沈媛媛 王曉東

河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院心臟電生理實(shí)驗(yàn)室 473000

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）作為一種高發(fā)的心律失常，主要為心電傳導(dǎo)異常所致，以房室折返性心動(dòng)過速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVRT）和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT）最為常見［1］。PSVT患者若未及時(shí)采取治療措施，則可能發(fā)生暈厥、呼吸困難乃至心力衰竭，嚴(yán)重威脅其生命安全［2］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）術(shù)為當(dāng)前治療PSVT 最有效的手段，可以明顯改善患者臨床癥狀［3］。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)RFA 術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)功能變化［4］。自主神經(jīng)功能不良可導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)血管性暈厥（vasovagal syncope，VVS），出現(xiàn)心率及血管異常［5］。直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test，HUTT）為診斷VVS 的金標(biāo)準(zhǔn)，主要為將個(gè)體被動(dòng)傾斜以促使機(jī)體迷走神經(jīng)激活，誘發(fā)暈厥。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PSVT患者RFA 術(shù)治療前后HUTT 的研究較少報(bào)道。為此，本研究比較PSVT患者RFA 術(shù)治療前后HUTT結(jié)果，探究RFA 術(shù)對(duì)后者心臟自主神經(jīng)功能的影響，旨在為臨床RFA 術(shù)治療VVS提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2019 年1 月 至2020 年12 月 收 治 的PSVT 患 者78 例，男33 例，女45 例，年齡范圍20～69 歲，年齡（47.28±11.53）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與PSVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)相符［6］；⑵存在黑曚、可疑暈厥發(fā)作癥狀；⑶符合RFA術(shù)相關(guān)要求；⑷抗心律失常藥物術(shù)前已停用≥5個(gè)半衰期。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在器質(zhì)性心臟病者；⑵有凝血功能異常史者；⑶有嚴(yán)重肝、腎等臟器疾病者；⑷存在嚴(yán)重感染、發(fā)熱者；⑸有精神疾病、智力低下者?；颊呔橥?。

本研究已經(jīng)南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：2020060401）。

1.2 方法 所有患者均接受RFA 術(shù)治療。首先所有患者均行心腔內(nèi)電生理檢查：對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，穿刺右股靜脈及左鎖骨下靜脈，將標(biāo)測(cè)電極放于其高位右心房、右心室、冠狀靜脈竇、系氏束，分別行程序期前刺激和分級(jí)遞增刺激于心房、心室，以明確室上性心動(dòng)過速分類。然后開始消融治療，采用右股動(dòng)脈途徑對(duì)左側(cè)AVRT進(jìn)行消融，將導(dǎo)管從右股動(dòng)脈送至左心室并掛鉤于二尖瓣環(huán)心室側(cè)，如果旁道位置極其靠前則采取房間隔途徑于二尖瓣環(huán)心房側(cè)進(jìn)行消融。術(shù)中酌情選擇合適的冠狀竇電極，且消融靶點(diǎn)以最早激動(dòng)點(diǎn)最為適宜。采用右股靜脈途徑對(duì)右側(cè)AVRT 進(jìn)行消融，將導(dǎo)管從右股靜脈送至三尖瓣環(huán)心房側(cè)，若有效果不理想現(xiàn)象則可利用Swantz 長(zhǎng)鞘來輔助。采用左前斜45°投照位對(duì)三尖瓣環(huán)12 點(diǎn)處進(jìn)行標(biāo)測(cè)。其中，左、右兩側(cè)房室旁道消融功率分別為15～30 W、20～40 W，放電時(shí)間均為5～10 s，鞏固放電1～2 min。采用下位法對(duì)AVNRT 進(jìn)行消融，標(biāo)測(cè)于希氏束波處進(jìn)行，促使導(dǎo)管頂端下彎，消融位點(diǎn)是大V 小A 波且無H 波處，消融功率5～10 W，如果有交界性心律則功率改為15～30 W，當(dāng)10 s之間無交界性心律出現(xiàn)則停止放電。

所有患者在RFA 術(shù)前1 d、術(shù)后第2 天行HUTT：在傾斜床上患者平臥10 min，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，開啟傾斜床，并在5 s內(nèi)將床傾斜70°置患者于頭高腳低位，保持此體位并每5 min 記錄1 次患者血壓、心率，直至20 min 或患者不能耐受時(shí)停止。

