趙琳

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，河南 473058

手足口?。╤and-foot-mouthdisease，HFMD）是由CoxA16和EV71等腸道病毒感染所致的急性傳染病。常好發(fā)于5歲以下兒童，臨床癥狀主要為低熱、口痛、厭食、手/足/口腔出現(xiàn)小皰疹，部分患兒伴有肺水腫、心肌炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。目前治療HFMD 缺乏有效藥物，以對(duì)癥治療為主［1］。多數(shù)HFMD 患兒癥狀較輕，1 周左右可自愈，攜藥居家隔離治療即可。但由于患兒年齡小，免疫功能低下，缺乏自我培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣的意識(shí)及主動(dòng)遵醫(yī)科學(xué)隔離的能力，常需在家長引導(dǎo)和帶領(lǐng)下被動(dòng)執(zhí)行相關(guān)居家隔離措施，因此家長的認(rèn)知及能力水平可直接影響患兒居家隔離治療效果及預(yù)后結(jié)局。HFMD 作為法定傳染病，其護(hù)理措施具有較高的專業(yè)化和特殊性要求，門診健康教育是促進(jìn)患兒及其家長正確認(rèn)知及建立疾病相關(guān)健康行為的重要途徑。傳統(tǒng)門診宣教僅為一過性口頭講授固定宣教計(jì)劃，方式呆板，內(nèi)容籠統(tǒng)，無法滿足患兒及不同文化教育層次家長的個(gè)性化健康知識(shí)需求，加之部分護(hù)士欠缺護(hù)患交流技巧，與患兒無效溝通，宣教效果欠理想，致使患兒及其家長負(fù)性情緒重，難以遵醫(yī)規(guī)范性居家隔離，從而阻滯HFMD 的正常康復(fù)進(jìn)程。CICARE 溝通模式是通過改善護(hù)患間的溝通技巧來提高護(hù)理 滿 意 度 的 溝 通 模 式，借 助 接 觸（connect，C）、介 紹（introduce，I）、溝通（communication，C）、詢問（ask，A）、回答（respond，R）、離開（exit，E）6 個(gè)流程化步驟，建立與患兒互尊互重的良性溝通行為，最大限度地消除患兒負(fù)性情緒，促進(jìn)其更好的執(zhí)行治療措施。周春花等［2］研究證實(shí)，將CICARE溝通模式應(yīng)用于兒童預(yù)防接種過程中，可顯著提高患兒疾病認(rèn)知水平和遵醫(yī)行為依從性。小丑照護(hù)，又稱小丑療法，是基于治療性幽默的非藥物干預(yù)手段，對(duì)降低患兒情緒易激惹、控制其行為認(rèn)知可控狀態(tài)具有積極影響。研究表明，小丑照護(hù)可幫助HFMD 患兒實(shí)現(xiàn)多方面的正性效應(yīng)，如及時(shí)轉(zhuǎn)移治療過程中對(duì)疾病的過度關(guān)注力，緩解軀體疼痛，學(xué)會(huì)建立積極樂觀的情感，樂于與他人分享互動(dòng)等［3］。本研究旨在探討CICARE 溝通模式聯(lián)合小丑照護(hù)對(duì)居家隔離HFMD 患兒及其家長的認(rèn)知行為和心理健康的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年9 月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院門診確診收治的進(jìn)行居家隔離感染防控的90 例HFMD 患兒及其家長為研究對(duì)象。本研究經(jīng)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HFMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②患兒年齡范圍為3～6 歲，無全身感染或其他皮膚疾患等；③與父母同住，父親或母親能長期固定陪護(hù)；④簽署知情同意書；⑤患兒及其父母語言溝通能力較好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥患兒；合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥；父母無法長期陪護(hù)或精神異常。按照收治的先后，分為對(duì)照組和研究組，各45 例。對(duì)照組患兒男27例、女18例，年齡（4.18±0.39）歲，感染病原體類型：EV 71型22例、Cox A16型21例、其他2例，病情程度：輕度25 例、中度20 例；家長陪護(hù)情況：母親29 例、父親16 例，年齡（32.60±5.43）歲，文化程度：大專以下學(xué)歷12 例、大專及以上學(xué)歷33 例。研究組患兒男24 例、女21 例，年齡（4.10±0.43）歲，感染病原體類型：EV 71型20例、Cox A16型24 例、其他1 例，病情程度：輕度28 例、中度17 例，家長陪護(hù)情況：母親26 例、父親19 例，年齡（31.95±6.12）歲，文化程度：大專以下學(xué)歷15 例、大專及以上學(xué)歷30 例。兩組患兒及其家長一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)門診宣教 發(fā)放健康教育手冊(cè)，根據(jù)患兒全身皮膚皰疹情況，進(jìn)行口頭宣教?；純杭捌浼议L候診期間，引導(dǎo)其觀看宣傳欄內(nèi)容，增進(jìn)對(duì)居家隔離的認(rèn)知，幫助家長掌握疾病防范知識(shí)及居家照護(hù)技巧。同時(shí)每周六上午電話隨訪30 min，詢問患兒病情恢復(fù)程度，就已實(shí)施的居家隔離措施給予相應(yīng)指導(dǎo)與建議。告知門診病情咨詢電話，提醒家長密切觀察患兒癥狀，若持續(xù)時(shí)間較長或病情加重，及時(shí)復(fù)查，隨時(shí)通過咨詢熱線保持聯(lián)系。

