陳寶英 周玲 李豪 梁惠冰

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院） 528318

重癥肺炎是嬰幼兒中最常見的一種疾病，近年來兒童重癥肺炎患病率逐年上升趨勢(shì)，同時(shí)也是該期主要死亡原因［1］?；純旱牟∏檗D(zhuǎn)變或進(jìn)展較快，不可預(yù)知性較大，如何早期識(shí)別危重癥患兒并及時(shí)采取干預(yù)措施在臨床上尤為重要。兒童早期預(yù)警評(píng)分（pediatric early warming score，PEWS）結(jié)合兒科特點(diǎn)，對(duì)患兒意識(shí)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，能幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥和潛在危重癥患者，以PEWS 值為指引確定護(hù)理診斷和干預(yù)措施，增加護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒病情變化與直接護(hù)理干預(yù)時(shí)間，對(duì)患兒病情變化做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)，從而減少患兒住院時(shí)間以及兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）入住率，提高患者滿意度。本研究護(hù)理人員應(yīng)用PEWS 對(duì)重癥肺炎患兒從入院到出院實(shí)施動(dòng)態(tài)病情評(píng)估和干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2019 年5 月期間入住廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院的重癥肺炎患兒97 例，對(duì)納入研究的患兒采取拋硬幣法，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。所有研究對(duì)象及家屬對(duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和換氣功能障礙，或低灌注、休克或多臟器功能障礙的重癥全身炎癥反應(yīng)；②肺炎患兒出現(xiàn)激惹或嗜睡、拒食及下胸壁凹陷及發(fā)紺等體征。以上兩種均可診斷為兒童重癥肺炎。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的其他器官相關(guān)疾病的患兒；②合并腫瘤或血液病的患兒。對(duì)照組47例中男23例，女24例；年齡范圍為2～11歲，年齡（3.72±1.81）歲；觀察組50 例中男26 例，女24 例；年齡范圍為2～10 歲，年齡（4.12±1.93）歲；兩組患兒的性別（χ2=0.09，P=0.76）和年齡（t=-1.04，P=0.30）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均衡可比。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施。保持病房舒適，空氣流量、溫度適宜、環(huán)境安靜；定期檢測(cè)患兒體溫，做好保暖措施；定期更換體位和拍背，促進(jìn)排痰、防止褥瘡；常規(guī)做好患兒睡眠護(hù)理及體征監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)其生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。由于重癥肺炎患兒年齡偏小，自主能力差，同時(shí)患兒病情往往較為復(fù)雜，又容易反復(fù)發(fā)作。針對(duì)以上情況，觀察組采用PEWS，護(hù)理人員根據(jù)PEWS 值判斷患兒危急癥，從而迅速采取相應(yīng)的措施。為保證PEWS的效果，減少信息偏差，加強(qiáng)質(zhì)量控制，在研究開始前由科室組織護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使得本科護(hù)士正確掌握PEWS的方法。觀察組根據(jù)PEWS 指導(dǎo)護(hù)理工作，具體內(nèi)容如下。（1）評(píng)估方法：從患兒的意識(shí)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3 方面根據(jù)異常程度按0～3 分進(jìn)行評(píng)估，具體見表1；各項(xiàng)評(píng)分相加即為PEWS 分值，根據(jù)分值采取不同的干預(yù)措施。（2）評(píng)估頻率：入院時(shí)，由接診護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行首次PEWS；隨后在日常交接班時(shí)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行例行評(píng)估；護(hù)士在日常巡視時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行PEWS。（3）干預(yù)措施。①PEWS 為1 分時(shí)，可認(rèn)為患兒生命體征輕微改變。護(hù)理人員無需對(duì)患兒進(jìn)行處理，只需按常規(guī)進(jìn)行PEWS 及病情觀察。②PEWS 為2 分時(shí)，可認(rèn)為患兒生命體征出現(xiàn)持續(xù)改變，除了增加PEWS 頻率外，還應(yīng)結(jié)合患兒情況考慮使用監(jiān)護(hù)儀，直至患兒PEWS降為0～1 分；同時(shí)護(hù)理人員按規(guī)定通知主管護(hù)士，再由主管護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行檢查；主管護(hù)士綜合考慮患兒是否存在疼痛、發(fā)熱等癥狀，計(jì)算其體液平衡及尿量情況后，再?zèng)Q定是否報(bào)告醫(yī)生。③PWES 為3分時(shí)，可認(rèn)為患兒生命體征發(fā)生顯著性改變。除了在2 分的基礎(chǔ)上對(duì)患兒的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估外，應(yīng)立刻通知?？谱o(hù)士。由?？谱o(hù)士結(jié)合患兒病情向醫(yī)生匯報(bào)并獲取指示進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)在患兒PEWS 降為0～1 分前，至少每30 min 進(jìn)行1 次生命體征監(jiān)測(cè)。④PWES 為4 分及以上或較上次評(píng)分增加超過2 分者，或單項(xiàng)得分達(dá)3 分者，可認(rèn)為患兒病情加速惡化，護(hù)士應(yīng)立刻通知兒科住院醫(yī)師在15 min內(nèi)到達(dá)患兒床旁進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)；在患兒PEWS降為0～1分前，護(hù)士應(yīng)每15 min進(jìn)行1 次生命體征監(jiān)測(cè)。護(hù)士應(yīng)在患兒床旁準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品，做好準(zhǔn)備隨時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行急救，考慮復(fù)蘇及盡快地給患兒治療。護(hù)士結(jié)合患兒具體情況，建議醫(yī)生將患兒轉(zhuǎn)入PICU進(jìn)行救治。

