里自然 丘梅清 劉紅宇 梁仕勤 鄭小靜

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科，廣州 510130；2 廣東省中醫(yī)院外科，廣州510130

咳嗽是呼吸?？坪蜕鐓^(qū)門診最常見的癥狀，同時(shí)又是一組獨(dú)立疾病，即胸部影像學(xué)檢查無異常、以咳嗽為主要或唯一癥狀、病程超過8周的慢性咳嗽［1］。因其病因繁雜且確診困難，造成嚴(yán)重的個(gè)人和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。因而專科醫(yī)師參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》（簡稱《指南》）進(jìn)行早期篩查和經(jīng)驗(yàn)性治療尤為重要［1，3］。慢性咳嗽不同病因均有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，胃食管反流性疾病常伴反流癥狀，咳嗽與進(jìn)食相關(guān)；上氣道咳嗽綜合征伴有鼻后滴流感、頻繁清喉、鵝卵石樣征、合并鼻部疾病等［4-5］。最常見的咳嗽為變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽，它們具有共同特征：刺激性干咳，易由油煙、灰塵、異味或冷空氣誘發(fā)，無反酸癥狀，激素治療有效。故早期區(qū)分激素敏感性咳嗽和非激素敏感性咳嗽，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診療，可提高治療成功率［1］。咳嗽變異性哮喘經(jīng)支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)可明確診斷，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽則需要呼出氣一氧化氮、氣道反應(yīng)性測定、誘導(dǎo)痰或支氣管灌洗液復(fù)雜檢查［6］?？人宰儺愋韵煶谈L甚至需要終身用藥，而嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽推薦的吸入糖皮質(zhì)激素療程為4～8 周［1］。吸入糖皮質(zhì)激素每天2 次吸入，許多患者依從性不佳，癥狀好轉(zhuǎn)后難以持續(xù)，同時(shí)存在口腔真菌感染、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。本研究基于中西醫(yī)專家共識和指南，依據(jù)基本的輔助檢查、細(xì)致的問診和醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，快速排查出非咳嗽變異性哮喘激素敏感性咳嗽患者并辯證治療，避免繁復(fù)的輔助檢查和藥物濫用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2020 年6 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院丘梅清教授門診符診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者56例，男30例，女26例，年齡（46.2±11.6）歲，病程（9.2±0.9）周。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（26 例）和對照組（30 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究對象對該研究均知情同意。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《指南》經(jīng)驗(yàn)性診斷激素敏感性咳嗽［1］慢性刺激性咳嗽：干咳或咳少量白粘痰；易因吸入油煙、灰塵、異味或冷空氣等誘發(fā)；無反流癥狀，與進(jìn)食無關(guān)；無鼻后滴流感，無咽部異物感及清喉動作，無咽后黏液附著及濾泡增生；激素治療有效；X 線胸片無明顯異常。支氣管繼發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)陰性；在知情同意前提下，先予口服激素（甲潑尼龍8 mg/d）診斷性治療3 d，無效者排除。證型診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》及《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011版）》擬定“寒熱錯(cuò)雜證”：咳嗽日久，無痰或痰少，痰或黃或白，夜間咳嗽加重，遇冷空氣誘發(fā)。舌紅或暗紅，苔薄黃或黃膩，脈滑。

1.3 治療方法 對照組霧化吸入用布地奈德混懸劑液（普米克令舒）（2 ml∶1 mg×30 支，Astra Zeneca Pty Ltd）。治療組采用自擬柴胡烏梅丸，由中藥房統(tǒng)一制備，100 ml/袋，早晚各1 次勻服；處方：烏梅30 g、黨參15 g、蜀椒10 g、五味子10 g、桂枝10 g、熟附片10 g、炙麻黃10 g、苦杏仁10 g、細(xì)辛3 g、干姜10 g、柴胡10 g、黃柏15 g、黃連10 g、陳皮15 g、云苓30 g、炙甘草6 g。所有患者均連續(xù)治療30 d，停藥后繼續(xù)隨訪30 d，觀察并統(tǒng)計(jì)效果。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者治療1個(gè)月后總體治療有效率、咳嗽癥狀積分［1］及停藥后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率?？傮w有效率參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、顯效、有效、無效［7］；痊愈，癥狀完全消失；顯效，癥狀顯著改善；有效，癥狀有所緩解；無效，經(jīng)治療患者癥狀未發(fā)生任何變化，甚至存在加重的情況?？人园Y狀積分參照《指南》，包括日間癥狀積分（無咳嗽為0分；短暫發(fā)作性咳嗽為1分；頻繁或持續(xù)咳嗽，輕度影響日?；顒訛? 分；嚴(yán)重影響日常活動為3分）和夜間癥狀積分（無咳嗽為0分；夜間短暫發(fā)作性咳嗽為1 分；因咳嗽癥狀輕微影響睡眠為2 分；嚴(yán)重影響睡眠為3 分）。停藥后持續(xù)隨訪1 個(gè)月，觀察兩組患者咳嗽復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為（-x±s），組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料采用Z檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施相關(guān)處理，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體治療有效率 治療組26 例患者中痊愈15 例（57.69%），顯效5例（19.23%），有效3例（11.54%），無效3例（11.54%），總有效率88.46%。對照組痊愈10 例（33.33%），顯效6 例（20%），有效6 例（20%），無效8 例（26.67%），總有效率73.33%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.00，P=0.045）。