1.2.2 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CICARE 溝通模式宣教+小丑照護(hù)干預(yù) 成立專項(xiàng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，包括主治醫(yī)師1名、護(hù)士3名、小丑醫(yī)生志愿者4名（均為南陽醫(yī)?！靶〕筢t(yī)生”志愿團(tuán)成員，接受過小丑照護(hù)相關(guān)系統(tǒng)性培訓(xùn)并成績合格，具有較強(qiáng)的表演實(shí)踐與游戲技巧能力）。實(shí)施方案前，邀請(qǐng)南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院科教科及護(hù)理部專家為團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括CICARE 溝通模式內(nèi)容、學(xué)齡前兒童身心特點(diǎn)、HFMD 居家自護(hù)知識(shí)、小丑照護(hù)應(yīng)用方法、小丑醫(yī)生扮演事項(xiàng)及應(yīng)急預(yù)案等。（1）基于CICARE 溝通模式教育方案。接觸（C）：護(hù)理人員提前門診等候，見到患兒時(shí)，以“小乖”等可愛昵稱主動(dòng)打招呼接觸；介紹（I）：以溫柔、和藹可親的表情，半蹲身體，與患兒平視，展示工作牌，介紹自己的相關(guān)情況及工作職責(zé)。告訴患兒，自己是他的好朋友，邀請(qǐng)其及家長共同到候診區(qū)觀看居家防護(hù)健康視頻；溝通（C）：觀看視頻過程中，利用患兒感興趣的話題溝通交流，以幽默易懂的語言告知患兒居家隔離的必要性和實(shí)施措施，鼓勵(lì)患兒勇于表達(dá)自身感受，以鼓掌、宣誓等激勵(lì)性行為方式幫助患兒培養(yǎng)樂觀堅(jiān)強(qiáng)的情緒心理，與家長一對(duì)一溝通，評(píng)估家長對(duì)HFMD 的知識(shí)需求程度。并根據(jù)其個(gè)性化認(rèn)知需求和心理狀況，建立口頭講解、特定模型混合式線上線下示教自護(hù)技能（包括7 步洗手法、口腔皰疹擦拭步驟、家庭體溫計(jì)使用、皮膚簡易消毒與防護(hù)等）、多媒體資源、門診微信公眾號(hào)、HFMD 信息醫(yī)療網(wǎng)站、微信群、定期健康講座等多元化教育平臺(tái)，對(duì)家長進(jìn)行多途徑HFMD 知識(shí)教育與技能培訓(xùn)；詢問（A）：利用微信群、咨詢熱線、qq 群與家長積極互動(dòng)，言簡意賅地詢問患兒的現(xiàn)況，就后續(xù)治療方案給予進(jìn)一步建議指導(dǎo)，消除患兒和家長恐慌心理，同時(shí)組織家長之間分享彼此居家隔離的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)共性問題，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)統(tǒng)一地解疑答惑，創(chuàng)設(shè)良好的學(xué)習(xí)互動(dòng)氛圍；回答（R）：針對(duì)部分患兒特殊身體狀況，邀請(qǐng)患兒及家長共同制定個(gè)性化康復(fù)方案，并逐一解釋照護(hù)難點(diǎn)及其疑慮；離開（E）：感謝本次治療過程中患兒及其家長的配合，告知下一步康復(fù)計(jì)劃安排，熱情送離患兒。每周電話隨訪2～3 次，鼓勵(lì)家庭成員共同學(xué)習(xí)并彼此監(jiān)督居家隔離措施的實(shí)施，強(qiáng)化執(zhí)行“居家隔離”的能力指導(dǎo)，如家庭常備退熱藥、84消毒液、純棉衣物，書房、客廳等日?；顒?dòng)集中區(qū)域粘貼HFMD居家隔離知識(shí)海報(bào)等。每周五19：00—20：00視頻隨訪，就本周患兒的康復(fù)情況與家長互動(dòng)，夯實(shí)家長對(duì)病情觀察、環(huán)境消毒、體溫測(cè)量、皮膚清潔、口腔健康、飲食支持及并發(fā)癥預(yù)防等環(huán)節(jié)的掌握度及重視度。（2）小丑照護(hù)干預(yù)方案。2～3 名小丑醫(yī)生志愿者提前門診前候診，從患兒入科至離開，全程給予陪伴和關(guān)愛，通過聊天和觀察評(píng)估患兒性格特點(diǎn)，并借助魔術(shù)表演、動(dòng)畫片角色飾演、模擬治療步驟、夸張性肢體動(dòng)作、賦權(quán)等系統(tǒng)性游戲與患兒建立親密朋友關(guān)系，拉近與患兒距離，緩解其焦躁不安情緒，增加歡樂的情緒體驗(yàn)，繼而減輕疾病痛苦，提高治療依從性。