魏桂梅，趙璐

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）為糖尿病常見的并發(fā)癥，隨糖尿病發(fā)生率不斷上升，DPN患者持續(xù)增多，且疾病可累及機體多個系統(tǒng)，包括自主神經(jīng)、感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)，致使患者發(fā)生對稱性肢體感覺減退、疼痛、麻木，嚴(yán)重者可發(fā)生截癱或肌肉萎縮［1-3］。前列地爾注射液是DPN常用藥物，在一定程度上可緩解患者臨床癥狀，但整體療效不佳［4-5］。肌膚血脈痹阻、氣血營衛(wèi)虧虛，痰瘀阻絡(luò)是DPN的主要病機［6-7］。中藥足浴是治療DPN的常用方法，能使藥物直接滲透至病變部位，藥力更集中，有利于調(diào)節(jié)局部微循環(huán)及遠(yuǎn)端神經(jīng)功能，且操作簡單。筆者采用自擬中藥方足浴聯(lián)合前列地爾治療DPN，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年2月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的128例DPN患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各64例。對照組男38例，女26例；年齡50～79（65.04±6.04）歲；糖尿病病程2.8～10.9（6.86±1.56）年；DPN病程0.9～2.6（1.75±0.36）年。研究組男35例，女29例；年齡51～78（64.34±5.91）歲；糖尿病病程3.1～10.3（6.69±1.61）年；DPN病程0.7～2.9（1.80±0.33）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》［8］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見肢體麻木、神疲乏力、肢體疼痛，脈細(xì)澀或沉細(xì)無力，舌淡暗，自汗畏風(fēng)，氣短懶言。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［9］擬定：①具有明確糖尿病史；②確診為糖尿病后出現(xiàn)神經(jīng)病變；③臨床癥狀和糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)相符；④有感覺異常、肢體麻木、疼痛者皮膚溫度、壓力覺、震動覺、針刺痛覺、踝反射任意1項異常，或無癥狀者上述檢查存在2項異常即可確診。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＜80歲；足部完好，可有效配合進(jìn)行足??；知曉本研究并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)存在其他周圍神經(jīng)病變；存在腎肝等臟器器質(zhì)性病變；納入研究前3個月內(nèi)發(fā)生酮癥酸中毒；過敏體質(zhì)及對研究藥物具有過敏史；存在神經(jīng)系統(tǒng)病變；存在凝血功能異常；糖尿病足潰瘍造成下肢皮膚損傷者。

1.5 治療方法兩組患者入院后均給予常規(guī)降血糖治療，并口服甲鈷胺（海南斯達(dá)制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20050997），每次0.5 mg，每天3次。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H10980023），2 mL前列地爾注射液加入10 mL生理鹽水靜脈推注，每天1次。研究組在對照組的基礎(chǔ)給予自擬中藥方足浴，具體藥物組成：木瓜20 g，沒藥20 g，乳香20 g，雞血藤20 g，桂枝20 g，細(xì)辛10 g，附子20 g，赤芍20 g，川芎20 g，紅花10 g，當(dāng)歸20 g，黃芪40 g。上述藥物研為細(xì)末，放進(jìn)專用木桶中，加入沸水約2 000～3 000 mL，水溫降至38～40℃后，雙腳放入木桶中浸泡，藥水需浸泡至踝關(guān)節(jié)上約10 cm，每次30 min，每天1次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估口干少飲、五心煩熱、自汗畏風(fēng)、氣短乏力、肢體疼痛、肢體麻木或不溫，依據(jù)癥狀無、輕度、中度、重度分別計0分、2分、4分、6分［10］。

1.6.2 實驗室指標(biāo) 檢測兩組患者治療前后血清因子［腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、脂聯(lián)素（adiponectin，APN）］水平。