表1 兒童早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）PICU 非計(jì)劃入住率是指患兒普通病房住院期間由于病情變化轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率。（2）患兒及家屬滿意度調(diào)查：采用自制滿意度調(diào)查表，在患兒出院前，患兒家屬填寫，滿意度調(diào)查分為3 個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意、不滿意，總滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行錄入和分析，入院時(shí)間為符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；PICU非計(jì)劃轉(zhuǎn)入率、護(hù)理滿意度為計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒住院時(shí)間及PICU 非計(jì)劃轉(zhuǎn)入情況比較 由表2可見，對(duì)照組患兒的住院時(shí)間、PICU 非計(jì)劃轉(zhuǎn)入率均高于觀察組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明使用PEWS指導(dǎo)重癥肺炎患兒的護(hù)理，可以有效縮短患兒住院時(shí)間，降低PICU非計(jì)劃轉(zhuǎn)入率。

表2 兩組重癥肺炎患兒住院時(shí)間與PICU非計(jì)劃轉(zhuǎn)入情況比較

2.2 兩組患兒及家屬護(hù)理滿意情況比較 由表3 可見，對(duì)照組患兒及家屬的護(hù)理總滿意率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.70，P=0.001），結(jié)果證明PEWS 應(yīng)用于重癥肺炎患兒的護(hù)理指導(dǎo)，可提高患兒及家屬的護(hù)理滿意度。

表3 兩組重癥肺炎患兒及家屬護(hù)理滿意情況比較[例（%）]

3 討 論

PEWS 指導(dǎo)臨床護(hù)理可減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。由于多數(shù)兒童年齡小，不能正確表述自身感受，無法與護(hù)理人員進(jìn)行有效溝通，同時(shí)由于患兒病情變化較快，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)處理，可能延誤病情［2］。國內(nèi)外均有有研究顯示在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，如果按照傳統(tǒng)的護(hù)理方案，即護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，憑借臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情進(jìn)行主觀判斷，由于缺乏客觀科學(xué)的依據(jù)，極易出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理缺陷［3-5］。而使用PEWS 評(píng)分護(hù)理記錄模板，對(duì)護(hù)士病情觀察評(píng)估、記錄頻次和內(nèi)容均進(jìn)行了明確的路徑式、模板化指導(dǎo)，護(hù)士不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，尤其是增強(qiáng)了低年資護(hù)士工作的獨(dú)立性［6］。護(hù)理人員應(yīng)用PEWS，能早期識(shí)別兒科潛在的危重患兒，其對(duì)病情評(píng)估的準(zhǔn)確性優(yōu)于主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，有利于及早發(fā)現(xiàn)患兒病情變化情況［7］。表1 結(jié)果顯示，觀察組使用PEWS 系統(tǒng)后，患兒的住院時(shí)間、PICU 非計(jì)劃轉(zhuǎn)入率均明顯降低（均P＜0.05），說明使用PEWS 有助于護(hù)理人員早期識(shí)別患兒病情變化，采取及時(shí)有效、科學(xué)的干預(yù)措施，防止患兒病情惡化，改善患兒疾病的轉(zhuǎn)歸；隨著住院時(shí)間的縮短，也降低了患兒出現(xiàn)交叉感染的危險(xiǎn)。使用PEWS 后，不僅保障了患兒的醫(yī)療安全，也為患兒家庭減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PEWS 運(yùn)用提高了患兒及家屬的護(hù)理滿意度。表2 結(jié)果顯示，觀察組使用PEWS 系統(tǒng)后，患兒家屬的護(hù)理滿意度提升。主要原因?yàn)槭褂脗鹘y(tǒng)的護(hù)理措施時(shí)，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在面對(duì)患兒家屬詢問病情及護(hù)理措施時(shí)，可能出現(xiàn)手足無措、無法應(yīng)對(duì)，最終導(dǎo)致患兒家屬對(duì)其能力的質(zhì)疑，從而影響患兒的依從性［8］。而當(dāng)護(hù)士學(xué)會(huì)使用PEWS后，護(hù)理人員實(shí)施的護(hù)理措施每一步都更科學(xué)、直觀，從而贏得了患兒家屬的認(rèn)可。通過使用PEWS，護(hù)理人員在迅速全面掌握臨床應(yīng)變能力的同時(shí)，也建立了良好的護(hù)患各項(xiàng)。在良好的護(hù)患信任下，又可以提高患兒的依從性，有利于后續(xù)護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PEWS 用來指導(dǎo)重癥肺炎患兒的臨床護(hù)理，可以有效地縮短患兒的住院時(shí)間、降低PICU非計(jì)劃轉(zhuǎn)入率，在降低患兒醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也減輕了患兒家庭醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于護(hù)理人員而言，科學(xué)的護(hù)理措施能提高醫(yī)護(hù)信任度和患兒依從性，有利于后續(xù)護(hù)理工作，也能促進(jìn)患兒病情的恢復(fù)，PEWS對(duì)兒童重癥肺炎患者的護(hù)理指導(dǎo)值得臨床上推廣使用。