趙璐 陳蕾

河南大學(xué)淮河醫(yī)院放療科病區(qū)，開封 475000

肺癌是我國發(fā)病率居于前3 位的惡性腫瘤疾病，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。放療是臨床控制肺癌患者疾病進(jìn)展，延長患者生存期的有效方法，但放療過程中各種并發(fā)癥多發(fā)，對患者身心造成極大痛苦的同時對患者依從性、治療效果也產(chǎn)生不利影響［1］。鑒于此，在放療過程中，予以患者有效護(hù)理干預(yù)具有必要性。臨床護(hù)理路徑（CNP）模式是針對特定疾病患者在治療期間開展個體化護(hù)理工作的一種護(hù)理模式，其結(jié)合患者實(shí)際情況，為患者制定干預(yù)期間護(hù)理路徑表，可指導(dǎo)護(hù)士計劃性、預(yù)見性地開展護(hù)理工作，提高工作效率［2］。循證理念是以臨床護(hù)理實(shí)踐作為查詢依據(jù)，探尋最有效的護(hù)理證據(jù)，并以此指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的一種護(hù)理理念，可確保護(hù)理工作科學(xué)性和權(quán)威性［3］。本研究將CNP 模式與循證理念相結(jié)合應(yīng)用于河南大學(xué)淮河醫(yī)院118 例肺癌放療患者中，目的在于探討其干預(yù)效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取河南大學(xué)淮河醫(yī)院肺癌放療患者118 例（2018 年10 月至2020 年5 月），按照入院順序編號，偶數(shù)計入常規(guī)組，奇數(shù)計入聯(lián)合組，各59 例。常規(guī)組男32 例，女27 例；年齡范圍38～80 歲，年齡（59.15±10.27）歲；TNM 分期：Ⅲ期37 例、Ⅳ期22 例；病程范圍2～12個月，病程（7.06±2.25）個月。聯(lián)合組男34例，女25例；年齡范圍40～80 歲，年齡（60.10±9.78）歲；TNM 分期：Ⅲ期39例、Ⅳ期20例；病程范圍2～11個月，病程（6.58±2.01）個月。兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）。本研究經(jīng)河南大學(xué)淮河醫(yī)院倫理委員會審核通過。所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵目前均處于放療階段；⑶無放療禁忌證；⑷可耐受放療；⑸預(yù)計生存期超過3 個月；⑹無意識障礙，可配合臨床工作。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴嚴(yán)重精神疾病，存在認(rèn)知障礙；⑵存在語言交流障礙；⑶合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??；⑷存在視聽功能障礙；⑸心、肝、腎等臟器功能不全。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組（常規(guī)護(hù)理） 患者入院后予以健康宣教，告知其放療操作方法、注意事項(xiàng)、作用，密切監(jiān)測患者生命體征，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。告知患者放療期間飲食注意事項(xiàng)，以高蛋白、豐富維生素、易消化飲食為主，注意觀察患者疼痛情況，必要時予以藥物鎮(zhèn)痛。叮囑患者保持積極樂觀心態(tài)面對治療，主動配合醫(yī)護(hù)人員工作，及時調(diào)節(jié)不良情緒。