1.6.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度與震動感覺閾值 采用美國尼高力儀器公司生產(chǎn)的神經(jīng)肌電圖儀測定兩組患者治療前后左腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、右腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、左脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、右脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度。采用美國Bio Thesiometer震動感覺閾值檢測儀測定兩組患者治療前后雙下肢震動感覺閾值。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：神經(jīng)運動及感覺傳導(dǎo)速度增加＞20%，中醫(yī)證候積分降低＞70%；有效：神經(jīng)運動及感覺傳導(dǎo)速度增加10%～20%，中醫(yī)證候積分降低40%～70%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DPN患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組DPN患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表1 兩組DPN患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 口干少飲 五心煩熱 自汗畏風(fēng) 氣短乏力 肢體疼痛 肢體麻木或不溫對照組64治療前 4.04±0.83 3.89±0.88 4.14±0.82 4.23±0.98 4.0 9±0.95 4.31±1.10 64治療后 1.32±0.26* 1.29±0.28* 1.34±0.35* 1.26±0.30* 1.51±0.40* 1.25±0.32*研究組64治療前 3.98±0.79 3.93±0.91 4.09±0.79 4.18±1.01 4.14±0.91 4.25±1.04 64治療后 0.96±0.18*＃ 0.91±0.25*＃ 0.95±0.28*＃ 0.79±0.17*＃ 1.02±0.37*＃ 0.83±0.26*＃

2.2 兩組DPN患者臨床療效比較研究組有效率為93.75%，對照組有效率為81.25%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組DPN患者臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組DPN患者治療前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較兩組患者治療后左腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、右腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、左脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、右脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度大于本組治療前，且治療后研究組大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組DPN患者治療前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s，m·s-1）

表3 兩組DPN患者治療前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s，m·s-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 左腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度 右腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度 左脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度 右脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度對照組 64治療前 41.19±4.01 34.38±5.67 45.23±7.01 43.67±3.0 3 64治療后 46.03±3.55* 40.21±4.66* 48.61±3.06* 46.60±3.07*研究組64治療前 42.04±3.69 35.09±6.06 44.61±6.68 44.10±2.98 64治療后 51.13±4.11*＃ 45.34±5.23*＃ 52.33±2.97*＃ 52.61±3.10*＃

2.4 兩組DPN患者治療前后TNF－α、IL－6、APN水平比較兩組患者治療后TNF-α、IL-6低于本組治療前，APN水平高于本組治療前，治療后研究組TNF-α、IL-6低于對照組，APN水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組DPN患者治療前后TNF－α、IL－6、APN水平比較（±s）

表4 兩組DPN患者治療前后TNF－α、IL－6、APN水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 TNF-α（ρ／μg·L-1）IL-6（ρ／ng·L-1）APN（ρ／μg·L-1）對照組 64治療前4.02±0.39 319.41±20.71 18.05±4.01 64治療后 3.43±0.33* 253.22±25.54* 20.69±2.41*研究組64治療前 3.96±0.41 322.35±22.29 17.69±3.46 64治療后 2.82±0.29*＃ 194.13±19.51*＃25.71±2.58*＃

2.5 兩組DPN患者治療前后震動感覺閾值比較兩組患者治療后震動感覺閾值低于本組治療前，且治療后研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組DPN患者治療前后震動感覺閾值比較（±s，V）

表5 兩組DPN患者治療前后震動感覺閾值比較（±s，V）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 右側(cè)下肢 左側(cè)下肢對照組 64 治療前21.23±3.97 21.39±3.83 64治療后 18.26±2.60* 18.50±2.96*研究組 64治療前 20.69±4.04 20.73±3.51 64治療后 15.51±2.34*＃ 15.12±3.01*＃

2.6 兩組DPN患者不良反應(yīng)比較研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.81%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.69%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組DPN患者不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

DPN的發(fā)生、發(fā)展與機體代謝異常、微血管損傷等密切相關(guān)［12］。DPN早期表現(xiàn)為輕度感覺異常，但隨病情進(jìn)展及病程延長，可出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺減退等，甚至可累及感覺神經(jīng)、植物神經(jīng)等，出現(xiàn)運動障礙，不僅影響了患者的生活質(zhì)量，而且不利于疾病轉(zhuǎn)歸［13-14］。

前列地爾注射液所含的脂微球載體結(jié)構(gòu)對受損血管具備靶向分布作用，可改善缺血低灌注損傷［15-17］。DPN患者采用前列地爾注射液治療后，血管內(nèi)皮細(xì)胞可生成纖溶物質(zhì)，促進(jìn)血栓溶解，并提升紅細(xì)胞攜氧能力及變形能力，改善微循環(huán)［18］，但單純采取前列地爾注射液治療DPN效果不佳。