具體如下：①提前通過微信群與家長確定門診治療時(shí)間，告知家長治療過程中使用小丑照護(hù)的方法和意義，征求其同意，囑其積極配合并參與互動(dòng)游戲中?；純旱竭_(dá)科室時(shí)，志愿者戴紅鼻子，著顏色鮮艷的小丑服裝提前迎接，以模仿動(dòng)畫片《灰太狼與喜羊羊》中喜羊羊聲音熱情迎接，吸引患兒注意力，取得其信任。②志愿者以吹口哨、拉手唱歌、模擬小鴨子走路等方式，主動(dòng)與患兒溝通，評(píng)估患兒情緒狀態(tài)和認(rèn)知程度，營造輕松的氛圍，弱化患兒對(duì)陌生醫(yī)院環(huán)境及治療程序的恐懼。③賦予患兒權(quán)利，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)參與自我防護(hù)模擬游戲。與患兒一起玩“過家家”，指導(dǎo)其與喜歡的玩偶互動(dòng)，告知患兒，玩偶患了和他一樣的病，需要他作為“醫(yī)生”為好朋友“看病”，引導(dǎo)患兒模仿醫(yī)療程序，學(xué)習(xí)七步洗手法，給玩偶實(shí)施口腔擦洗、測(cè)體溫、更換棉質(zhì)衣服、規(guī)律服藥等活動(dòng)，使患兒不再排斥居家隔離措施，并潛移默化地將相關(guān)治療活動(dòng)納入自身日常生活行為中。④與患兒及家長達(dá)成協(xié)議，規(guī)范居家隔離行為。如能否正確洗手、能否規(guī)范消毒日常用品等，患兒表現(xiàn)好時(shí)，及時(shí)給予言語或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。⑤根據(jù)患兒認(rèn)知發(fā)展特點(diǎn)，利用ipad 播放患兒喜歡的動(dòng)畫片或與其玩變魔術(shù)游戲，邀請(qǐng)患兒與志愿者共同扮演游戲中的不同角色。其中，1 名志愿者飾演反派“兇惡”角色，1名扮演正派“慈愛”角色，兩人以“一正一邪”表演方式，再次強(qiáng)化和患兒達(dá)成的居家隔離協(xié)議并督促其準(zhǔn)時(shí)規(guī)范性落實(shí)相關(guān)居家隔離措施，并不失時(shí)機(jī)給予患兒鼓勵(lì)予贊美，如：“小乖，你真棒！病毒就是怪獸，只要你堅(jiān)持治療，你就是奧特曼，一定能打敗它！”使患兒感到更多的疾病治療快樂，堅(jiān)定遵醫(yī)治療的決心。⑥患兒軀體疼痛不耐受時(shí)，積極發(fā)揮家長參與治療、服藥管理的能動(dòng)性，選擇患兒喜歡的卡通人物、貼畫對(duì)室內(nèi)環(huán)境、創(chuàng)傷用品進(jìn)行裝飾。志愿者提供其喜愛的《病毒怪獸，你莫跑！》《相親相愛一家人》等繪本，利用學(xué)齡期兒童自立、勇敢性格特點(diǎn)，與患兒共同閱讀繪本，啟發(fā)患兒體會(huì)繪本故事中的積極內(nèi)涵，解答其閱讀疑惑，循序漸進(jìn)地誘導(dǎo)患兒發(fā)揮自我想象力，緩解疼痛誘發(fā)的軀體不適及哭鬧行為并降低孤獨(dú)感。同時(shí)將部分簡單故事改編為歌謠，如洗手操、吃藥歌，帶領(lǐng)患兒一起大聲歌唱，將繪本中的生活經(jīng)歷與現(xiàn)實(shí)治療行為有效結(jié)合，提升患兒的直觀感受，激發(fā)其快樂感，促進(jìn)治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患兒潰瘍?nèi)⑵ふ钕?、食欲不振、退熱、腹瀉及口腔黏膜愈合時(shí)間。（2）自制HFMD 治療依從性調(diào)查表，此表Cronbach’s α 系數(shù)為0.836?？偡?～20分，總分與治療依從性呈反比例。（3）干預(yù)1個(gè)月后，采用段慧卿等［5］制定的《HFMD 患兒家長疾病認(rèn)知調(diào)查表》評(píng)估兩組家長對(duì)疾病及居家隔離知識(shí)掌握程度，總分越高，表明認(rèn)知程度越高。（4）采用兒童孤獨(dú)量表（CLS）評(píng)估患兒的孤獨(dú)感受，總分80 分，得分越低，孤獨(dú)感越輕［6］。（5）干預(yù)4 周后隨訪，評(píng)價(jià)兩組家長居家遵醫(yī)行為的執(zhí)行情況，由家長自我客觀評(píng)價(jià)。（6）采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估家長心理健康［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒康復(fù)進(jìn)程比較 研究組患兒的潰瘍?nèi)鷷r(shí)間、皮疹消退時(shí)間、食欲不振消失時(shí)間、腹瀉停止時(shí)間、退熱時(shí)間及口腔黏膜愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見表1。

