謝樹杰，嚴(yán)佳，李祥，潘開樂，陳舒懷，舒明

近年來(lái)，腹腔鏡肝切除發(fā)展異常迅速，在大的醫(yī)療中心，腹腔鏡肝切除基本已無(wú)手術(shù)禁區(qū)。腹腔鏡左半肝切除術(shù)，是較為安全且易開展的復(fù)雜性腹腔鏡肝切除術(shù)[1]。傳統(tǒng)的左半肝切除術(shù)，由于擔(dān)心術(shù)中損傷肝中靜脈導(dǎo)致大出血，切肝平面常稍偏向左側(cè)，而精準(zhǔn)肝切除則推薦術(shù)中完全顯露肝中靜脈，循肝中靜脈路徑行左半肝切除[2-3]。本研究探討腹腔鏡循肝中靜脈路徑精準(zhǔn)左半肝切除術(shù)的近期臨床療效及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2020 年12 月于中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院擇期行腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者118 例。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，患者術(shù)前肝功能評(píng)估均為Child-PughA級(jí)。根據(jù)術(shù)中是否暴露肝中靜脈，分為循肝中靜脈精準(zhǔn)左半肝切除組（精準(zhǔn)組）和傳統(tǒng)左半肝切除組（傳統(tǒng)組），各59例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表l。

1.2 方法

1.2.1 精準(zhǔn)組 取仰臥位，兩腿分開，五孔法，臍上（或臍下）1 cm置入10mm trocar 建立氣腹，壓力11 ～13mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），置入腹腔鏡。術(shù)者站在患者右側(cè)，一助位于左側(cè)，扶鏡手站在兩腿之間。先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及三角韌帶，離斷Arantius 管暴露肝中靜脈及肝左靜脈匯入處，Glisson 鞘內(nèi)游離肝左動(dòng)脈及肝中動(dòng)脈并分別予以離斷，游離門靜脈左支后離斷（圖二彩圖4A）。肝十二指腸韌帶常規(guī)備Pringle 阻斷帶，利用中空金屬桿兩端套以橡膠導(dǎo)尿管（為避免肝門阻斷時(shí)金屬桿對(duì)肝十二指腸韌帶的損傷）自制簡(jiǎn)易肝門阻斷裝置，阻斷帶繞過肝十二指腸韌帶后，穿過金屬桿引至體外，通過牽引阻斷帶即可達(dá)到阻斷肝門的目的（圖二彩圖4B～C）。術(shù)中B 超定位肝中靜脈行徑，通常情況下，肝中靜脈行徑與缺血帶重疊，沿缺血帶肝表面電凝標(biāo)記擬切除線（圖二彩圖4D）。輔以Pringle 法“15+5”模式（阻斷15 min，松開5 min，循環(huán)往復(fù)）阻斷入肝血流后切肝，沿?cái)M切除線超聲刀切開肝組織，暴露肝中靜脈，沿肝中靜脈由尾側(cè)向頭側(cè)離斷肝臟（圖二彩圖4E～F），直徑＜3 mm 脈管超聲刀直接離斷，≥3 mm 的脈管使用金屬鈦夾或hemo-lock 夾夾閉后離斷。一般使用直線切割閉合器（白釘）肝內(nèi)離斷第一肝門左肝膽管及第二肝門肝左靜脈根部，將左半肝完全切除，若膽管結(jié)石需要取石者，則不用切割閉合器離斷膽管，直接切開膽管，膽道鏡取石，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，4-0 prolene 縫合關(guān)閉。

1.2.2 傳統(tǒng)組 trocar的布置、術(shù)者的站位及肝周韌帶的離斷同精準(zhǔn)切除組。鞘內(nèi)離斷肝左動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈及門靜脈左支后，沿缺血帶左側(cè)1 ～2 cm處電凝標(biāo)記擬切除線，輔以Pringle 法“15+5”模式阻斷入肝血流后切肝，超聲刀由尾側(cè)向頭側(cè)切開肝組織，除不要求暴露肝中靜脈外，余方法均同精準(zhǔn)切除組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組一般臨床資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及肝門阻斷時(shí)間；記錄術(shù)后1、3 d 肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素及凝血酶原時(shí)間；記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo) 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），肝門阻斷時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后1、3 d ALT、AST差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），膽紅素、白蛋白及凝血酶原時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。膽漏患者予以延長(zhǎng)腹腔引流管拔除時(shí)間大部分均可順利拔管出院，其中傳統(tǒng)組1 例術(shù)后經(jīng)久不愈，予以行ERCP 放置膽管支架后治愈。

