孫丕絳 蔡超 于燕華 張守響 皮明潤 侯海鵬 李傳寶 牛家增 張磊趙學(xué)智 崔夕軍

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬威海市中心醫(yī)院肝膽、疝與腹壁外科，山東 264400

我國是肝硬化大國，與普通人群相比，肝硬化患者的腹股溝疝發(fā)病率明顯增加［1］。肝硬化患者因腹股溝疝嵌頓行急診手術(shù)的可能性是正常人的2 倍，而一旦接受急診手術(shù)，病死率是正常人的7倍［2］。但在充分術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，肝硬化患者和非肝硬化患者擇期腹股溝疝修補術(shù)的圍術(shù)期病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［3］。近年來腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)發(fā)展迅速，具有術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點［4］，但在肝硬化患者中的應(yīng)用報道較少。本研究對腹腔鏡下與傳統(tǒng)腹股溝疝無張力修補術(shù)治療肝硬化合并腹股溝疝患者進行了對照研究，旨在為肝硬化合并腹股溝疝患者的治療提供一定的理論指導(dǎo)和臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬威海市中心醫(yī)院肝膽、疝與腹壁外科2016 年1 月至2020 年2 月收治的肝硬化合并腹股溝疝患者60 例，按照隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，每組30例。A組（腹腔鏡組）：30例患者全身麻醉下行腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝無張力修補術(shù)（TAPP），其中男性27 例，女性3 例，單側(cè)腹股溝疝患者28 例，雙側(cè)腹股溝疝患者2 例；B 組（開放手術(shù)組）：30 例患者局部麻醉下行開放腹股溝疝無張力修補術(shù)（李金斯坦手術(shù)），其中男性26 例，女性4 例，單側(cè)腹股溝斜疝患者27 例，雙側(cè)腹股溝疝患者3 例。本研究經(jīng)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬威海市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者同意本研究方案并術(shù)前簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為腹股溝疝合并肝硬化患者；（2）Child-Pugh 評分≤9 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Child-Pugh 評分≥10 分；（2）有復(fù)雜下腹部手術(shù)史患者；（3）心肺功能無法耐受手術(shù)者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院通過超聲、血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝功能等檢查評估患者Child-Pugh 分級評分，凝血功能障礙者給予維生素K1（遂成藥業(yè)，10 mg/支）10 mg 肌內(nèi)注射，每天2 次，改善凝血功能。有腹水患者每天給予呋塞米（上海朝輝藥業(yè)，20 mg/片）40 mg、螺內(nèi)酯（浙江亞太藥業(yè)，20 mg/片）100 mg，早晨頓服，白蛋白低于30 g/L 者靜脈輸注20%人血白蛋白注射液（山東泰邦生物有限公司，50 ml∶10 g），動態(tài)超聲檢查了解腹水減少情況，術(shù)前凝血功能仍異常者給予輸注病毒滅活血漿及冷沉淀補充凝血因子。白細(xì)胞低于2.8×109/L 者給予利可君（江蘇吉貝爾藥業(yè)，20 mg/片）20 mg口服，每天3次，術(shù)前血小板低于50×109/L，患者給予手術(shù)當(dāng)日術(shù)前輸新鮮血小板改善凝血功能。手術(shù)開始前1 h 應(yīng)用頭孢唑林（國藥集團，0.5 g/支）1.0 g預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 A 組患者均在全身麻醉下行TAPP，臍下0.5 cm 做12 mm 切口置入穿刺器，放置腹腔鏡鏡頭，患側(cè)平行臍部切口于腹直肌外緣放置5 mm 穿刺器，對側(cè)對稱位置下移2.0 cm 放置5 mm 穿刺器，雙側(cè)腹股溝疝患者雙側(cè)均平臍放置5 mm 穿刺器。疝環(huán)口上方1.0～2.0 cm 弧形切開腹膜，外至髂前上棘，內(nèi)側(cè)不超過臍內(nèi)側(cè)襞，保護腹壁下動脈，于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)分離恥骨膀胱間隙，外側(cè)分離Bogros間隙，保護精索血管及輸精管，女性患者采用T 型切開保留子宮圓韌帶，沿腹膜向下分離6.0 cm，上方分離至聯(lián)合腱以上2.0 cm，善釋輕量3D 補片放置平整，無卷曲。3-0 可吸收線連續(xù)縫合腹膜，針距小于1.0 cm，邊距大于3 mm。術(shù)前腹水多者放置腹腔引流管。B 組患者在局部麻醉下行李金斯坦腹股溝疝修補術(shù)。

