馮冰瑜，葉洪舟，凌寅杰，袁琛，朱焰，閔芳梅

支原體肺炎（MPP）是兒童和青少年時(shí)期社區(qū)最常見(jiàn)的獲得性肺炎之一，然而近年來(lái)難治性支原體肺炎（RMPP）的發(fā)病率越來(lái)越高，其短期內(nèi)病情發(fā)展迅速，處理不當(dāng)可能危及生命[1]。Toll 樣受體（TLRs）在識(shí)別病原體、提高炎性因子表達(dá)水平和激活免疫防御方面發(fā)揮重要作用，TLR2 和TLR4 及其介導(dǎo)的炎性信號(hào)通路與MPP的嚴(yán)重程度有關(guān)，可能參與了支原體的長(zhǎng)期定植[2]。本研究探討TLRs 在RMPP 臨床診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省湖州市第一人民醫(yī)院兒科2019 年12 月至2020年12 月收治的143 例MPP 患兒，根據(jù)后期治療情況分為RMPP組和MPP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MPP、RMPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）6 個(gè)月＜年齡≤13 歲；（3）患兒家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫系統(tǒng)原發(fā)??；（2）合并其他病原微生物感染；（3）糖尿??；（4）入院前6 個(gè)月有激素應(yīng)用史或免疫調(diào)劑應(yīng)用史；（5）過(guò)敏史等。本實(shí)驗(yàn)已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)患者病歷資料，主要包括以下幾項(xiàng)：（1）基本資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：年齡、性別、臨床癥狀與體征、血常規(guī)、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸脫氫酶（LDH）及免疫球蛋白等。（2）轉(zhuǎn)歸與預(yù)后：住院時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間及肺外并發(fā)癥發(fā)生率。（3）于治療前、治療后1 周測(cè)定TLR2、TLR4、TLR5、TLR7 及TLR9 水平，所用的試劑盒均購(gòu)自北京索萊寶科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。連續(xù)型變量先行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，且方差齊的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；不符合的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析各個(gè)指標(biāo)的診斷價(jià)值。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組年齡、性別比、體溫、淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；RMPP組中性粒細(xì)胞、hs-CRP、PCT 及LDH 水平高于MPP 組（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 兩組TLRs水平比較 兩組TLR5、TLR9 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；RMPP組TLR2、TLR4 及TLR7水平均高于MPP組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組外周血TLRs 水平比較 ng/ml

2.3 各指標(biāo)對(duì)RMPP 的診斷價(jià)值

PCT、LDH 對(duì)RMPP 具有較高的診斷價(jià)值（AUC=0.780、0.619，均P ＜0.05）；TLR2、TLR4 及TLR7 對(duì)RMPP 也具有較高的診斷價(jià)值（AUC=0.741、0.735、0.616，均P ＜0.05）。見(jiàn)封三彩圖4。

2.4 兩組預(yù)后比較 兩組住院時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)及肺外并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后比較

2.5 各指標(biāo)對(duì)RMPP 的預(yù)后評(píng)估價(jià)值將治療過(guò)程中發(fā)生肺外并發(fā)癥的13例作為不良預(yù)后，未發(fā)生肺外并發(fā)癥的18 例作為預(yù)后良好。PCT 對(duì)RMPP 預(yù)后不良具有較高的診斷價(jià)值（AUC=0.748，P ＜0.05）；TLR2、TLR4 及TLR7對(duì)RMPP預(yù)后不良也具有較高的診斷價(jià)值（AUC=0.880、0.726、0.821，均P ＜TLR4 誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)可能是機(jī)體發(fā)揮抗支原體作用的關(guān)鍵模式識(shí)別受體。

本研究發(fā)現(xiàn)RMPP 組中性粒細(xì)胞、hs-CRP、PCT及LDH水平高于MPP組，這與國(guó)外其他學(xué)者的報(bào)道結(jié)果基本一致[6-7]。中性粒細(xì)胞、hs-CRP 及PCT 均反應(yīng)了機(jī)體炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度，RMPP 組中性粒細(xì)胞、hs-CRP、PCT 偏高，可能是由于患者病情更加嚴(yán)重。LDH 水平升高可能與發(fā)生了較嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)損傷、或產(chǎn)生了較嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥有關(guān)。在5種TLRs 中，RMPP 組TLR2、TLR4 及TLR7 水平均高于MPP 組，TLR5 和TLR9 的差異不明顯，這并不是說(shuō)TLR5和TLR9 在MPP 中無(wú)診斷學(xué)價(jià)值，因?yàn)楦腥拘约膊〉臉?biāo)志物可能隨著感染時(shí)間產(chǎn)生時(shí)序性變化。鑒于本研究只發(fā)現(xiàn)了TLR2、TLR4 及TLR7 的差異性，故而針對(duì)這三者進(jìn)行深入分析，ROC分析結(jié)果顯示傳統(tǒng)標(biāo)志物PCT（AUC=0.780）、LDH（AUC=0.619）對(duì)RMPP 具有診斷價(jià)值，TLR2（AUC=0.741）、TLR4（AUC=0.05）。見(jiàn)封三彩圖5。

3 討論

TLRs 是機(jī)體最主要的模式識(shí)別受體之一，能誘導(dǎo)IL-8、IL-1 、INF-r等炎性因子合成與分泌，而這些炎性因子對(duì)促進(jìn)下游淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的激活起促進(jìn)作用[3]。目前已知的TLRs 亞型有11種，各種亞型或單獨(dú)作業(yè)，或聯(lián)合作業(yè)，以TLRs 激動(dòng)劑為主要成分的抗流感疫苗、抗病毒疫苗及抗菌疫苗均在研發(fā)或改進(jìn)之中[4]，不難看出TLRs 在抵抗病原體入侵當(dāng)中發(fā)揮的重大作用。支原體感染中也有TLRs的表達(dá)與功能變化，目前研究較多的是TLR2 和TLR4。王亞旭等[5]發(fā)現(xiàn)小兒MPP 的外周血單核細(xì)胞TLR4 表達(dá)上調(diào)，同時(shí)血清炎性因子IL-6、IL-8 和TNF- 的水平也有升高，0.735）及TLR7（AUC=0.616）對(duì)RMPP也有診斷價(jià)值；且3 種TLRs 的應(yīng)用價(jià)值與傳統(tǒng)標(biāo)志物相仿。另外，考慮到發(fā)生嚴(yán)重肺外并發(fā)癥是衡量RMPP預(yù)后的重要指標(biāo)[8]，本研究對(duì)各個(gè)標(biāo)志物預(yù)測(cè)肺外并發(fā)癥的價(jià)值也進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)標(biāo)志物中PCT 對(duì)RMPP 預(yù)后不良具有較高的診斷價(jià)值（AUC=0.748），TLR2（AUC=0.880）、TLR4（AUC=0.726）及TLR7（AUC=0.821）對(duì)RMPP 預(yù)后不良也具有較高的診斷價(jià)值，這結(jié)果說(shuō)明在預(yù)后評(píng)估方面，TLRs的應(yīng)用價(jià)值可能優(yōu)于部分傳統(tǒng)標(biāo)志物。

綜上所述，本研究證實(shí)外周血TLR2、TLR4 及TLR7 對(duì)RMPP的發(fā)生及不良預(yù)后均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，以上指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可能對(duì)疾病診治有所幫助。