DPN屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“消渴”等范疇，病機為消渴日久，氣陰兩虛，氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻，四肢筋脈肌肉喪失濡養(yǎng)，陰損及陽，陽不達(dá)四末，以致發(fā)生指端麻木及疼痛、舌暗淡等［19］。消渴后期通常為陰虛及氣虛并存，氣虛動力不足，血液極易停滯，舊血不消散，新血難以形成，經(jīng)脈失養(yǎng)，以致肢體出現(xiàn)疼痛不適、麻木不仁等。氣虛可由勞傷、熱邪、血虛、津液不足所致，氣行津液，津液可載氣養(yǎng)氣，津液不足，氣失運載，缺失潤養(yǎng)；血為氣之母，血可運載、潤養(yǎng)氣，并能生氣，血虛則氣不足。同時，血瘀可由血中有熱、血中有寒、氣機瘀滯所致，正常情況下血行脈中，若因某些因素致使血溢于脈外，則形成瘀血；患者情志不遂，肝氣不疏，滯于血腫。血屬陰，遇寒則凝，遇熱則暢行無阻，若寒邪入侵，則會致使血脈缺失太陽溫養(yǎng)，出現(xiàn)經(jīng)脈收縮，脈管狹窄，血行阻力增大，引發(fā)瘀血?；颊吒腥臼顭嵝皻?，或情志不遂，郁而化火，火熱之邪煎熬血脈中陰液，致使血液黏度增高，阻礙血液運行；或溫?zé)嵝皻鈸p害血脈，血失脈道約束而出血，以致血液停留于機體各個部位，形成離經(jīng)之血，變成瘀血。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無法行血，血脈瘀滯，不通則痛，氣血難以運行至四肢末梢，經(jīng)脈失養(yǎng)，肌膚不仁。故應(yīng)以化瘀通痹、益氣活血為治療原則［20］。

自擬中藥方中以黃芪為君藥，可升陽固表益氣；臣藥選用川芎、當(dāng)歸活血養(yǎng)血益氣，主治血瘀，尤其是氣虛而運行無力致使氣滯血瘀；沒藥、乳香、紅花、赤芍祛瘀活血；木瓜、雞血藤擅通經(jīng)活絡(luò)；細(xì)辛、桂枝、附子功可溫腎助陽。諸藥合用，共奏活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪能強化機體免疫力，阻止血小板聚集，避免血栓形成；雞血藤、紅花、當(dāng)歸、川芎可提升血管通透性，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，協(xié)助修復(fù)周邊神經(jīng)；同時，紅花能修復(fù)受損胰島β細(xì)胞，減輕高血糖對胰腺損傷程度，刺激胰島素分泌，改善胰島素活性；當(dāng)歸提取物具備強化機體氧自由基清除能力及調(diào)節(jié)血液流變學(xué)能力［21］。此外，本研究采取足浴給藥方式，主要是通過浸泡將藥物功效直接滲透至病變部位，藥力集中，利于調(diào)節(jié)局部微循環(huán)及遠(yuǎn)端神經(jīng)功能，且操作簡單，無不良反應(yīng)，易被廣大患者接受［22］。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組中醫(yī)證候積分低于對照組，下肢震動感覺閾值及神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善幅度大于對照組，且有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示自擬中藥方足浴聯(lián)合前列地爾治療DPN，可更有效改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)下肢震動感覺閾值及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提升疾病整體治療效果。DPN與免疫、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、微循環(huán)供血不足、代謝障礙關(guān)系密切，而炎性反應(yīng)為多種機制中重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組TNF-α、IL-6水平低于對照組，APN水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。低水平APN與高水平IL-6、TNF-α可共同引發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化因子的表達(dá)，使炎性細(xì)胞（特別是T細(xì)胞、單核／巨噬細(xì)胞）聚集，降低Na-K-ATP酶活性，導(dǎo)致DPN發(fā)生。

綜上所述，中藥方足浴聯(lián)合前列地爾注射液，可有效緩解DPN患者臨床癥狀，改善下肢震動感覺閾值及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕炎性反應(yīng)。