1.4 術(shù)后治療 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用維生素K1 改善凝血功能，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血凝常規(guī)等，對于凝血功能差的患者繼續(xù)輸病毒滅活血漿或冷沉淀，白蛋白低于30 g/L的患者補充白蛋白，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用呋塞米及螺內(nèi)酯控制腹水，單純口服藥物腹水控制不佳者采用托拉塞米靜脈注射減少腹水。

1.5 相關(guān)定義 肝硬化診斷及Child-Pugh 分級評分采用《肝硬化診治指南》［5］標(biāo)準(zhǔn)確定，腹股溝疝的診斷及分型采用成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）［6］。

1.6 隨訪 采用門診及電話進行隨訪，出院后2 周、1 個 月、3 個 月、6 個 月 各 隨 訪1 次，隨 訪 時 間 截 止2020年9月。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以絕對數(shù)和（或）百分比表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher 確切概率法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床特征比較 兩組患者的性別比例、年齡、Child 評分、腹股溝疝病程、陰囊疝比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組腹股溝疝合并肝硬化患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況 兩組患者手術(shù)均順利完成，無圍術(shù)期死亡患者。兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較見表2。

表2 兩組腹股溝疝合并肝硬化患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

3.1 手術(shù)必要性及安全性 我國是肝硬化大國，肝硬化患者各種腹壁疝的發(fā)病率可高達(dá)20%，在肝硬化終末期往往并發(fā)腹水生成，腹壁疝的發(fā)病率甚至可高達(dá)40%［7］。肝硬化患者腹股溝疝的發(fā)病率也明顯高于正常人群，隨著肝硬化的發(fā)展，大量腹水后腹內(nèi)壓增高，再加上肝硬化患者營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，可使腹股溝疝的病程發(fā)展加快［8-9］。此類腹股溝患者因發(fā)生嵌頓行急診手術(shù)的概率是非肝硬化患者的2 倍，而一旦行急診手術(shù)，此類患者的病死率是正常患者的7倍［2］。但有研究也證實在充分術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，肝硬化患者和非肝硬化患者擇期腹股溝疝修補術(shù)圍術(shù)期病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［3］，且可以提高患者的生活質(zhì)量及生存期［10-12］。以往外科醫(yī)師因擔(dān)心麻醉及手術(shù)并發(fā)癥而拒絕肝硬化患者腹股溝疝手術(shù)，但隨著麻醉技術(shù)及手術(shù)技術(shù)的提高，此類患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險已大大降低，在我們的研究中，所有患者經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重麻醉及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，因此我們認(rèn)為早期擇期手術(shù)對肝硬化患者進行腹股溝疝修補術(shù)可以提高患者生存質(zhì)量，降低因腹股溝疝嵌頓行急診引起的手術(shù)風(fēng)險及病死率，這與國內(nèi)孫惠軍等［13］的研究結(jié)果一致。國外研究也顯示，對于合并肝硬化的腹股溝疝患者，無論是腹腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)都是安全可行的，甚至對于有頑固性腹水的肝硬化患者，腹股溝疝手術(shù)在嚴(yán)格評估和規(guī)范的圍術(shù)期管理下同樣是安全的［14-15］。

