徐丹瓊，朱建軍

達(dá)格列凈屬于鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑（SGLT2i），作為一種新型口服降糖藥物，其可通過拮抗近端腎小管SGLT2 和/或SGLT1，調(diào)節(jié)葡萄糖重吸收和腎糖閾，有效降低血液中的葡萄糖水平[1]。既往有關(guān)SGLT-2 抑制劑治療2 型糖尿病（T2DM）的研究證實(shí)，其具有一定的心血管保護(hù)作用，但長(zhǎng)時(shí)間使用可能誘發(fā)生殖系統(tǒng)感染、骨折及截肢，甚至酮癥酸中毒（DKA）[2]。最新研究顯示，達(dá)格列凈能夠有效降低血尿酸水平，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作[3]。有關(guān)達(dá)格列凈對(duì)T2DM 患者血尿電解質(zhì)和尿酸水平的影響報(bào)道較少，且觀察時(shí)間常在3個(gè)月內(nèi)[4]。本文給予既往接受治療的72 例T2DM患者，在原有治療基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑，觀察其對(duì)T2DM 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及心血管功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2020 年1 月浙江省舟山醫(yī)院收治的既往接受治療的72 例T2DM患者，均符合WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，隨訪過程中未給予利尿劑或其他影響尿酸排泄的藥物治療；同時(shí)排除反復(fù)發(fā)生DKA 或在本院治療前12 周內(nèi)出現(xiàn)DKA 及腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜45 ml·min－1·1.73 m－2者。其中男67 例，女5 例；平均年齡（57.1±8.4）歲；平均病程（13.19±3.52）年；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（27.81±2.56）kg/m2；根據(jù)既往降糖藥物類型劃分，二甲雙胍70 例，糖苷酶抑制劑32 例，磺脲類促泌劑35 例，格列奈類促泌劑15 例，DDP-4 抑制劑20 例，噻唑烷二酮8 例，注射基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素38 例；因合并高血壓接受血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療50 例，鈣離子拮抗劑16 例。

1.2 方法 入組患者在已有治療方案基礎(chǔ)上增加達(dá)格列凈口服，10 mg/次，1 次/d，隨訪24 周，分別記錄治療后4、12 及24 周的臨床指標(biāo)；隨訪過程中根據(jù)血糖水平調(diào)整降糖藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 查閱病例記錄血壓、身高、體質(zhì)量、血/尿生化指標(biāo)和離子檢查等資料。其中血/尿生化指標(biāo)和離子檢查采用羅氏Cobas C300 型全自動(dòng)生化分析儀，其中離子水平檢測(cè)采用定量離子測(cè)量法，糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)采用高效液相色譜法，尿pH值檢測(cè)采用日立AX-4000 型全自動(dòng)尿液干化學(xué)分析儀。尿酸排泄分?jǐn)?shù)＝（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）×100%；尿酸清除率（ml/min）＝尿尿酸×每分鐘尿量/血尿酸；eGFR＝170×血肌酐－0.999×年齡－0.176×尿素氮－0.170×白蛋白（ALB）×（男性：0.318/女性：0.762）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析，多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和血生化指標(biāo)分析 達(dá)格列凈治療4 周后體質(zhì)量、FBG、K+及血尿酸水平均低于治療前（均P＜0.05）；治療12 和24 周后Hb 和HCT 水平均高于治療前（均P ＜0.05）；治療12 周后HbA1c水平低于治療前（P ＜0.05）。見表1。2.2 尿常規(guī)、排泄分?jǐn)?shù)及清除率分析達(dá)格列凈治療4 周后尿糖排出水平、尿酸清除率及尿酸排泄分?jǐn)?shù)均高于治療前（均P＜0.05）；治療12 周后24 h尿Mg2+水平高于治療前（P ＜0.05）。見表2。

表1 一般資料和血生化指標(biāo)分析

表2 尿常規(guī)、排泄分?jǐn)?shù)及清除率分析

3 討論

已有研究顯示，T2DM 患者口服SGLT2抑制劑后早期可見明顯體質(zhì)量下降與液體丟失問題，其中體質(zhì)量減少主要與體脂量降低有關(guān)；同時(shí)T2DM 患者接受SGLT-2 抑制劑治療后血壓可降低4 ～6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）[6]。本研究結(jié)果中，入選患者接受達(dá)格列凈治療后尿糖水平升高，F(xiàn)BG和HbA1c水平降低；其中治療4 周后體質(zhì)量和DBP水平均降低，而在治療24 周后下降程度更明顯；治療12 和24 周后HCT、Hb水平均高于治療前，這可能是因?yàn)檫_(dá)格列凈的利尿作用導(dǎo)致HCT 增加，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。有報(bào)道證實(shí)T2DM 患者口服達(dá)格列凈12后尿Na+排泄水平未見明顯提高[8]，與本研究結(jié)果相符；但亦有相關(guān)研究結(jié)果不同，筆者認(rèn)為這主要與觀察時(shí)間差異較大有關(guān)[9]。此外本研究納入均為門診患者，未接受標(biāo)準(zhǔn)飲食干預(yù)，亦可能對(duì)尿Na+排泄效果產(chǎn)生影響。

本研究納入的患者排除了利尿劑等藥物的干擾，結(jié)果顯示接受達(dá)格列凈治療后K+水平降低，Hb 水平則升高；這可能是因?yàn)榻邮躍GLT-2 抑制劑治療后形成利尿效應(yīng)，激活RAAS系統(tǒng)[10]；但因研究局限仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本和給予規(guī)范固定飲食再次評(píng)估。治療前后血Mg2+水平差異不明顯，但可觀察到治療12 周后尿Mg2+排泄水平增加，以上證據(jù)提示除尿Mg2+排泄因素外，T2DM 患者體內(nèi)Mg2+水平變化時(shí)還需考慮Mg2+攝入、細(xì)胞內(nèi)Mg2+轉(zhuǎn)移或骨Mg2+動(dòng)員等因素。

高尿酸血癥被認(rèn)為是T2DM患者繼發(fā)大血管或微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果顯示治療4 周后尿酸排泄率和清除率較治療前均升高，血尿酸水平降低，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致，進(jìn)一步支持T2DM患者口服SGLT-2抑制劑可通過增加尿酸排泄而達(dá)到降低血尿酸水平的目的。