柴昌峰

河南省唐河縣人民醫(yī)院骨科 473400

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率約占全身骨折的1.4%，因老年人多普遍存在骨質(zhì)疏松，降低骨強(qiáng)度、增加外傷后骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其是老年人死亡與致殘的重要因素之一［1-2］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)切口小、固定牢靠、對(duì)股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨破壞較小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用手術(shù)［3］。但部分患者經(jīng)PFNA 內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定失敗，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。為此，本研究分析PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果及其相關(guān)因素，為臨床制定防治措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2020 年2月在唐河縣人民醫(yī)院行PFNA 內(nèi)固定治療的220例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中男94 例，女126 例，年齡范圍60～85 歲，年齡（67.86±2.45）歲；受傷原因：交通事故傷35 例，墜落傷17 例，摔傷157 例，其他11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X 線片檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；單側(cè)新鮮、閉合性骨折；臨床資料完整；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；肝、腎等重要臟器功能異常；合并股骨干骨折、骨盆髖臼骨折等其他部位骨折；病理性或陳舊性骨折；精神疾患血液系統(tǒng)疾病。所有研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 全身麻醉后取仰臥位，保持患肢與軀干內(nèi)收約15°，健側(cè)肢體外展屈曲位固定，保持雙下肢中立位。牽引床輔助下閉合復(fù)位骨折，C 臂機(jī)透視下明確復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做一長(zhǎng)約5 cm的斜切口，外展肌鈍性分離至大轉(zhuǎn)子尖部，在大轉(zhuǎn)子頂端前1/3內(nèi)側(cè)置入開(kāi)口器實(shí)施開(kāi)口，將導(dǎo)絲插入至髓腔，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓。置入長(zhǎng)度、直徑適宜的PFNA主釘，安裝導(dǎo)向器，在其輔助下將螺旋刀片置入股骨頸內(nèi)，將螺釘旋緊。在骨折遠(yuǎn)端做一小切口，長(zhǎng)度約為2 cm，安裝遠(yuǎn)端鎖釘。用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，縫合切口。

1.2.2 資料收集 收集入組患者年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、合并內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松、骨折分型、外側(cè)壁分型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥、下地負(fù)重時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量等資料。

1.3 療效評(píng)估 參考Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，包含功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形，滿分為100 分，分值≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良者設(shè)為預(yù)后良好組，髖關(guān)節(jié)功能可、差者設(shè)為預(yù)后欠佳組。

1.4 觀察指標(biāo) 分析PFNA 內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果及其相關(guān)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，用（xˉ±s）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用logistic 回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效 220 例患者的Harris 評(píng)分范圍53～97 分，Harris 評(píng)分（85.26±6.48）分，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可、差分 別90 例、72 例、40 例，18 例。預(yù) 后 良 好 者162 例（73.64%），預(yù)后欠佳者58例（26.36%）。

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 預(yù)后欠佳組年齡≥80歲、ASA分級(jí)程度、不穩(wěn)定型骨折、骨折復(fù)位質(zhì)量分級(jí)、重度骨質(zhì)疏松、外側(cè)壁分型高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組性別、合并內(nèi)科疾病、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下地負(fù)重時(shí)間≥30 d 占比、術(shù)后并發(fā)癥相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者效果的相關(guān)因素單因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析 多因素logistic 回歸分析顯示，年齡≥80 歲、不穩(wěn)定型骨折、重度骨質(zhì)疏松、ASA 分級(jí)、外側(cè)壁分型、骨折復(fù)位質(zhì)量是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后療效的高危因素［均OR（比值比）＞1，均P＜0.05］。見(jiàn)表2。

表2 影響220例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定的療效相關(guān)因素多因素分析