3.2 圍術(shù)期管理 合理的圍術(shù)期管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前需進行肝臟儲備功能評價，本研究并未納入Child Pugh C 級患者。失代償期肝硬化患者往往存在低蛋白血癥、凝血功能障礙和腹水，術(shù)前需進行補充白蛋白外，還需要合理應(yīng)用利尿劑，我們以排鉀利尿劑呋塞米和保鉀利尿劑螺內(nèi)酯聯(lián)用，可以防止電解質(zhì)紊亂。因肝硬化患者對維生素K1的治療反應(yīng)較慢，根據(jù)情況應(yīng)用血漿或冷沉淀改善凝血功能障礙是較快的方法，對于血小板低于50×109/L者，術(shù)前輸注新鮮血小板可以改善凝血功能，減少出血，通過我們的經(jīng)驗，對于血小板高于50×109/L 患者行腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)是安全的。術(shù)后腹股溝區(qū)砂袋加壓、墊高陰囊，也是減少陰囊積液的重要護理措施。肝硬化患者置入補片后感染的風(fēng)險較正常人增高，一旦發(fā)生補片感染，后續(xù)處理相當(dāng)困難，甚至需要多次手術(shù)，因此對于此類高危人群術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低感染發(fā)生率［16-17］。

3.3 手術(shù)方式的選擇 以往肝硬化患者的腹股溝疝患者考慮全身麻醉風(fēng)險，局部麻醉對患者肝臟功能影響小，所以此類患者往往采取局部麻醉下開放腹股溝疝修補術(shù)［18］。但研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備，全身麻醉下的腹股溝疝無張力修補術(shù)是安全的，無術(shù)后嚴(yán)重麻醉及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后兩組總的切口愈合不良并發(fā)癥方面（包含切口脂肪液化、切口感染及補片感染發(fā)生率），腹腔鏡手術(shù)組具有明顯優(yōu)勢。術(shù)后血清腫的發(fā)生方面腹腔鏡手術(shù)組較開放手術(shù)組高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能與肝硬化患者低蛋白血癥、腹壁靜脈曲張壓力增高、腹壁水腫等有關(guān)。無論是腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)，還是開放手術(shù)時縫合腹膜或者結(jié)扎疝囊時應(yīng)該確切，防止留有縫隙導(dǎo)致腹水進入腹膜前間隙增加血清腫發(fā)生率和補片感染率。在術(shù)后住院時間方面，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后住院時間明顯縮短，分析原因主要為開放手術(shù)組切口脂肪液化、切口感染、補片感染等并發(fā)癥導(dǎo)致住院時間延長。由于開放手術(shù)方式的局限性，無法完整覆蓋肌恥骨孔，在肝硬化后期腹水增多，腹內(nèi)壓力增高，加上開放的李金斯坦手術(shù)無法探查股管，可能導(dǎo)致股疝的遺漏，從而導(dǎo)致腹股溝疝的復(fù)發(fā)率增加，而腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)完整覆蓋了肌恥骨孔，理論上大大降低了復(fù)發(fā)率［19］。本研究中，開放手術(shù)組中半年內(nèi)就有復(fù)發(fā)患者，而腹腔鏡手術(shù)組未見術(shù)后復(fù)發(fā)患者，但兩組復(fù)發(fā)率統(tǒng)計學(xué)分析比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，需進一步臨床研究證實腹腔鏡手術(shù)在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面的優(yōu)勢。在術(shù)后慢性疼痛方面，腹腔鏡組慢性疼痛發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)組，分析原因為腹腔鏡手術(shù)組為后入路手術(shù)，不經(jīng)過腹股溝管入路，不容易損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，而開放手術(shù)除損傷神經(jīng)發(fā)生率高外，傷害性疼痛的發(fā)生率也較高［20］。Geraci G 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并腹股溝疝患者，無論是腹腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)都是安全的，至于患者選擇腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前無張力修補術(shù)還是完全腹膜外無張力修補術(shù)，目前尚無定論，在我們的研究中，所有患者采用經(jīng)腹腔腹膜前無張力修補術(shù)方式，而有學(xué)者采用完全腹膜外無張力修補術(shù)治療肝硬化患者腹股溝疝同樣獲得了良好的效果［22］。

