李雙 李曄暉 房麗 張紅

1 江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院護理部 215400；2 江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院ICU 215400；3揚州大學(xué)附屬醫(yī)院東區(qū)內(nèi)分泌科，江蘇 225100

糖尿病痛苦是糖尿病患者普遍的消極情感體驗，指患者在面對疾病管理、情感負擔(dān)、治療等方面所產(chǎn)生的不良情緒反應(yīng)［1-2］。研究表明，糖尿病痛苦的發(fā)生率為18%～45%，嚴重影響了患者生活質(zhì)量［3］。低血糖是糖尿病常見的并發(fā)癥，輕度低血糖患者可自行處理癥狀，而嚴重低血糖則需要他人協(xié)助來處理［4-8］。由低血糖不適引起的低血糖恐懼感（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）使血糖控制進一步受限，患者既要預(yù)防低血糖又要避免高血糖，這極易造成患者的痛苦和困擾，但FOH是否對患者痛苦有影響需進一步證實。目前國內(nèi)對此方面的研究較缺乏，因此，本調(diào)查旨在了解2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）低血糖恐懼患者的痛苦現(xiàn)狀及影響因素，為日后定制個性化的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年6月至10月，采用方便整群抽樣在江蘇省3 所三級醫(yī)院內(nèi)選取有低血糖史的200 例T2DM住院患者為研究對象，并獲得其知情同意。樣本量以自變量數(shù)的10 倍且考慮10%脫落率所確定［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足WHO 中T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；年滿18 周歲；T2DM 病程滿1 年；近半年內(nèi)有過低血糖；認知、溝通無障礙；愿意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；認知、溝通有障礙；存在嚴重合并癥及并發(fā)癥。

本研究已獲揚州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2019-YKL05-30）。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 使用方便整群抽樣方法抽取江蘇省揚州、蘇州市3 所三級醫(yī)院內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進行調(diào)查。

1.2.2 研究工具 （1）一般資料表：由研究者自行設(shè)計，包含人口社會學(xué)資料（年齡、文化程度等）和疾病資料［病程、低血糖相關(guān)情況、糖化血紅蛋白（HbA1c）等］。（2）低血糖恐懼量表（Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ，HFS-Ⅱ）包括低血糖恐懼-行為量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ-Behavior Scale，CHFSⅡ-BS）和低血糖恐懼-憂慮量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ-Worry Scale，CHFS Ⅱ-WS）。原 版 由Cox 等［10］研 制，后 經(jīng) 穆 純等［11-13］漢化，其中CHFSⅡ-BS 和CHFSⅡ-WS 分別有15 和18 個 條 目，HFS-Ⅱ、CHFS Ⅱ-BS 和CHFS Ⅱ-WS 的Cronbach’α 系數(shù)分別是0.94、0.88 和0.90。該表為Likert 5 級評分法：0 分為“從沒有”，4 分為“總是這樣”，總分0～132 分，分數(shù)越高其FOH 水平越高。（3）糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale，DDS）使用楊青和劉雪琴［14］漢化的中文版，Cronbach’α 系數(shù)為0.95，共17 個條目，包含情感負擔(dān)（5 個）、醫(yī)生相關(guān)痛苦（4 個）、生活規(guī)律相關(guān)痛苦（5 個）和人際關(guān)系相關(guān)痛苦（3 個）4 個維度。該表為Likert 6 級計分法，1 分為“沒有問題”，6 分為“非常嚴重的問題”，得分越高其痛苦水平越高。根據(jù)Fisher 等［15］分級標(biāo)準(zhǔn)（DDS 總均分）：＜2 分即無或輕度痛苦，2.0～2.9 分即中度痛苦，≥3 分即重度痛苦。

1.2.3 調(diào)查方法 本調(diào)查獲得患者知情同意后，由已接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員對其進行指導(dǎo)，所有問卷由患者獨立、匿名填寫并當(dāng)場收回。問卷共發(fā)放211 份，有效問卷200份，有效回收率94.79%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 利用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)分析，用頻數(shù)、百分比對計數(shù)資料進行描述；正態(tài)分布和非正態(tài)分布的計量資料分別用（-x±s）和M（P25，P75）表示。正態(tài)分布且方差齊的二分類變量用t檢驗，多分類變量間比較用F檢驗，用多元線性回歸分析進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 受試者共200 例：男性107 例（53.5%），女性93 例（46.5%）；年齡（62.24±11.78）歲，病程范圍為1～47 年；單用降糖藥89 例（44.5%），降糖藥聯(lián)合胰島素47 例（23.5%），單用胰島素64 例（32.0%）；飲食控制167例（83.5%），飲食不控制33例（16.5%）；近半年低血糖發(fā)生情況：1～2次120例（60.0%），3～6次64例（32.0%），每月每周多于1次16例（8.0%）；有無嚴重低血糖經(jīng)歷：有21例（10.5%），無151例（75.7%）；糖化血紅蛋白為（8.51±1.84）%。見表1。