2.2 咳嗽癥狀積分 兩組治療前癥狀積分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組癥狀積分較治療前均有明顯改善（均P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組非咳嗽變異性哮喘激素敏感性咳嗽寒熱錯(cuò)雜證患者咳嗽癥狀積分比較（分，-x±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組無不良反應(yīng)發(fā)生；對照組3 例為聲音嘶啞，以及自覺影響睡眠，多人有癥狀緩解后自行停藥的情況。

2.4 治療后隨訪1個(gè)月咳嗽復(fù)發(fā)率 治療停止后隨訪1 個(gè)月，治療組和對照組咳嗽復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26.92%（7/26）比30.00%（9/30），χ2=0.065，P=0.799］。

3 討 論

咳嗽病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”之觀點(diǎn)分析其病因［8］，慢性咳嗽多為“內(nèi)傷咳嗽”或在此基礎(chǔ)上復(fù)感外邪導(dǎo)致“虛實(shí)夾雜”［9-10］。中醫(yī)藥治療久咳的優(yōu)勢在于：辯證論治，體現(xiàn)高度個(gè)體化和精準(zhǔn)化；復(fù)方制劑，多靶點(diǎn)發(fā)揮效應(yīng)；標(biāo)本兼治，系統(tǒng)、全程的慢病管理模式。激素敏感性咳嗽病程長、病勢反復(fù)，尤其夜間咳嗽明顯加重的表現(xiàn)，丘梅清教授辯其為陽氣不足，寒熱錯(cuò)雜，病在厥陰?！端鲉枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”。陽氣不足者入夜后陽氣潛藏，陰邪為患則咳嗽頻作，白天陽氣盛實(shí)，陰邪被抑制故癥狀不顯。《素問·至真要大論》：帝問“厥陰何也”，岐伯答“兩陰交盡”?！额惤?jīng)》注“厥”為“盡”，故云“兩陰交盡，陰之極也”［11］，點(diǎn)明陰盡則陽生之意。同時(shí)厥陰肝為風(fēng)木，以條達(dá)為順，少陽膽為相火，以潛降為和，二者共為陰陽之樞紐，故治當(dāng)調(diào)和陰陽，疏理氣機(jī)。《傷寒論》厥陰篇描述之“氣上撞心”即類似于激素敏感性咳嗽這一類氣道敏感患者的陣發(fā)性咳嗽伴氣逆感，也可以認(rèn)為是咳嗽的另一種體現(xiàn)。丘教授根據(jù)烏梅丸方“酸苦辛并進(jìn)，寒熱并用，邪正兼顧”的配伍特點(diǎn)，根據(jù)此類咳嗽病在厥陰、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，采用桂枝、附子、當(dāng)歸、干姜、細(xì)辛溫助陽氣；黃連、黃柏清泄邪熱之氣；陳皮化痰止咳，與黨參、云苓、甘草具“四君子”之意，健脾以絕痰源，同時(shí)該方配伍中具有小柴胡湯之意，取其調(diào)暢氣機(jī)之功使肝氣條達(dá)，肺氣宣降有節(jié)則咳嗽可止。

激素敏感性咳嗽發(fā)病率高。我國的一項(xiàng)多中心研究表明，慢性咳嗽病因中嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎占63%［12］。《指南》推薦吸入糖皮質(zhì)激素治療，但具體劑量、療程并未明確，現(xiàn)有國內(nèi)外研究對此也尚無定論。因此，研究者們認(rèn)為，在這種情況下，采用經(jīng)驗(yàn)性治療成為無奈且必然之選［13］。基于此，本研究避免了繁瑣、耗時(shí)的輔助檢查，簡化診斷及治療程序，且治療安全有效。本類疾病復(fù)發(fā)率較高。Berry MA 等［14］進(jìn)行的一項(xiàng)觀察性研究顯示，僅有3%嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎患者治療后癥狀完全緩解且痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，72%患者表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽和痰嗜酸性粒細(xì)胞增多，其中3 例發(fā)展為典型哮喘，5 例發(fā)展成不可逆的氣流受限。Lai K等［15］對141例嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎患者進(jìn)行為期4 周吸入布地奈德治療，而后隨訪1 年，復(fù)發(fā)率達(dá)59.6%。本研究治療后隨訪1 月，治療組和對照組咳嗽復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26.92%（7/26）比30.00%（9/30），χ2=0.065，P=0.799］，如繼續(xù)隨訪，復(fù)發(fā)率有可能持續(xù)升高；這對我們進(jìn)一步研究，尋找更加合理、有效、便捷的治療方案提出了挑戰(zhàn)。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。