉鍛煉方法很多，這里我推薦3個(gè)臨床常用的：等長(zhǎng)收縮，在膝關(guān)節(jié)完全伸直過程中，盡可能收縮股四頭肌，每次肌肉收縮10秒，放松10秒，10次算一組，每天10組；非痛點(diǎn)靠墻靜蹲，雙腳站立，與肩同寬或稍寬，腳尖及膝關(guān)節(jié)正向前，不得“內(nèi)外八字”，膝關(guān)節(jié)彎曲≥90°，腳后跟應(yīng)該和膝關(guān)節(jié)垂直齊平（膝關(guān)節(jié)若疼痛不適角度增大，直至沒有不適感），每次堅(jiān)持到力盡為止，上、下午各10次；直腿抬高訓(xùn)練，平躺，膝關(guān)節(jié)完全伸直，0度位，抬高30～45°，懸停到堅(jiān)持不?。?分鐘左右），根據(jù)個(gè)人情況而定，每組10次，每天3～5組，雙腿交替。

③口服藥物治療，比如氨基葡萄糖。氨糖本身就是關(guān)節(jié)軟骨的一種成分，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充對(duì)于損傷的關(guān)節(jié)有一定的修復(fù)作用。不過目前對(duì)于氨糖的使用還是比較有爭(zhēng)議的，效果好壞說法不一，建議根據(jù)個(gè)人情況決定是否使用。

④關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。膝關(guān)節(jié)液內(nèi)本身就含有玻璃酸鈉這種物質(zhì)，作用是增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨的彈性，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥，增加關(guān)節(jié)內(nèi)的潤(rùn)滑，不僅對(duì)于半月板有一定的保護(hù)作用，同時(shí)還能保護(hù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨。通過外源性的補(bǔ)充，對(duì)于損傷的半月板有一定的好處。

3.半月板3度損傷（即半月板撕裂）

如果磁共振提示半月板3度損傷，只要出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛不適，哪怕是輕微的癥狀，都建議關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。如果磁共振提示半月板3度損傷，但是沒有任何的膝關(guān)節(jié)不適，一般都是可以保守治療的，期間需要注意休息，3個(gè)月內(nèi)避免過度活動(dòng)。