表1 200例2型糖尿病低血糖經(jīng)歷患者一般資料與DDS得分的單因素分析

續(xù)表

2.2 患者FOH和DDS得分情況 所有受試者HFS-Ⅱ總分、CHFSⅡ-BS 得分、CHFSⅡ-WS 得分范圍分別為13～89 分、6～43 分、5～46 分，且中位數(shù)、四分位數(shù)間距分別 為35.00（26.25，44.00）分、19.00（15.00，25.00）分、15.00（11.00，19.00）分。其中，CHFSⅡ-BS 和CHFSⅡ-WS得分最高的條目為：當(dāng)我感受到有低血糖跡象時，我就吃點東西；當(dāng)我要發(fā)生低血糖時，自己沒有意識到?；颊逥DS得分為（30.58±6.37）分，總條目均分≥2 分有68 例（34.0%），均分≥3 分有1 例（0.5%），131 例（65.5%）患者均分低于2 分。根據(jù)DDS 分級可見不同程度FOH 的T2DM 患者中，34.5%（69/200）的人存在中度及以上痛苦。

2.3 不同特征患者DDS 得分單因素分析 以DDS 得分為因變量，一般資料為自變量進行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、醫(yī)療費用/月收入、病程、飲食控制與否、疾病了解、自我血糖監(jiān)測情況、HbA1c、HFS-II和CHFSII-WS得分是患者痛苦的影響因素，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 患者DDS 得分影響因素分析 以DDS 得分為因變量，以年齡、醫(yī)療費用/月收入、病程、飲食控制、疾病了解、自我血糖監(jiān)測情況、HbA1c、HFS-Ⅱ和CHFSII-WS 得分（開方后）為自變量進行多元線性回歸分析（變量賦值見表2）。HFS-Ⅱ和CHFSⅡ-WS 得分為偏態(tài)分布，經(jīng)開方呈正態(tài)分布。結(jié)果顯示：飲食控制與否、CHFSⅡ-WS 得分、疾病了解、自我血糖監(jiān)測情況、病程為患者痛苦的影響因素（均P＜0.05），并可解釋因變量總變異的35.1%，見表3。

表2 變量賦值表

表3 200例2型糖尿病低血糖經(jīng)歷患者DDS得分影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 患者低血糖恐懼及痛苦現(xiàn)狀 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)T2DM患者HFS-Ⅱ、CHFSⅡ-BS、CHFSⅡ-WS 得分與黃碩果等［8］結(jié)果一致，但高于穆純等［12］和潘政文等［16］的調(diào)查結(jié)果，可能因地域文化差異、納入人群不一致造成。CHFSⅡ-BS、CHFSⅡ-WS 得分最高的條目分別為：當(dāng)我感受到有低血糖跡象時，我就吃點東西；當(dāng)我要發(fā)生低血糖時，自己沒有意識到。這表明患者有一定的自我管理意識，積極糾正低血糖，但又怕未及時識別低血糖癥狀而產(chǎn)生痛苦情緒，增加心理負擔(dān)。本調(diào)查納入的患者有不同程度的FOH，其DDS 得分為（30.58±6.37）分，中度及以上痛苦占34.5%，其中生活規(guī)律相關(guān)痛苦得分最高，這嚴重威脅患者的生活質(zhì)量。因而降低患者FOH 是改善其痛苦狀況的重要步驟之一，提示醫(yī)護工作者需及時發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，鼓勵他們表達對疾病知識的需求、困惑，以便給予正確引導(dǎo)。

3.2 患者痛苦的影響因素

3.2.1 低血糖恐懼狀況 本文發(fā)現(xiàn)，T2DM低血糖經(jīng)歷患者存在不同水平的FOH，這對其痛苦情緒也有著不同程度的影響?；颊叩脱强謶謶n慮感越高，其痛苦心理越嚴重（P＜0.05）。有研究報道，多數(shù)患者對醫(yī)生掌握疾病信息的能力較滿意，但其與醫(yī)生之間缺少交流而不能及時、充分了解和掌握疾病相關(guān)知識，使患者對疾病知識的理解、預(yù)防措施的落實欠佳，造成其血糖控制不穩(wěn)定、低血糖頻繁，使患者對低血糖的恐懼也進一步加重［17］。前文提到患者因存在FOH而長期處于預(yù)防低血糖、避免高血糖的狀態(tài)，這種進退兩難的狀況更易造成患者的困擾和痛苦。因此，臨床工作者應(yīng)重視患者心理狀況，在主動與患者溝通的同時也鼓勵患者積極表達、合理發(fā)泄內(nèi)心感受并對疾病知識理解較困難的患者予耐心指導(dǎo)，鼓勵患者對所掌握的知識進行反饋，以確保對疾病的認知無誤，從而提高患者對疾病的了解程度，有利于緩解其FOH和痛苦心理。

