尹 崢,黃慕貞,李 婷,謝 文,鄭志涌

[遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東 珠海 519100]

青光眼是一種以特征性視神經(jīng)萎縮及視野損害為主的不可逆行致盲眼病，全球約有6 700萬青光眼患者，青光眼在致盲性眼病中居第2位。慢性閉角型青光眼(CACG)在我國常見，很多患者確診時已經(jīng)接近晚期，臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)視野喪失、視野小于等于5°～10°、中心視力小于或等于0.05，眼底呈現(xiàn)典型青光眼性視神經(jīng)乳頭凹陷，杯/盤面積比值大于0.8，持續(xù)高眼壓，藥物治療無效，出現(xiàn)眼痛、流淚或伴頭痛[1]。CACG患者多因病程較長，視功能損害嚴重，患者自覺癥狀突出。單純藥物治療CACG的療效差，手術(shù)是目前治療CACG最積極、最有效的方法。近年來，本院采用超聲乳化+小梁切除術(shù)、超聲乳化+房角分離術(shù)+周邊虹膜切除術(shù)治療CACG取得了一定效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月本院眼科收治的46例(60眼)CACG合并白內(nèi)障患者，其中男20例(26眼)，女26例(34眼)；年齡45～81歲，平均(65.7±6.1)歲。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為A組(24例，30眼)和B組(22例，30眼)。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會制定的青光眼與白內(nèi)障診斷標準；(2)經(jīng)房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)3個或以上象限的小梁網(wǎng)不可見，房角均有不同程度的狹窄或房角關(guān)閉,前房角粘連閉合達270°或以上；(3)裂隙燈檢查均發(fā)現(xiàn)晶狀體不同程度混濁，晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅲ級；(4)患者及家屬均同意參與本研究，且心、肺、肝、腎功能正常。排除標準：(1)角膜病變、葡萄膜炎；(2)肝功能異常，或嚴重心腦血管疾病，或血壓控制不良的高血壓，即血壓大于或等于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)眼部創(chuàng)傷史、內(nèi)眼病變及腎臟疾病或手術(shù)史；(4)全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾??；(5)血性疾病、凝血功能疾病及感染性疾??；(6)癡呆、各種精神病及不愿意合作。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 術(shù)前行中心視力矯正為0.05～0.50，眼壓平均為(39.02±3.81)mm Hg。(1)A組采用超聲乳化+小梁切除術(shù)，具體如下：行12點方位以角膜緣為基底的高位結(jié)膜瓣，再行3 mm×4 mm、2/3厚度的板層鞏膜瓣，剝離至透明角膜緣內(nèi)約1.5 mm，覆蓋鞏膜瓣后于11點方位做透明角膜切口約3 mm，行常規(guī)超聲乳化摘除晶體后切除小梁組織約2 mm×2 mm，寬基底的周邊虹膜切除2 mm×3 mm，鞏膜瓣復位，用10-0尼龍線頂端各縫合1針，兩側(cè)行1針可調(diào)節(jié)縫線。(2)B組采用超聲乳化+房角分離術(shù)+周邊虹膜切除術(shù)，具體如下：行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)摘除晶體，于前房內(nèi)再次推注透明質(zhì)酸鈉，先注入囊袋內(nèi)，再向周邊各個房角推注，邊推注邊下壓虹膜根部，直到各方向完成，重復2次[2]，完成房角分離,術(shù)后房角鏡下觀察房角完全開放。超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)在青光眼降壓方面的效果不穩(wěn)定，房角可能再閉，而效果與患者年齡、術(shù)前眼壓及術(shù)后是否行激光周邊虹膜根切術(shù)有關(guān)[3]。因此，本研究預(yù)先于術(shù)中在12點方位房角不易進行分離的角鞏膜緣穿刺進入前房，于周邊虹膜處剪除部分虹膜，可見1～2個睫狀突形成虹膜根部通暢切口。2組患者均根據(jù)視力殘留情況決定是否植入人工晶體。所有患者術(shù)后定期隨訪12個月。

1.2.2評價指標 觀察2組術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月眼壓、前房深度、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及降眼壓眼液使用情況。