1.3.2 聯(lián)合組（循證理念下的CNP模式） ⑴組建循證護(hù)理組。由腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士長、若干護(hù)士共同組成循證護(hù)理小組，以河南大學(xué)淮河醫(yī)院自制的《放療患者護(hù)理需求調(diào)查表》評估患者護(hù)理需求，其次小組成員分別通過“知網(wǎng)”“萬方”等網(wǎng)站下載15 篇肺癌放療相關(guān)的權(quán)威護(hù)理文獻(xiàn)，小組成員分析、討論、總結(jié)出關(guān)于并發(fā)癥、心理、依從性、疼痛、生活質(zhì)量等方面相關(guān)的最佳護(hù)理依據(jù)，最終結(jié)合患者需求和護(hù)理依據(jù)制定肺癌放療患者CNP方案。⑵放療前。責(zé)任護(hù)士以熱情、親切的態(tài)度主動與患者加強(qiáng)溝通交流，為患者介紹醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員等，減少其陌生感。責(zé)任護(hù)士向患者和家屬說明放療前準(zhǔn)備工作及放療相關(guān)知識，使其知曉放療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及放療期間患者在飲食、生活、衛(wèi)生等方面的注意事項(xiàng)，協(xié)助患者做好放療準(zhǔn)備。在病房內(nèi)為患者準(zhǔn)備報紙、刊物、書籍等休閑讀物，叮囑其不要過度將注意力集中于疾病和病痛，通過閱讀、瀏覽手機(jī)等放松心情，保持良好身心狀態(tài)。⑶放療期間。每天于患者放療后小組成員共同查房，及時掌握患者病情進(jìn)展及生理、心理狀態(tài)，小組成員可依據(jù)查房結(jié)果適當(dāng)調(diào)整護(hù)理措施。①責(zé)任護(hù)士在放療期間注重患者皮膚護(hù)理，叮囑患者每天以柔軟毛巾和溫水擦拭皮膚，穿著柔軟、透氣性較好的衣物，保持皮膚清潔干燥，若出現(xiàn)水皰、糜爛情況及時報告醫(yī)生處理。每天注意詢問患者是否存在消化道不適，安排患者以流食或半流食為主，禁止攝入生硬、刺激性食物，同時飲食富含蛋白質(zhì)及纖維素，鼓勵患者大量進(jìn)食水果和蔬菜，多飲水，進(jìn)食后及時漱口，清潔口腔，每天刷牙3 次，避免發(fā)生食道和肺部感染。②針對癌性疼痛和并發(fā)癥疼痛，依據(jù)患者疼痛程度適當(dāng)予以止痛藥，還可聯(lián)合中醫(yī)理氣鎮(zhèn)痛、活血止痛藥物強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，另外，每天疼痛嚴(yán)重時配合局部熱敷緩解疼痛。③護(hù)理人員聯(lián)合家屬注意關(guān)注患者情緒變化，積極引導(dǎo)患者訴說內(nèi)心想法，開導(dǎo)患者，使其對治療保持信心，理解人生的意義，對生活保持希望和熱愛。叮囑家屬多陪伴患者，以開心往事調(diào)節(jié)患者心情。⑷出院時。詳細(xì)告知患者出院時注意事項(xiàng)、復(fù)診時間等，叮囑其遵醫(yī)囑用藥，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，堅持科學(xué)飲食、充足睡眠、適度運(yùn)動，提高身體免疫力。豐富生活內(nèi)容，保持良好心態(tài)。護(hù)理人員在患者復(fù)診前2 d 電話通知患者按時復(fù)診。兩組均護(hù)理至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 復(fù)診依從性 護(hù)理人員在干預(yù)后6 個月依據(jù)患者復(fù)診表現(xiàn)進(jìn)行打分，分值范圍0～10 分，得分越高表明復(fù)診依從性越好。0～3 分表示依從性較差；4～7 分表示依從性一般；8～10 分表示依從性良好。將依從性一般、依從性良好計入患者復(fù)診依從性。

1.4.2 并發(fā)癥 統(tǒng)計患者干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)，包括放射性肺炎、放射性食管炎、脫發(fā)、放射性皮膚炎。

1.4.3 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者干預(yù)前后疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用Spitzer 生活質(zhì)量指數(shù)（SQOL）評估兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括活動能力、日常生活、健康感覺、家庭及朋友支持、對生活的認(rèn)識5 個方面內(nèi)容，每方面計0～2 分，總分0～10 分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4.5 希望水平 采用Herth 希望量表（HHI）評價兩組干預(yù)前后希望水平，共12個條目，每個條目計1～4分，總分12～48 分；12～23 分為低水平，24～35 分為中等水平，36～48分為高水平，得分越高希望水平越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料以Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)診依從性 聯(lián)合組復(fù)診依從性91.53%，高于常規(guī)組的76.27%（χ2=5.081，P=0.024），見表1。