表1 兩組手足口病患兒康復(fù)進(jìn)程比較（d，± s）

表1 兩組手足口病患兒康復(fù)進(jìn)程比較（d，± s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)門診宣教，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CICARE溝通模式宣教聯(lián)合小丑照護(hù)

組別對(duì)照組研究組t值P值口腔黏膜愈合時(shí)間5.46±0.87 2.19±0.53 21.532＜0.001例數(shù)45 45潰瘍?nèi)鷷r(shí)間6.83±1.85 3.42±1.76 8.959＜0.001皮疹消退時(shí)間6.24±1.32 3.83±1.18 9.131＜0.001食欲不振消失時(shí)間4.37±1.53 2.51±1.24 6.328＜0.001腹瀉停止時(shí)間4.20±1.16 2.63±1.07 6.674＜0.001退熱時(shí)間3.47±0.83 1.89±0.81 9.139＜0.001

2.2 兩組患兒治療依從性比較 由表2 可知，研究組患兒的治療依從性均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

表2 兩組手足口病患兒治療依從性比較（分，± s）

表2 兩組手足口病患兒治療依從性比較（分，± s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)門診宣教，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CICARE溝通模式宣教聯(lián)合小丑照護(hù)

組別對(duì)照組研究組t值P值總分18.79±1.56 9.83±1.24 30.162＜0.001例數(shù)45 45抗拒行為4.17±0.29 2.10±0.27 35.045＜0.001面部掙扎3.78±0.41 1.83±0.33 24.854＜0.001哭鬧不止3.31±0.36 1.57±0.28 25.593＜0.001焦躁不安3.75±0.33 1.98±0.32 25.830＜0.001語言拒絕3.86±0.43 2.39±0.37 17.383＜0.001

2.3 兩組患兒孤獨(dú)感評(píng)分比較 干預(yù)1個(gè)月后，研究組患兒的孤獨(dú)感得分明顯低于對(duì)照組（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組手足口病患兒孤獨(dú)感得分比較（分，± s）

表3 兩組手足口病患兒孤獨(dú)感得分比較（分，± s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)門診宣教，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CICARE溝通模式宣教聯(lián)合小丑照護(hù)

干預(yù)1個(gè)月后39.20±6.15 28.70±3.18 10.174＜0.001組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)45 45干預(yù)前43.98±7.65 42.90±7.82 0.662 0.510

2.4 兩組患兒家長居家隔離認(rèn)知程度比較 由表4可知，干預(yù)1 個(gè)月后研究組家長的病情觀察、傳播途徑、皰疹護(hù)理、消毒隔離、并發(fā)癥預(yù)防評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

表4 兩組手足口病患兒家長居家隔離認(rèn)知程度得分比較（分，± s）

表4 兩組手足口病患兒家長居家隔離認(rèn)知程度得分比較（分，± s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)門診宣教，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CICARE溝通模式宣教聯(lián)合小丑照護(hù)

時(shí)間干預(yù)前并發(fā)癥預(yù)防2.17±0.28 2.21±0.25 0.715 0.476 3.90±0.44 4.37±0.43 5.125＜0.001組別對(duì)照組研究組例數(shù)45 45 t值P值干預(yù)1個(gè)月后對(duì)照組研究組45 45 t值P值病情觀察2.29±0.39 2.32±0.36 0.379 0.705 3.93±0.40 4.37±0.43 5.026＜0.001傳播途徑2.90±0.56 2.85±0.59 0.412 0.681 3.36±0.61 4.39±0.58 8.209＜0.001皰疹護(hù)理2.57±0.41 2.60±0.37 0.364 0.716 3.79±0.45 4.43±0.48 6.525＜0.001消毒隔離2.84±0.52 2.87±0.48 0.284 0.776 3.93±0.50 4.41±0.57 4.247＜0.001

2.5 兩組患兒家長居家隔離遵醫(yī)行為比較 干預(yù)1個(gè)月后，對(duì)照組家長各項(xiàng)居家隔離行為遵醫(yī)率均低于研究組（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組手足口病患兒家長居家隔離遵醫(yī)情況比較[例（%）]

2.4 兩組患兒家長SAS、SDS 得分比較 干預(yù)1 個(gè)月后，研究組患兒家長的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見表6。

表6 兩組手足口病患兒家長SAS、SDS評(píng)分比較（分，± s）

表6 兩組手足口病患兒家長SAS、SDS評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)門診宣教，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CICARE 溝通模式宣教聯(lián)合小丑照護(hù)；SAS為焦慮自評(píng)量表，SDS為抑郁自評(píng)量表

組別例數(shù)SAS評(píng)分干預(yù)前59.58±5.09 59.36±5.20 0.203 0.839 SDS評(píng)分干預(yù)前54.07±4.25 54.01±4.29 0.067 0.947干預(yù)1個(gè)月后40.78±4.23 31.56±3.50 11.265＜0.001對(duì)照組研究組t值P值45 45干預(yù)1個(gè)月后48.24±3.81 40.12±3.00 11.233＜0.001