2 結(jié) 果

2.12組眼壓比較及房角鏡檢查情況 A、B組術(shù)后1、6、12個月時眼壓與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術(shù)前及術(shù)后1個月時眼壓與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術(shù)后6、12個月時眼壓與B組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。6個月后，B組部分患者房角漸進性變窄，原來開放的房角部分粘連，但周切口保持通暢。

表1 2組眼壓比較

2.22組前房深度比較 2組不同時間點前房深度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組不同時間點前房深度與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組前房深度比較

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組中，淺前房3眼，前房積血2眼，濾過口瘢痕化1眼，黃斑水腫1眼；B組中，前房積血2眼，黃斑水腫2眼，術(shù)后眼壓增高再次手術(shù)2眼。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%(7/30),高于B組的20.00%(6/30)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.42組術(shù)后降眼壓眼液使用情況比較 A組中有5眼使用降眼壓眼液，其中4眼使用噻嗎洛爾眼液，1眼(濾過泡形成欠佳)使用噻嗎洛爾與布林佐胺眼液。B組中有10眼使用降眼壓眼液，其中使用1、2種降眼壓眼液各5例。2組術(shù)后降眼壓眼液使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后降眼壓眼液使用情況比較

3 討 論

抗青光眼手術(shù)是治療CACG的重要手段。大量研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)或房角分離術(shù)均是目前被公認的有效治療各種青光眼的手術(shù)方式[4-6]。但采用房角分離術(shù)+周邊虹膜切除術(shù)的報道較少見。

研究表明，青光眼患者行晶狀體摘除可有效降低眼壓[7]。我國專家共識也認為，對于聯(lián)合降眼壓藥物治療效果不佳的青光眼合并白內(nèi)障患者，建議首選白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，同時于房角鏡下行房角分離術(shù)[8]。青光眼小梁切除術(shù)是治療各種青光眼的經(jīng)典手術(shù)，房角分離術(shù)是近年來被越來越多臨床醫(yī)生使用的手術(shù)，而超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)更能有效降低CACG患者眼壓，術(shù)后1年成功率大于85%[9-10]，其在重癥或惡性青光眼治療中也有意義[11]。但從理論上講，房角粘連超過1年即可使小梁網(wǎng)功能喪失。有文獻認為，房角分離術(shù)雖然可以達到控制眼壓的效果，也可能難以阻止房角再次粘連[12]。有專家認為，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療青光眼的降壓效果不穩(wěn)定，房角可能再閉，而效果與患者年齡、術(shù)前眼壓及術(shù)后是否行周邊虹膜切除術(shù)有關(guān)[8]。本研究因擔心小梁網(wǎng)功能不全或房角再次關(guān)閉及分離不徹底等原因，因此行周邊虹膜切除術(shù)以降低術(shù)后房角再次關(guān)閉的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式治療CACG均有效，A組控制眼壓的效果優(yōu)于B組，且術(shù)后聯(lián)合使用降眼壓藥物的情況較B組少。從整體來看，超聲乳化+小梁切除術(shù)對眼壓的遠期控制優(yōu)于超聲乳化+房角分離術(shù)+周邊虹膜切除術(shù)。房角分離術(shù)具有安全、時間短等優(yōu)點，是治療CACG的有效治療方式。本研究選擇的都是房角粘連關(guān)閉范圍較大且傾向于中晚期的CACG患者，這可能在一定程度上影響了房角分離術(shù)的治療效果。非直視的房角分離術(shù)可能出現(xiàn)分離不徹底的情況，或因為中晚期青光眼的房角關(guān)閉范圍過多和關(guān)閉時間過長，從而導致術(shù)后遠期眼壓控制效果欠佳，而術(shù)中增加周邊虹膜切除術(shù)是否能有效緩解術(shù)后眼壓升高，仍有待進一步研究。因此，術(shù)前擬定手術(shù)方案時是否需要根據(jù)患眼房角關(guān)閉的程度和關(guān)閉的時間來選擇手術(shù)方式，這些仍需在臨床實踐中多積累經(jīng)驗及教訓。

綜上所述，超聲乳化+小梁切除術(shù)與超聲乳化+房角分離術(shù)+周邊虹膜切除術(shù)治療CACG均有一定療效，但在控制眼壓的遠期效果上前者優(yōu)于后者。對于晚期CACG患者應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)證，慎重選擇手術(shù)方式。