3.2.2 自我血糖監(jiān)測情況 自我監(jiān)測血糖是患者痛苦的主觀影響因素之一。本文中未自我監(jiān)測血糖的患者痛苦得分為（35.72±6.07）分，自我監(jiān)測血糖為（30.07±6.19）分（t=3.703，P＜0.001），這與陳向韻等［18］觀點一致。本調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)未規(guī)律性自我監(jiān)測血糖的患者主訴不能忍受測血糖時的疼痛感。因而這類患者痛苦心理較嚴重很可能是由于害怕測血糖時的疼痛感，但又需定期掌握自己的血糖控制情況而造成其糾結(jié)、痛苦的心理。有研究報道，經(jīng)濟負擔(dān)對患者自我管理有負面影響，因此，血糖儀價格也可能是患者痛苦的原因之一［19-20］。經(jīng)濟狀況差的患者不能及時購買、更換血糖儀或試紙，導(dǎo)致未能規(guī)范測血糖，從而造成痛苦心理。

3.2.3 飲食控制情況 本文發(fā)現(xiàn)飲食控制狀況對患者痛苦心理有負面影響，這與郝書婕等［21］觀點一致。按醫(yī)囑進行飲食控制的患者痛苦得分為（29.34±5.83）分，未控制飲食為（36.85±5.25）分（t=6.865，P＜0.001）。如前文所提，患者因存在FOH，一旦出現(xiàn)低血糖跡象便擅自調(diào)整飲食如暴食、額外攝食［22］，這易造成血糖迅速升高，使患者因血糖控制不穩(wěn)定而痛苦。因此，醫(yī)護工作者應(yīng)積極關(guān)注患者飲食控制情況，告知其合理飲食的重要性，規(guī)范患者飲食控制行為，以降低其痛苦心理。

3.2.4 疾病了解情況 本研究發(fā)現(xiàn)疾病了解情況負面影響患者痛苦心理，對疾病非常了解的患者痛苦情緒低于了解很少的患者（P＜0.001）。原因可能是疾病了解多的患者FOH 更高，其過量飲食等糾正低血糖的行為較明顯［23］，同時又需避免高血糖而造成痛苦心理。因此，不同程度FOH患者的痛苦情緒主要來自復(fù)雜的疾病治療［18］和對疾病知識的錯誤理解。臨床工作者應(yīng)及時關(guān)注患者心理狀態(tài)，重視健康教育，對患者是否掌握相關(guān)知識進行客觀考量，以確保其正確預(yù)防、看待和管理疾病，從而改善患者FOH和痛苦心理。

3.2.5 糖尿病病程 本文發(fā)現(xiàn)病程越短的患者其痛苦心理越嚴重（P＜0.001），這是患者痛苦的客觀影響因素，與任伶俐等［19］觀點一致。病程短的患者未能充分了解疾病知識，且患者疑惑患糖尿病的同時為何會發(fā)生低血糖，加上低血糖不適感又使其產(chǎn)生FOH，這種復(fù)雜的疾病知識及不同心理情緒的疊加使患者更痛苦。而病程長的患者對疾病知識了解較多且能夠正確看待、預(yù)防、處理低血糖事件，從而有益于疾病管理。

同時，飲食控制、自我監(jiān)測血糖、疾病了解均為自我管理內(nèi)容［24-25］，潘政雯等［16］認為FOH對自我管理有負面影響，患者FOH 越嚴重，其飲食控制、自我監(jiān)測血糖、疾病了解等自我管理狀況越差，因而痛苦水平也越高。而痛苦情緒又會阻礙患者自我管理行為［26］，所以自我管理在FOH 與痛苦之間可能起著媒介作用，最終形成惡性循環(huán)。

3.3 局限性 僅抽取江蘇省3 家醫(yī)院的T2DM 患者，樣本量較小且有地域差異；低血糖相關(guān)資料的提供均來自患者口述及回憶，存在誤差；FOH 分級目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文參考了潘政雯等［16］的研究結(jié)果，未來需進一步驗證其可靠性；患者痛苦的影響因素僅解釋變異的35.1%，則存在未納入的其他因素的影響。因此，未來須擴大樣本量，進一步探索痛苦的其他影響因素，為日后定制合理的干預(yù)策略提供依據(jù)。

該研究首次將FOH與糖尿病痛苦相結(jié)合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：所納入的因素中，F(xiàn)OH 是患者痛苦的主要影響因素。經(jīng)歷過低血糖的患者有不同程度的FOH 且中度及以上痛苦占34.5%，并受到飲食控制、CHFSⅡ-WS得分、疾病了解、自我血糖監(jiān)測情況、病程的影響，提醒臨床工作者著重從低血糖預(yù)防和處理、疾病知識方面進行干預(yù)，從而改善患者FOH，減輕其痛苦心理。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。