3 討 論

研究證實(shí)，HFMD 在學(xué)齡前期兒童中呈暴發(fā)流行趨勢(shì)，防治工作難度較大。多數(shù)HFMD 患兒通過積極治療，臨床結(jié)局較好，極少復(fù)發(fā)，但HFMD 具有極高的傳染性，加之兒童免疫功能發(fā)育不成熟，若治療不佳極易進(jìn)一步發(fā)展成重癥HFMD，嚴(yán)重危害患兒身心健康［7］。由于我國醫(yī)療資源有限，延續(xù)性家庭護(hù)理難以普及，完善居家隔離工作是積極控制HFMD 患兒病情、避免交叉感染、預(yù)防并發(fā)癥的最可靠方法。家長作為HFMD 患兒居家隔離工作最主要的執(zhí)行者、監(jiān)督者，門診健康教育是規(guī)范其居家隔離行為的最主要途徑。但介于文化背景及健康知識(shí)需求的差異性，家長對(duì)HFMD 多存在認(rèn)知不足及錯(cuò)誤認(rèn)知，且患兒理解與認(rèn)知能力弱，身心功能亟待發(fā)育完善，致使患兒治療依從性差，極難配合醫(yī)療程序?qū)嵤?，從而不利于有效開展科學(xué)性居家隔離工作。傳統(tǒng)灌輸式門診健康教育效果欠佳，家長難以掌握系統(tǒng)化居家隔離知識(shí)，輕視居家隔離的意義，缺乏對(duì)患兒足夠的家庭關(guān)愛，致使治療工作的順利進(jìn)行及患兒身心康復(fù)進(jìn)程受到嚴(yán)重影響。