1.3 HUTT陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)［7］患者存在接近暈厥或暈厥，且符合⑴、⑵中任一項(xiàng)即診斷為陽(yáng)性。⑴血壓下降：舒張壓在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及以下或/和收縮壓在80 mmHg及以下，或平均動(dòng)脈壓減少幅度在25%及以上；⑵心率減慢：竇性心動(dòng)過緩（心率在50次/min以下），竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性≥II 度房室傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏時(shí)間＞3 s；長(zhǎng)久心臟停搏極少見，一旦出現(xiàn)則必須行阿托品靜脈注射或短暫心肺復(fù)蘇，但結(jié)果必能完全而快速的恢復(fù)；⑶接近暈厥：試驗(yàn)中患者發(fā)生換氣過度、胸悶、出汗、面色蒼白，繼之出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、聽力下降、黑曚，但未出現(xiàn)意識(shí)喪失，且恢復(fù)平臥位后患者恢復(fù)正常；⑷暈厥：試驗(yàn)中患者出現(xiàn)短暫、突發(fā)的意識(shí)喪失，且伴有自主體位無法維持，暈厥前伴有或無接近暈厥的先兆癥狀，且恢復(fù)平臥位后患者幾秒后自行恢復(fù)意識(shí)，5 min內(nèi)完全恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴觀察患者電生理情況，包括AVNRT慢快型、快慢型、慢慢型例數(shù)及AVRT 左側(cè)顯性旁道、右側(cè)顯性旁道、左側(cè)隱匿性旁道、右側(cè)隱匿性旁道例數(shù)。⑵記錄兩組手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。⑶比較術(shù)前1 d、術(shù)后第2天HUTT結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 借助統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。以（±s）描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 電生理及消融結(jié)果 在78 例患者中，AVNRT 有44 例（56.41%），其中慢快型41 例（93.18%），快慢型2 例（4.55%），慢慢型1 例（2.27%）；AVRT 有34 例（43.59%），其中左側(cè)顯性旁道8 例（23.53%），右側(cè)顯性旁道5 例（14.71%），左側(cè)隱匿性旁道16 例（47.06%），右側(cè)隱匿性旁道5 例（14.71%）。RFA 術(shù)中實(shí)際消融功率20～40 W，放電時(shí)間90～270 s。78 例患者手術(shù)即時(shí)成功率98.72%（77 例）；術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫1 例，不可逆性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，總并發(fā)癥發(fā)生率2.56%。

2.2 RFA 術(shù)前、后HUTT 結(jié)果比較 患者RFA 術(shù)前1 d、術(shù)后第2 天的平臥位、直立位、5 min、10 min、15 min、20 min 舒張壓對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；RFA 術(shù)后第2 天患者的平臥位、直立位收縮壓比術(shù)前1 d 低（均P＜0.05）；患者RFA 術(shù)前1 d、術(shù)后第2 天的5 min、10 min、15 min、20 min 收縮壓對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；患者RFA 術(shù)前1 d、術(shù)后第2 天的平臥位心率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RFA術(shù)后第2天患者的直立位、5 min、10 min、15 min、20 min 心率比術(shù)前1 d 高（均P＜0.05）。見表1～3。

表1 78例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療前、后舒張壓對(duì)比（mmHg，± s）

表1 78例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療前、后舒張壓對(duì)比（mmHg，± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

時(shí)間術(shù)前1 d術(shù)后第2天t值P值20 min 77.46±11.91 78.01±14.08 0.263 0.793平臥位77.59±12.31 76.03±12.11 0.798 0.426直立位75.78±13.29 75.36±11.62 0.210 0.834 5 min 75.39±14.95 76.42±14.01 0.444 0.658 10 min 76.07±12.31 76.56±12.35 0.248 0.804 15 min 77.88±13.79 76.29±13.98 0.715 0.476

表2 78例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療前、后收縮壓對(duì)比（mmHg，± s）

表2 78例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療前、后收縮壓對(duì)比（mmHg，± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

時(shí)間術(shù)前1 d術(shù)后第2天t值P值20 min 120.91±17.62 117.28±16.41 1.331 0.185平臥位128.29±15.21 122.07±20.58 2.147 0.033直立位117.53±21.87 110.68±16.59 2.204 0.029 5 min 115.51±18.36 116.61±17.68 0.381 0.704 10 min 118.31±17.39 113.79±14.08 1.784 0.076 15 min 117.32±17.06 116.21±17.59 0.400 0.690

表3 78例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療前、后心率對(duì)比（次/min，± s）

表3 78例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療前、后心率對(duì)比（次/min，± s）

時(shí)間術(shù)前1 d術(shù)后第2天t值P值平臥位71.58±11.03 73.02±10.31 0.842 0.401直立位80.91±10.49 86.38±12.10 3.017 0.003 5 min 82.97±11.81 87.82±10.89 2.667 0.009 10 min 83.16±10.97 86.83±11.40 2.049 0.042 15 min 82.37±10.75 86.49±12.61 2.196 0.030 20 min 81.75±10.98 86.21±12.46 2.372 0.019

3 討 論

PSVT 為心內(nèi)科常見心律失常，患者多無器質(zhì)性心臟病。PSVT 患 者 中 約 有60% 為AVNRT，約 有30% 為AVRT［7-8］。當(dāng)前臨床治療PSVT方法眾多，其中RFA 術(shù)為安全有效的一線治療方法［9］。