表1 兩組肺癌放療患者復(fù)診依從性對比[例（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率15.25%，低于常規(guī)組的32.20%（χ2=4.683，P=0.031），見表2。

表2 兩組肺癌放療患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 疼痛程度、生活質(zhì)量 干預(yù)后，與常規(guī)組比較，聯(lián)合組VAS評分較低，SQOL評分較高（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺癌放療患者疼痛程度、生活質(zhì)量比較（分，-x±s）

2.4 希望水平 干預(yù)后，與常規(guī)組比較，聯(lián)合組希望水平較高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肺癌放療患者希望水平比較[例（%）]

3 討 論

放療是肺癌晚期患者重要的治療方法，但由于患者缺乏認(rèn)知、化療并發(fā)癥、癌性疼痛等諸多因素影響，部分患者選擇中斷放療或無法按時放療，不僅影響治療效果，還極大程度降低患者生活質(zhì)量，因此對肺癌放療患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)具有重要意義［5-7］。

循證理念起源于20 世紀(jì)末的循證醫(yī)學(xué)，其不僅是一種實(shí)踐理念，還是一個具有可行性的實(shí)踐框架，其包含4 個步驟：⑴發(fā)現(xiàn)問題；⑵通過渠道尋找解決問題的證據(jù)；⑶評價證據(jù)，確定最佳證據(jù)；⑷遵循最佳證據(jù)展開實(shí)踐并對實(shí)踐效果進(jìn)行評價，將循證理念應(yīng)用于護(hù)理工作中可使護(hù)理工作做到有證可循，有理可依，強(qiáng)化護(hù)理工作有效性［8］。CNP 模式是結(jié)合以患者為中心的整體護(hù)理模式發(fā)展而來的護(hù)理新思路，不僅為護(hù)理人員臨床工作做出明確指導(dǎo)，還能促使患者積極參與護(hù)理過程，共同改善護(hù)理效果［9］。周志敏等［10］曾將循證護(hù)理與CNP護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺疾病患者圍術(shù)期護(hù)理工作中，結(jié)果顯示，患者自我護(hù)理能力顯著提高，護(hù)理質(zhì)量明顯改善。還有研究表明，支氣管肺炎患者經(jīng)過循證理念下的CNP 護(hù)理能幫助患者縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，且能提升患者生活質(zhì)量［11］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，循證理念下的CNP 模式干預(yù)肺癌放療患者后，患者復(fù)診依從性提高，并發(fā)癥減少，疼痛程度降低，具有良好的護(hù)理效果。究其原因，本研究在對患者實(shí)施需求評估、線上循證等基礎(chǔ)上制定CNP 方案，按照化療前、化療期間、出院時這一路徑開展護(hù)理工作，針對患者皮膚、口腔、飲食予以正確指導(dǎo)和管理，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；針對患者疼痛予以西藥、中藥、物理熱敷等多種鎮(zhèn)痛方法，可強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，提升患者舒適度；在出院時護(hù)理人員詳細(xì)告知患者復(fù)診時間，并在復(fù)診前電話聯(lián)系患者按時復(fù)診，能提高患者復(fù)診依從性。

另外，從結(jié)果來看，肺癌放療患者生活質(zhì)量和希望水平也有改善，說明循證理念與CNP 模式相結(jié)合還能調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。分析認(rèn)為，在CNP中護(hù)理人員與家屬聯(lián)合對患者負(fù)性心理實(shí)施干預(yù)，可發(fā)揮緩解其負(fù)性情緒的作用，使患者對治療保持積極樂觀的態(tài)度，對生活存在美好希望，加之患者病情好轉(zhuǎn)，因此生活質(zhì)量也隨之提高。

綜上所述，以循證理念下的CNP 模式干預(yù)肺癌放療患者，能提高患者復(fù)診依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者疼痛程度，還能改善患者生活質(zhì)量，促使患者對生活抱有希望。