宋歡歡 楊贊 高倩 周建國

1南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院腦電圖診斷科，江蘇 222004；2南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 222004

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）的發(fā)病率高達60%～90%［1］，因其起病隱匿、早期臨床神經(jīng)損害癥狀表現(xiàn)不突出，缺乏典型特征，漏診率較高，導致患者不能得到及時有效的治療，病情進一步加重。研究顯示，由DPN導致的糖尿病足明顯增加致殘率，嚴重危害患者的生存質(zhì)量及生命安全［2］。所以對無癥狀糖尿病周圍神經(jīng)病變（asymptomatic diabetic peripheral neuropathy，ADPN）的診斷尤為重要。DPN 主要有髓大纖維的損害，其病理改變則是神經(jīng)軸索喪失及脫髓鞘病變。神經(jīng)傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）可以反映神經(jīng)髓鞘及軸索的病變情況，既往多通過NCV 檢測評估周圍神經(jīng)損害，但NCV 存在一定的局限性，其是對遠端神經(jīng)病變的檢測，而F 波檢測主要反映神經(jīng)近端病變［3］。所以本研究是在NCV 檢測的基礎上使用F 波檢測，分析其在ADPN 檢出方面的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2020 年1 月期間，經(jīng)南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院糖尿病科診治的2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者79例，年齡范圍為26～81 歲，年齡（51.3±13.16）歲。入組標準：所有患者符合世界衛(wèi)生組織T2DM 的診斷標準［4］；臨床病程1～60 個月；無周圍神經(jīng)損害的相應癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無陽性體征。排除標準：合并其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)損害，如營養(yǎng)代謝性、遺傳性疾病等；感染、長期大量飲酒導致酒精中毒等原因的周圍神經(jīng)損害；外傷導致單神經(jīng)病變及頸、腰椎病變；服用或接觸影響周圍神經(jīng)功能的藥物或毒物。依據(jù)NCV 檢測結(jié)果將入組患者分為NCV 正常組與NCV 異常組。NCV 正常組患者45 例，男性31 例，女性14 例；NCV 異常組患者34例，男性27例，女性7例。

本研究通過南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院倫理委員會批準（倫審號2015-XJS-01），研究對象均知情同意。

1.2 檢查方法 在安靜、恒溫的檢測室，受檢者取臥位，肢體溫度36 ℃以上，應用美國尼高力8 通道EDX 肌電圖/誘發(fā)電位儀，進行NCV 及F 波檢測。NCV 檢測：采用順向法檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）及逆向法檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）。F 波檢測：脛神經(jīng)F 波檢測患者取俯臥位使踝關(guān)節(jié)放松，將表面電極按放于?母短展肌，刺激遠端（內(nèi)踝上、后面），尺神經(jīng)F 波檢測患者取仰臥位腕關(guān)節(jié)放松，將表面電極安放于小魚際肌腹，腕段（緊靠尺側(cè)腕屈肌或外側(cè)、腕皺褶處）給予刺激，需要應用超強刺激，一般要連續(xù)刺激10～20 次，記錄在動作電位M波之后的F波。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析 F波潛伏期包括：F波最短潛伏期（Flmin）、F 波最長潛伏期（Flmax）、F 波平均潛伏期（Flmean）和F 波出現(xiàn)率，并計算F 波離散度（Fchd），F(xiàn)chd＝Flmax－Flmin。NCV 檢測方法及正常值均參考《簡明肌電圖手冊》［5］，根據(jù)NCV 檢測結(jié)果將分為NCV 正常組與NCV異常組。F波各參數(shù)正常值參考Pan等［6］發(fā)表的國人F波正常值，其Flmean＞正常值＋2sd、Fchd＞5 ms、F 波出現(xiàn)率≤80%為異常，以上一項異常即為F檢測異常。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 NCV 正常組年齡高于NCV異常組、病程長于NCV 異常組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者性別、吸煙、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者F 波檢測值比較 NCV 異常組中尺神經(jīng)、脛神經(jīng)Fchd、Flmean 延長高于NCV 正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），NCV 異常組中尺神經(jīng)、脛神經(jīng)F 波出現(xiàn)率均低于NCV 正常組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組2型糖尿病患者F波檢測值比較（± s）

表2 兩組2型糖尿病患者F波檢測值比較（± s）

注：NCV為神經(jīng)傳導速度；Fchd為F波離散度，F(xiàn)lmean為F波平均潛伏期

組別NCV正常組NCV異常組t值P值例數(shù)45 34尺神經(jīng)F波脛神經(jīng)F波F波出現(xiàn)率（%）84.23±16.08 78.56±22.08 1.321 0.190 Fchd（ms）4.89±2.34 6.64±2.08-3.450＜0.001 Flmean（ms）25.34±1.98 29.70±3.21-7.437＜0.001 F波出現(xiàn)率（%）90.78±13.75 80.78±19.22 2.696 0.008 Fchd（ms）5.54±1.98 7.47±2.10-4.179＜0.001 Flmean（ms）48.45±3.48 55.10±4.46-7.446＜0.001