表2 兩組手術(shù)資料比較

3 討論

解剖性肝段切除術(shù)是治療肝細(xì)胞肝癌、肝膽管結(jié)石病的理想術(shù)式[4-5]。腹腔鏡左半肝切除術(shù)，是較易開展的復(fù)雜性解剖性肝切除術(shù)。傳統(tǒng)的左半肝切除，術(shù)者出于自我保護(hù)的心態(tài)，為避免術(shù)中損傷肝中靜脈引起大出血，其切面常沿缺血帶偏左1 ～2 cm。然而，由于腹腔鏡視野的局限性，傳統(tǒng)的切肝方式容易導(dǎo)致術(shù)中迷失方向，導(dǎo)致切線偏離；其次，殘留在肝靜脈旁的無(wú)效肝組織少數(shù)部分可形成側(cè)支循環(huán)、恢復(fù)活性，造成持續(xù)的膽漏、膈下感染[6]。此外，傳統(tǒng)肝切除時(shí)，雖然保留了更多的肝組織，但這些保留的肝組織乃“無(wú)效的肝組織”，其術(shù)后的持續(xù)壞死，反而容易導(dǎo)致術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶的持續(xù)升高[7]。本研究結(jié)果說(shuō)明，精準(zhǔn)肝切除時(shí)，雖然肝實(shí)質(zhì)切除量大于傳統(tǒng)組，但卻能保持殘肝血液供應(yīng)、靜脈回流及膽汁引流的完整性，這反而能減少肝功能的損害；同時(shí)精準(zhǔn)肝切除組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于傳統(tǒng)切除組，這是因?yàn)榫珳?zhǔn)肝切除時(shí)完全顯露肝中靜脈，有明確的斷肝“路標(biāo)”，反而不容易“迷路”而誤傷肝中靜脈導(dǎo)致大出血，從而減少縫合止血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。

表1 兩組一般資料

術(shù)中如何解剖顯露肝中靜脈，筆者體會(huì)如下：（1）術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查對(duì)肝靜脈系統(tǒng)進(jìn)行充分評(píng)估，了解肝中靜脈的行徑及其屬支；（2）術(shù)中可根據(jù)缺血帶及術(shù)中B超協(xié)助定位；（3）肝中靜脈的顯露入路可分為尾側(cè)入路及頭側(cè)入路[6]。筆者中心通常采用尾側(cè)入路，尹新民教授將其總結(jié)為“攀枝而上找主干”[8]，此方法較易操作與掌握，通常沿?cái)M切除線向下2 ～3 cm ?？娠@露肝中靜脈的分支（圖二彩圖4G），繼續(xù)沿其走向進(jìn)一步解剖分離，以顯露主干（圖二彩圖4H），再沿主干行徑由足側(cè)向頭側(cè)逐步斷肝（圖二彩圖4E）。需注意的是，尾側(cè)入路時(shí)肝靜脈分支由主干呈“倒刺樣”發(fā)出，故在游離時(shí)切忌過度用力推剝肝組織，以免撕裂分支靜脈導(dǎo)致出血。對(duì)于肝中靜脈的篩孔小出血，一般僅需用樹脂止血紗壓迫止血即可，無(wú)需再縫合；較大的篩孔止血，可用5-0prolene 縫合止血。有時(shí)篩孔的持續(xù)出血容易影響縫合視野，若出血量較小，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，采取邊沖水邊縫合的策略，而非持續(xù)吸引，否則容易引起氣腹壓過低，影響縫合；而較大量的出血，則采用邊吸邊壓迫，小心輕柔縫合一針后，先打結(jié)，縮窄篩孔，減少出血量，而后提起已打結(jié)的縫線，再依據(jù)少量出血策略，邊沖水邊縫合，最后完成縫合止血。此外，由于切除肝臟時(shí)一般采用低中心靜脈壓[9]，切除完成后，應(yīng)注意將中心靜脈壓逐步回升至正常，這樣才能更好的判斷出血的位置以及確切止血。

綜上所述，做好腹腔鏡精準(zhǔn)左半肝切除的關(guān)鍵是斷肝平面的準(zhǔn)確掌握。在斷肝過程優(yōu)先顯露肝中靜脈，并以其為“路標(biāo)”，引導(dǎo)斷肝平面，達(dá)到精準(zhǔn)解剖性左半肝切除，能夠減少術(shù)后肝功能損傷、降低術(shù)后膽漏發(fā)生率，值得推廣。