本研究對(duì)78 例PSVT 患者行RFA 術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AVNRT 有44 例，其中慢快型41 例，快慢型2 例，慢慢型1 例；AVRT 有34 例，其中左側(cè)24 例，右側(cè)10 例。黃艷妮等［10］報(bào) 道，PSVT 患 者 行RFA 術(shù) 治 療 的 手 術(shù) 成 功 率 為98.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%。本研究中，78 例患者手術(shù)即時(shí)成功率98.72%（77例）；術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫1例，不可逆性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1 例，總并發(fā)癥發(fā)生率2.56%，與上述結(jié)果類似，提示PSVT患者行RFA術(shù)治療安全有效。本研究分析發(fā)現(xiàn)，穿刺部位血腫可能與老年人血管脆性加大、術(shù)后穿刺部位過早活動(dòng)有關(guān)；不可逆性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可能與消融位置過高、放電期間大頭電極不穩(wěn)有關(guān)。既往RFA 術(shù)定位多依靠X 線透視，其雖然具有良好治療效果，但X 線透視引起的輻射及長(zhǎng)久曝光亦對(duì)機(jī)體造成一定損害。宗振方［11］報(bào)道，對(duì)PSVT 患者進(jìn)行Carto 3 三維電生理標(biāo)測(cè)RFA 術(shù)可以明顯縮短X 線輻射時(shí)間，且并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前Carto 3 等三維電生理標(biāo)測(cè)的應(yīng)用為RFA 術(shù)的安全性提供更加有效的保障。

HUTT 屬于一種靜脈血管檢查方法，在VVS 診斷中具有較高的靈敏度及特異度。HUTT 主要作用機(jī)制為利用被動(dòng)體位改變致使個(gè)體血液在重力影響下在腹部、下肢淤積，迅速減少回心血量，降低心搏量，進(jìn)而促使心室充盈量及在主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力水平下降，降低傳入神經(jīng)興奮性，從而增強(qiáng)交感神經(jīng)信號(hào)及心臟收縮功能，收縮血管，加快心率，維持血壓，促使腦部血供得以保持［12］。故HUTT 檢查中機(jī)體正?，F(xiàn)象為血壓上升、心率加快。VVS 患者的以上作用機(jī)制紊亂，出現(xiàn)心率減慢、血壓降低［13］。本研究中，RFA 術(shù)后第2 天患者的直立位、5 min、10 min、15 min、20 min心率比術(shù)前1 d的高，提示RFA術(shù)后PSVT患者HUTT中心率加快。早期有研究發(fā)現(xiàn)，RFA 術(shù)后室上速患者常會(huì)發(fā)生不適當(dāng)竇速（inappropriate sinus tachycardia，IST），即竇性心率增加。趙歡等［14］報(bào)道，RFA 術(shù)雖然能夠?qū)⑿呐K異常傳導(dǎo)徑路阻滯，但是會(huì)損傷副交感神經(jīng)功能，降低心臟自主神經(jīng)功能。RFA 術(shù)后IST 出現(xiàn)的可能機(jī)制為術(shù)中傷害機(jī)體迷走神經(jīng)的節(jié)前、后纖維，導(dǎo)致迷走神經(jīng)失活，提高竇房結(jié)自律性異常，從而導(dǎo)致竇性心率增加。Romanov 等［15］報(bào)道，房顫治療的重要機(jī)制可能為左房?jī)?nèi)RFA術(shù)引起的心臟去神經(jīng)反應(yīng)，其中和心外膜神經(jīng)叢相對(duì)應(yīng)的心內(nèi)膜處即為消融位點(diǎn)，故實(shí)際上RFA術(shù)對(duì)心外膜神經(jīng)叢是通過心內(nèi)膜實(shí)施，從而引起心臟去神經(jīng)反應(yīng)。一般理論下，RFA 術(shù)中放電電流會(huì)導(dǎo)致心肌局部受損，而心內(nèi)RFA術(shù)后，和心外膜神經(jīng)叢接近的消融處更易出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)受損。本研究RFA術(shù)中消融部位接近心外膜自主神經(jīng)叢，致使HUTT 中心率加快，說明RFA 術(shù)對(duì)于VVS 有治療的可能性，猜測(cè)可能是因?yàn)樾g(shù)中對(duì)心臟自主神經(jīng)的損傷可以消除迷走神經(jīng)異常引起的心率減慢，進(jìn)而消除心率減慢導(dǎo)致的血壓及心輸出量降低，緩解VVS臨床癥狀。

綜上所述，PSVT 患者經(jīng)RFA 術(shù)治療效果良好，并發(fā)癥少，HUTT中術(shù)后患者心率加快。