2.3 兩組患者F 波各參數(shù)異常率比較 NCV 異常組F波異常率為100.00%（34/34），高于NCV 正常組的51.11%（23/45），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝23.038，P＜0.05）。兩組患者下肢脛神經(jīng)總異常率為69.62%（55/79），高于上肢尺神經(jīng)的31.64%（25/79），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝22.788，P＜0.05）。F 波檢測中Fchd 總異常率47.46%（75/158），分別高于Flmean 總異常率20.88%（33/158）、F 波出現(xiàn)率總異常率12.65%（20/158），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2＝24.818、χ2＝45.530，均P＜0.05）。

3 討 論

DPN 是DM 諸多并發(fā)癥中的最常見的一種，其發(fā)病率極高，一旦出現(xiàn)臨床癥狀治療效果不佳，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［7］。所以為了能夠早期診斷ADPN，進行了多種檢測方法的研究。傳統(tǒng)的NCV 檢測是診斷DPN 的“金標準”［8］，但并不是最早在ADPN 中出現(xiàn)異常的指標。本研究通過進行F 波的檢測，尋找更準確、客觀的指標為早期診斷ADPN提供依據(jù)，從而便于臨床及時治療、延緩病情進展，為患者減輕病痛。

F波是一個低振幅的特征性曲線，是由超強電刺激所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動，沿周圍神經(jīng)近端逆向激活前角細胞，興奮的前角細胞回返放電產(chǎn)生的一個晚潛伏期電位［9］。此晚發(fā)性動作電位，不僅可以反映運動神經(jīng)近端病變，亦可反映其整個運動神經(jīng)傳導通路的異常。而常規(guī)的NCV檢測僅僅只能對周圍神經(jīng)遠端、運動及感覺神經(jīng)的檢測。所以F 波檢測與常規(guī)NCV 檢測相比，不僅能夠補充NCV 檢測的范圍，還能更早地發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，尤其用于ADPN的診斷。

本研究依據(jù)NCV 檢測結(jié)果將病例分為NCV 正常組及NCV 異常組，與NCV 正常組比較，NCV 異常組中尺神經(jīng)及脛神經(jīng)Fchd 增加、Flmean 延長、F 波出現(xiàn)率降低（均P＜0.05）。在NCV異常組中F波異常率與MNCV、SNCV異常率比較，差異均無統(tǒng)計意義（均P＞0.05），但在NCV 正常組中F 波存在51.11%的異常率，所以僅僅使用以往常規(guī)NCV 檢測手段，會使一部分早期出現(xiàn)神經(jīng)損害的DM 患者漏診，不能達到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的。通過F波檢測提示在ADPN中近端運動神經(jīng)損害早于遠端，在周圍神經(jīng)遠端出現(xiàn)異常之后，近端神經(jīng)與遠端受損相在數(shù)量上相一致，但近端神經(jīng)受損程度將進一步加大，這與相關(guān)文獻報道一致［10］，這充分體現(xiàn)了F 波檢測在ADPN 診斷中的重要性。F 波在檢測ADPN 中在對上肢及下肢F 波的研究中，數(shù)據(jù)顯示脛神經(jīng)F波的總異常率為69.62%，上肢尺神經(jīng)的異常率為31.64%，兩者相比（P＜0.05）。這說明F波在越長的神經(jīng)中異常率越高，與神經(jīng)損害具有長度依賴性的特征相符，F(xiàn) 波是對運動神經(jīng)纖維傳導通路的檢測，其中任意一段通路異常均能在F波參數(shù)中反映出來［11-12］。由于在整個通路中，會出現(xiàn)多階段異常疊加一起，因此F波檢測是早期診斷ADPN的敏感檢測方式，其中下肢脛神經(jīng)F波更為敏感。

在對F 波各參數(shù)指標的分析中，能看出無論是尺神經(jīng)還是脛神經(jīng)，F(xiàn)chd異常檢出率最高，這說明Fchd對ADPN更有診斷價值，F(xiàn)波的每一次產(chǎn)生，都是由數(shù)個快、慢不同的運動單位共同放電形成，每個F 波的潛伏期與波幅也不盡相同，存在多變性［13-14］。我們在做F 波檢測中往往進行20 次的超強刺激，記錄Flmax、Flmin，F(xiàn)lmax 與Flmin 可以體現(xiàn)最慢、最快纖維的傳導功能，以往的研究中發(fā)現(xiàn)較大的、有髓的運動神經(jīng)元能夠快速通過軸突形成Flmin，而DPN患者一般為傳導較快的、較大的有髓纖維先受累［15-16］，F(xiàn)lmin 異常率相對較高，但不是每次的超強刺激都可以出現(xiàn)F 波，所以使用Fchd＝Flmax－Flmin，其增加說明所檢神經(jīng)中存在部分神經(jīng)出現(xiàn)髓鞘脫失，可以彌補使用Flmin、Flmean 被平均和稀釋掉的信息，F(xiàn)chd 的異常率高于其他指標，是F 波檢測的敏感參數(shù)。

綜上所述，F(xiàn)波是早期診斷ADPN 的重要電生理檢測方法，其中下肢脛神經(jīng)Fchd 為相對敏感指標，可為臨床早期診斷、及時治療提供準確依據(jù)。