孫國壯 謝軍 宴曼 何敏捷 周盼

1江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院檢驗科 211700；2江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院婦科 213000

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的癌癥，在全國癌癥類型中，排行第六，也是癌癥相關疾病致死的第四大常見原因［1-2］。全世界每年有60 多萬人死于HCC，發(fā)展中國家的發(fā)病率高于發(fā)達國家，這可能由于地理分布差異、醫(yī)療檢測水平等相關因素導致。有研究表明，在亞洲HCC 發(fā)病率中，有55%的患者在我國［3］。HCC 早期癥狀不明顯或無癥狀，在確診的患者時已經(jīng)是中晚期，病程進展較快，預后較差。臨床外科手術(shù)是目前一線治療的方法，但是并不是所有的確診患者都適合采取手術(shù)切除。有研究表明，如果早期能夠確診HCC 患者，患者5年的生存率將會提高55%～70%［4］。

目前，HCC檢測常規(guī)采取血液學檢查，雖然計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或核磁共振成像技術(shù)（magnetic resonance imaging，MRI）可以提高HCC 檢查的靈敏度和特異性，但是成本較高，并具有輻射損傷，不適合常規(guī)篩查使用［5］。血液學檢查成本低廉、方便快捷，適合所有患者的常規(guī)篩查。HCC 的危險因素之一血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP），已經(jīng)被證實［6］。AFP 水平的波動在HCC 的發(fā)展進程中具有重要臨床價值，但是AFP 在篩查HCC 的過程中，缺乏高靈敏度和特異度。有些沒有癌變的肝病患者血液中AFP 也可能升高，僅使用AFP 篩查并不能滿足臨床確診HCC的需求。

有研究發(fā)現(xiàn)，甲胎蛋白異質(zhì)體（alpha-fetoprotein-L3，AFP-L3）和異常凝血酶原-Ⅱ（prothrombin induced by vitamin K absence Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）檢測能提高HCC 確診率［7］。AFP-L3是HCC 患者血清中AFP 的主要糖型，其被發(fā)現(xiàn)診斷HCC，相比于AFP 具有更高的特異度。使用AFP-L3%分析比AFP-L3 效果更好。PIVKA-Ⅱ是肝臟合成凝血酶原過程中凝血酶原前體未完全羧化形成的異常產(chǎn)物，凝血酶原前體谷氨酸殘基羧化不全，就會產(chǎn)生大量的PIVKA-Ⅱ。有研究表明，HCC 患者中PIVKA-Ⅱ高表達［7］。在國外已經(jīng)有國家將PIVKA-Ⅱ用于臨床HCC 常規(guī)篩查，其對進一步確診HCC具有重要的臨床意義。本研究擬通過聯(lián)合檢測血清中AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ的表達，探討其在HCC 診斷中的臨床應用價值，旨在提高HCC 篩查的敏感度和特異性，為早期診斷HCC提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇盱眙縣人民醫(yī)院2019年2月1日至2020 年10 月30 日就診于腫瘤科或感染科或普外科的HCC 患者13 例，設立為HCC 組。診斷標準參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》［8］。對照組選取同期就診于腫瘤科或感染科或普外科的良性病患者103 例，其中肝硬化相關疾?。ǜ窝缀蟾斡不?、肝炎后肝硬化失代償期、肝硬化伴食管胃底靜脈、肝硬化伴食管靜脈曲張、肝硬化失代償期、原發(fā)性膽汁型肝硬化、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎后肝硬化失代）組84 例，乙型肝炎相關疾?。砸倚筒《拘愿窝?、慢性中度乙型病毒性肝、慢性重度乙型病毒性肝）組19 例。診斷標準參照《病毒性肝炎防治方案》。主要依據(jù)MRI 和CT及病理性檢查進行診斷，符合癌癥診斷。

本研究通過盱眙縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（LLSC2018-45）。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集處理與檢測 采集患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑為13.5 cm），收集上清，上機檢測。

1.2.2 儀器與試劑 AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ檢測儀器為日本μTASWako i30 全自動電泳熒光免疫分析儀及配套試劑。AFP＞10 μg/L、AFP-L3＞10%及PIVKA-Ⅱ＞40 mAu/ml為HCC陽性值。

1.3 觀察指標 比較3 組患者的一般資料、AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平及陽性率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗（Mann-WhitneyU）。計數(shù)資料采用卡方檢驗。受試者工作特征曲線（ROC）對AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ的效能進行分析，計算靈敏度和特異性，繪制ROC，計算曲線下面積（AUC）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料 HCC 組與肝硬化組、乙型肝炎組年齡、AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ水平對比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；3組患者的性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者的基本資料比較