CICARE 溝通模式教育在基于HFMD 疾病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，通過對(duì)6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的流程環(huán)節(jié)注釋明確的意義與宣教內(nèi)容，可充分保證護(hù)士在護(hù)患過程中有綱可依，有據(jù)可宣，指導(dǎo)護(hù)士更高效與患兒溝通，逐步建立信任型護(hù)患關(guān)系，操作更規(guī)范，宣教內(nèi)容更有序，溝通氣氛更活躍，從而保障了健康教育的規(guī)范性與實(shí)效性［8］。在接觸、介紹及溝通環(huán)節(jié)中，通過與患兒和家長開展以流程為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)患溝通，可精準(zhǔn)掌握家長的HFMD 認(rèn)知水平與心理健康狀況，使門診健康教育工作更具有針對(duì)性、準(zhǔn)確性和高效性。詢問和回答環(huán)節(jié)中，有序整理家長的健康知識(shí)需求并制定個(gè)性化居家隔離計(jì)劃，同時(shí)充分利用人工智能工具、互聯(lián)網(wǎng)+、移動(dòng)APP等手段，為家長提供多元化的門診健康教育途徑，鼓勵(lì)其相互分享交流隔離心得，答疑解惑，可使家長全面掌握相關(guān)隔離知識(shí)，提高隔離認(rèn)知水平，促進(jìn)心理健康。門診治療結(jié)束后，通過家訪、電話隨訪、視頻等方式進(jìn)一步追蹤隨訪患兒居家康復(fù)情況，可隨時(shí)掌控HFMD 患兒居家隔離現(xiàn)狀，幫助家長落實(shí)各項(xiàng)隔離措施實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)家長的照護(hù)不足，并給予高效率解決，從而改善患兒及其家長HFMD 認(rèn)知水平和行為能力，激發(fā)主觀潛能，自愿主動(dòng)配合隔離治療，利于疾病控制。此外，CICARE 溝通模式宣教過程中，注重對(duì)患兒及其家長的細(xì)節(jié)化人文關(guān)懷，充分傳遞了其被關(guān)愛、被接納、被理解的感受，極大提升患兒及家長的良性治療體驗(yàn)，減緩患兒孤獨(dú)感，促使患兒及家長在愉悅氛圍中主動(dòng)學(xué)習(xí)并掌握居家隔離治療方法及預(yù)防要點(diǎn)，自愿建立遵醫(yī)行為，繼而達(dá)到宣教內(nèi)容有序、隔離措施規(guī)范及護(hù)患雙向交流目的。超過60%HFMD 患兒在居家隔離康復(fù)過程中經(jīng)歷恐懼和焦慮等應(yīng)激心理，其心理變化同時(shí)也會(huì)對(duì)家庭形成質(zhì)性創(chuàng)傷，致使家長抑郁、焦慮情緒明顯，醫(yī)護(hù)糾紛率顯著增加，居家隔離遵醫(yī)率低下［9］。研究表明，小丑照護(hù)利于培養(yǎng)患兒積極情緒，避免其孤僻傾向，減少日常社交及生活行為障礙，改善生存質(zhì)量［10］。