3 討 論

PFNA 是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用術(shù)式，其符合股骨近端的生物力學(xué)和解剖要求，能利用螺旋刀片的自旋方式填壓松質(zhì)骨，保留骨量，避免手術(shù)操作造成骨量丟失，增加防旋轉(zhuǎn)與防成角的穩(wěn)定性，利于患者早期負(fù)重鍛煉［4-6］。PFNA 術(shù)中僅需顯露大轉(zhuǎn)子尖端即可打入螺旋刀片、插入髓內(nèi)釘，無(wú)需暴露骨折端，對(duì)骨折周圍血運(yùn)干擾小，術(shù)后疼痛程度輕，利于患者早期下床活動(dòng)，改善病情［7-8］。本研究中，220 例患者的Harris 評(píng)分為（85.26±6.48）分，預(yù)后良好者162 例，預(yù)后欠佳者58 例，提示PFNA 內(nèi)固定術(shù)質(zhì)量股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效較好，但仍有部分患者恢復(fù)效果欠佳。

本研究中，年齡≥80 歲、重度骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定型骨折、ASA 分級(jí)、外側(cè)壁分型、骨折復(fù)位質(zhì)量是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA 內(nèi)固定術(shù)療效的高危因素。⑴高齡患者易合并多種基礎(chǔ)疾病且機(jī)體免疫力弱、營(yíng)養(yǎng)狀況差，削弱機(jī)體組織愈合能力和功能恢復(fù)能力，同時(shí)骨質(zhì)疏松相對(duì)嚴(yán)重，單位體積內(nèi)骨量明顯減少，增加骨皮質(zhì)聯(lián)系，內(nèi)固定把持力降低，增加內(nèi)固定物切割發(fā)生可能性，易引起骨折端移位，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［9-11］。⑵骨質(zhì)疏松表現(xiàn)為骨的鏡下顯微結(jié)構(gòu)退化、軀干骨的骨量減少，骨小梁減少，骨脆性增加，骨抗壓能力降低，同時(shí)體內(nèi)微量元素、蛋白質(zhì)、鈣離子、游離磷離子等營(yíng)養(yǎng)骨組織的成分含量減少，減少骨愈合過(guò)程中所獲得的原料，可造成骨折延遲愈合或不愈合。另外，在骨折恢復(fù)過(guò)程中，骨質(zhì)疏松患者的骨吸收速度較骨形成速度快很多，原始骨痂及時(shí)得到塑形，會(huì)降低骨痂形成品質(zhì)，降低骨折愈合質(zhì)量，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重者預(yù)后越差［12-13］。⑶不穩(wěn)定型骨折者多伴有后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)節(jié)后破壞，阻礙股骨距部位壓力傳導(dǎo)，頭頸側(cè)骨塊喪失有效支撐，增加髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻移位風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)T發(fā)螺旋刀片切割股骨頭等，影響手術(shù)療效。⑷完整的外側(cè)壁能夠支撐頭頸骨塊，避免其發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位，阻擋股骨干內(nèi)移，避免螺釘切出或過(guò)度滑移。當(dāng)外側(cè)壁破裂時(shí)，股骨頭頸骨塊喪失大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁支撐，會(huì)造成螺釘過(guò)度軸向滑動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可促進(jìn)股骨頭頸骨塊向外側(cè)塌陷，外側(cè)壁分型級(jí)別越高者損傷越嚴(yán)重，療效越差［14-15］。⑸ASA 分級(jí)是對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和自身體質(zhì)評(píng)估的模型，分級(jí)越高則患者一般狀況越差、病情越重，主要臟器代謝能力越差，患者需承受的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，療效越差。⑹術(shù)后早期下地負(fù)重能夠促進(jìn)下肢血液循環(huán)，避免髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、關(guān)節(jié)僵硬，降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后下肢水腫程度，加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者療效較好，年齡≥80 歲、不穩(wěn)定型骨折、重度骨質(zhì)疏松、ASA 分級(jí)、外側(cè)壁分型、骨折復(fù)位質(zhì)量是影響PFNA 內(nèi)固定術(shù)療效的高危因素，臨床需針對(duì)上述危險(xiǎn)因素實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，以改善患者髖關(guān)節(jié)功能。