3.4 術(shù)中注意事項 肝硬化患者多凝血功能差，且可能存在精索靜脈及腹壁靜脈曲張，術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，找準(zhǔn)間隙，減少術(shù)中出血，術(shù)中仔細(xì)止血，可減少術(shù)后血腫的發(fā)生。肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)差，腹膜組織薄弱，在行經(jīng)腹腔腹膜前無張力修補術(shù)時，為防止腹水的滲漏，縫合腹膜時應(yīng)該輕柔，適當(dāng)降低氣腹壓力，防止腹膜撕裂，縫合應(yīng)該緊密，腹水滲漏可能是此類患者術(shù)后血清腫發(fā)生的原因之一，腹膜前間隙積液還會導(dǎo)致補片漂浮于積液中，不利于補片與組織的貼合，延緩愈合，甚至導(dǎo)致補片感染?？煽康母骨荤R下縫合技術(shù)是關(guān)鍵，倒刺線的應(yīng)用可能使縫合更可靠［23］。對于較大的疝囊，可能完全剝離疝囊困難，橫斷疝囊可能減少術(shù)后出血及陰囊積液，但要注意必須可靠結(jié)扎疝囊。手術(shù)結(jié)束拔出穿刺器后應(yīng)仔細(xì)檢查穿刺孔有無出血。對于腹水較多的患者，術(shù)中應(yīng)該放置腹腔引流管，對于較大的疝囊，放置腹膜前負(fù)壓引流管也是明智的選擇。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥處理 在經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后全身并發(fā)癥較少，術(shù)后血清腫是最主要的并發(fā)癥，陰囊積液的產(chǎn)生主要與以下兩方面有關(guān)。（1）腹水的存在，對于本身腹水較多的患者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)縫合腹膜，防止腹膜撕裂或縫合不嚴(yán)密，從而阻止腹水進入腹膜前間隙，可減少術(shù)后陰囊積液的產(chǎn)生，術(shù)中留置腹腔引流管可減少腹腔內(nèi)腹水，亦可減少術(shù)后陰囊積液的發(fā)生，術(shù)后盡早補充白蛋白、應(yīng)用利尿劑也是減少術(shù)后腹水的重要措施。（2）補片術(shù)后無菌性炎癥刺激可產(chǎn)生陰囊積液，但單純由補片刺激產(chǎn)生的積液多無需特殊處理，2～4 周一般可自行吸收，不影響遠(yuǎn)期療效，對于較大的無法吸收的血清腫可穿刺排液。術(shù)后凝血功能障礙導(dǎo)致的出血是肝硬化患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，但本組手術(shù)術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血并發(fā)癥，只要把握手術(shù)適應(yīng)證，充分術(shù)前準(zhǔn)備及合理的圍術(shù)期管理，術(shù)中仔細(xì)操作，可避免術(shù)后出血。術(shù)后肝功能損害也是肝硬化患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)該檢測肝功能，避免使用影響肝功能的藥物。補片感染是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，在本研究中，腹腔鏡手術(shù)組未出現(xiàn)補片感染患者，開放手術(shù)組出現(xiàn)1 例嚴(yán)重補片感染患者，經(jīng)過2 周的保守治療后仍然無好轉(zhuǎn)，最后再次手術(shù)取出補片。

綜上所述，對于Child-Pugh A、B 級的肝硬化患者，無論是腹腔鏡還是開放無張力修補術(shù)都是安全可行的，腹腔鏡手術(shù)組在減少切口局部并發(fā)癥、縮短住院術(shù)后時間、減少術(shù)后慢性疼痛方面有明顯優(yōu)勢，在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面可能優(yōu)于開放手術(shù)組，但本研究為單中心研究，樣本量較少，需更大樣本量多中心研究進一步證實。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。