健康教育過程中，志愿者圍繞患兒為中心，以游戲的方式給予其持續(xù)性照護(hù)服務(wù)，通過演繹富有動(dòng)畫游戲樂趣的小丑表情、舞蹈、手語，促進(jìn)患兒心情愉悅，緩解其對(duì)疼痛的過度應(yīng)激，拉近患兒與護(hù)士的內(nèi)心距離，從而提高患兒治療配合度。志愿者通過賦予患兒權(quán)利，用童趣化的語言重新建構(gòu)隔離治療的含義，并借助聽覺刺激、關(guān)注、鼓勵(lì)、視覺刺激、幽默等技巧，引導(dǎo)患兒參與治療程序模擬游戲中，可激發(fā)患兒的學(xué)習(xí)興趣，滿足其身心需求，使患兒在游戲過程中代入自我感受，借助模擬治療行為，學(xué)習(xí)解決自我行為問題的態(tài)度與技巧，培養(yǎng)正性積極的思維，增進(jìn)認(rèn)知水平，在游戲中無形地掌握相關(guān)居家隔離措施，增強(qiáng)心理韌性，減少孤獨(dú)感，真心接受并積極配合治療，促使不良情緒獲得及時(shí)宣泄，治療體驗(yàn)更愉悅，有效強(qiáng)化遵醫(yī)行為［11］。小丑照護(hù)干預(yù)同時(shí)強(qiáng)調(diào)以家庭為中心的健康教育，幫助家長強(qiáng)化以家庭為中心的理念，鼓勵(lì)家長踴躍參與到小丑照護(hù)游戲互動(dòng)中，可激發(fā)家長深度思考和探索隔離治療的意義，向患兒傳遞更多愛與幽默的力量，減緩疾病誘發(fā)的創(chuàng)傷性控制感［12］?；純呵榫w的逐步穩(wěn)定，也利于家長理性控制情緒，進(jìn)一步豐富家庭照顧經(jīng)驗(yàn)，其心理壓力隨之釋然，焦慮抑郁減少，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度提高，更能規(guī)范執(zhí)行居家隔離相關(guān)治療要求［13］。本研究中，研究組患兒各臨床癥狀的康復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，孤獨(dú)感評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），表明CICARE溝通模式聯(lián)合小丑照護(hù)干預(yù)，有助于提高護(hù)理人員與HFMD 患兒的親密感，促進(jìn)HFMD 相關(guān)臨床癥狀的改善，提升患兒治療依從性，改善其心理狀態(tài)。此外，研究組患兒家長居家隔離認(rèn)知程度得分、居家隔離遵醫(yī)率均高于對(duì)照組，SAS、SDS 得分低于對(duì)照組（均P＜0.001），表明CICARE 溝通模式教育聯(lián)合小丑照護(hù)干預(yù)，更易促進(jìn)患兒及家長的心情愉悅，更好地改善家庭照護(hù)患兒的方式，提高其隔離治療依從性，從而有效降低二次感染，最大限度地促進(jìn)患兒康復(fù)。

總之，在居家隔離手足口病患兒門診健康教育中實(shí)施CICARE溝通模式聯(lián)合小丑照護(hù)干預(yù)，利于縮短患兒各癥狀改善時(shí)間，緩解其孤獨(dú)感，避免“自我隔絕”，促進(jìn)遵醫(yī)行為，夯實(shí)治療效果，提高患兒及其家長的隔離依從性，防止交叉感染，保障患兒健康。