2.2 HCC 組與肝硬化組、乙型肝炎組陽性率比較HCC 組與肝硬化組、乙型肝炎組AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ陽性率相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組患者的AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ陽性率比較[例（%）]

2.3 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單項和聯(lián)合篩查HCC的價值分析 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單項和聯(lián)合指標AUC見表3。其中單獨診斷PIVKA-Ⅱ的AUC面積最大。本次聯(lián)合檢測采用的是并聯(lián)試驗，是指項目組合中任一指標為陽性即可診斷為陽性，聯(lián)合檢測效能大于單獨檢測，其中AFPL3+PIVKA-Ⅱ或者AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案最好。ROC見圖1。

圖1 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單項和聯(lián)合篩查HCC的ROC（116例）

表3 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單項和聯(lián)合篩查HCC的診斷效能（116例）

3 討 論

我國HCC 的發(fā)病率不斷呈上升的趨勢，尤其早期癥狀比較隱匿，被臨床診斷出來的時候已經(jīng)是中晚期，預后效果不佳［3］。目前的治療方式主要采取手術(shù)治療（肝移植或者肝切除術(shù)），但是手術(shù)的方式并不能有效根治HCC［4］。HCC主要由慢性肝病和肝硬化轉(zhuǎn)變而來。如果能在早期發(fā)現(xiàn)HCC，即可大大提高HCC 患者的生存率。AFP 作為臨床常規(guī)檢測的指標，由于很多非HCC 的患者AFP 指標也會升高，其特異度和靈敏度較低，對檢測HCC 有一定的局限性。研究表明，AFP-L3可以區(qū)分不同肝病引起的AFP升高［9-10］。本研究結(jié)果表明，HCC組與肝硬化組、乙型肝炎組AFP陽性率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。但是在單項指標分析，AFP 的AUC 為0.681（95%CI0.496～0.864），明顯低于其他指標。其中PIVKA-Ⅱ的AUC 為0.869（95%CI0.773～0.964），并且與聯(lián)合指標對比，也是AUC 數(shù)值最大。提示PIVKA-Ⅱ在HCC 檢測中，具有較高的診斷效能，這與文獻結(jié)果相一致。AFP-L3 作為AFP 的異質(zhì)體，3 組患者的陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在HCC 單項指標分析中，AFP-L3 的指標AUC 比AFP 的AUC 高0.105，兩者的靈敏度差異無統(tǒng)計學意義。但是AFP-L3 的特異度比AFP要突出，在單項指標和聯(lián)合指標對比中，特異性最高。

在臨床工作中，單項指標的篩查具有一定的局限性，聯(lián)合多項指標篩查對于疾病的診斷具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，在聯(lián)合檢測中，聯(lián)合診斷方案中帶有PIVKA-Ⅱ的方案AUC 大于不含有PIVKA-Ⅱ的方案。 而含有PIVKA-Ⅱ的3 種方案AUC 并沒有太大差別。兩項指標或者3 項指標聯(lián)合方案，在靈敏度方面，AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ和AFP+PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測靈敏度最大，提示聯(lián)合檢測能提高HCC 檢測的效能。而AFP-L3+PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測特異度大于AFP+AFP-L3、AFP+PIVKA-Ⅱ和AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案。AFP-L3+PIVKA-Ⅱ和AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ的AUC均為0.838，雖然3者聯(lián)合檢測靈敏度較高，但是綜合分析，聯(lián)合檢測采用AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案優(yōu)于AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案。

綜上所述，AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ單項或聯(lián)合篩查HCC 對比，聯(lián)合檢測要優(yōu)于單項指標的檢測，雖然PIVKA-Ⅱ單項篩查選擇最好，但是對于進一步的確診建議使用AFP-L3+PIVKA-Ⅱ或者AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案。而且相較于臨床其他的檢查方法，血液學檢測具有價格低廉、方便快捷的優(yōu)勢，適合所有的患者。這樣在HCC患者前期可以減少漏診率，及時發(fā)現(xiàn)病灶，提高HCC患者預后生存率。本研究也存在不足之處，樣本量較少，也沒有對健康體檢標本進行分析，未能對不同肝功能指標的患者進行分類分析，在后續(xù)的研究中將補足這一數(shù)據(jù)。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。