張玉琨，李 波，劉 靜，趙紅利，周 璐，王夢秋，鄒 青

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心臟內(nèi)科，陜西 西安 710038； 2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腎臟內(nèi)科,陜西 西安 710038)

心房顫動(Atrial fibrillation，AF)是肺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)有資料統(tǒng)計(jì)提示其發(fā)病率為8%～42%[1-2]。術(shù)后急性房顫有合并中風(fēng)、心房血栓形成和全身血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，會增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院時間和住院費(fèi)用。因此，明確肺癌術(shù)后發(fā)生AF的危險(xiǎn)因素是非常重要的。目前，肺癌術(shù)后AF的危險(xiǎn)因素尚未完全明確，高齡，全肺切除，縱隔淋巴結(jié)清掃是相對公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[5--8]。隨著近年來胸腔鏡輔助手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery， VATS)的廣泛應(yīng)用和保肺手術(shù)(如肺段切除+淋巴結(jié)采樣術(shù))在早期肺癌中的日益普及，肺癌的外科治療發(fā)生了顯著的變化，肺癌術(shù)后房顫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素也隨之發(fā)生變化。與房顫發(fā)生關(guān)系較為密切的全肺切除手術(shù)已經(jīng)成為了較為少見的手術(shù)方法[9]，部分早期肺癌肺段切除后也不再進(jìn)行徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃。另一方面，在胸腔鏡技術(shù)支持下手術(shù)視野放大數(shù)倍，為施行迷走神經(jīng)保護(hù)的縱隔淋巴結(jié)精準(zhǔn)切除提供了有利條件。另一方面，隨著手術(shù)方式改變，手術(shù)適應(yīng)證也在相應(yīng)放寬，與一般健康的患者相比，高齡患者、PS評分受損以及心肺功能不全的患者術(shù)后AF的發(fā)生率可能更高，一旦發(fā)生，會嚴(yán)重威脅患者安全。因此，我們有必要重新評估目前主流手術(shù)方式的術(shù)后房顫的危險(xiǎn)因素。為術(shù)后AF高?；颊咛峁└鼮閭€性化的治療方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2018年9月1日至2020年9月1日期間在唐都醫(yī)院胸腔外科單一手術(shù)組住院的肺癌26例患者進(jìn)行回顧性分析，男157例，女105例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前心電圖無異常，所有患者行單肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，臨床分期為Ⅰ-ⅢA期，其中，行縱隔淋巴結(jié)徹底常規(guī)清掃者156例，行迷走神經(jīng)保護(hù)的縱隔淋巴結(jié)清掃者106例。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病情需要行肺葉楔形切除術(shù)、雙肺葉切除、袖式切除術(shù)、全肺切除術(shù)、胸壁侵犯切除等廣泛切除的患者，或者術(shù)前心電圖異常，有陣發(fā)性或者慢性房顫病史、口服抗心律失常藥物的患者；術(shù)前由于高血壓或冠心病而口服β受體阻滯劑的患者在術(shù)后第一天繼續(xù)口服原藥物。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)的麻醉誘導(dǎo)，雙腔插管麻醉，術(shù)中藥物維持，術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛泵靜脈內(nèi)泵入陣痛，24 h撤除鎮(zhèn)痛泵后根據(jù)患者需要給予肌注或口服鎮(zhèn)痛藥。所有患者由同一胸外科醫(yī)生主刀完成，傳統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃術(shù)需徹底切開后縱隔胸膜至奇靜脈或主動脈弓下水平，將沿著支氣管邊緣進(jìn)行游離，對后縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行整塊切除，直至暴露對側(cè)支氣管和食管邊緣，該區(qū)域內(nèi)的迷走神經(jīng)分支一并切除；迷走神經(jīng)保護(hù)的縱隔淋巴結(jié)精準(zhǔn)切除術(shù)將后縱隔胸膜沿著支氣管切開至奇靜脈或主動脈弓下與下肺靜脈中點(diǎn)處，保留縱隔胸膜向深部進(jìn)行游離，游離過程中需保護(hù)迷走神經(jīng)發(fā)出的食管分支和肺分支，淋巴結(jié)進(jìn)行整塊切除，直至暴露對側(cè)支氣管和食管邊緣(圖1)。所有手術(shù)均采用三孔式胸腔鏡手術(shù)入路，觀察孔在腋中線第7肋間，長約1 cm，主操作孔位于腋前線第3～4肋間，長約2～3cm，副操作孔在肩胛線第8～9肋間，長約1 cm。

1.3 房顫的診斷和治療 所有患者術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，行動態(tài)心電圖監(jiān)測24～72 h?；颊卟∏槠椒€(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)入普通病房后有心慌氣短或心律失常主觀癥狀者立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，直至心電圖維持正常后48 h撤離。房顫心電圖的具體表現(xiàn)為伴有p波消失的心律失常，脈搏短絀，第一心音強(qiáng)弱不等，心電監(jiān)護(hù)或者心臟電生理檢測提示至少在30 s內(nèi)或在ECG記錄持續(xù)時間內(nèi)顯示AF的ECG記錄[6]。房顫治療首先考慮使用β受體阻滯劑控制心室率。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可以用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類抗心律失常藥物糾正心律。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可以考慮給予電復(fù)律。房顫可導(dǎo)致血栓形成，因此如果患者房顫持續(xù)發(fā)作超過24 h，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療?？鼓蛇x用低分子肝素鈣、利伐沙班或達(dá)比加群酯等較為溫和的抗凝藥物。

1.4 術(shù)后管理 所有患者術(shù)后第2天正常進(jìn)食，次日行常規(guī)床旁胸片或者胸部透視，鼓勵患者咳嗽，家屬幫助翻身拍背。Ⅱ-ⅢA期患者常規(guī)術(shù)后24 h給予以低分子肝素鈣小劑量抗凝治療，鼓勵患者盡早下地活動，狀態(tài)較差者可在床上活動，陪人定期按摩下肢，記錄出入量，每日液體控制在25 ml/kg以下；根據(jù)切除位置和術(shù)中情況放置胸引管1～2根，肺組織無漏氣，引流液無異常，每日引流量小于150 ml，透視胸腔無積氣積液后可拔出胸引管。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 在2018年9月1日至2020年9月1日共有262例肺癌患者接受擇期的手術(shù)治療，156例患者行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+常規(guī)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，106例患者行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+迷走神經(jīng)保護(hù)下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對比兩組患者年齡(P=0.386)、性別構(gòu)成比(P=0.366)、術(shù)前肺功能(FEV1%，P=0.861；MVV%，P=0.09)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，保護(hù)迷走神經(jīng)的縱隔淋巴結(jié)清掃未增加手術(shù)的總操作時間(P=0.287)，術(shù)中出血量略少于常規(guī)清掃組，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.09)，常規(guī)清掃組的人群吸煙數(shù)量顯著多于迷走神經(jīng)保護(hù)清掃組(P=0.004)。兩組患者術(shù)后疼痛評分(P=0.061)、ICU時間(P=0.36)和住院時間(P=0.57)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。術(shù)后共17例患者發(fā)生房顫，術(shù)后總體房顫發(fā)生率為6.49%，其中縱隔淋巴結(jié)常規(guī)清掃組14例(8.97%)，迷走神經(jīng)保護(hù)下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)組3例(2.83%)，兩組間比較可見迷走神經(jīng)保護(hù)下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)組術(shù)后房顫發(fā)生率顯著高于常規(guī)清掃組(P=0.048)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 房顫和未發(fā)生房顫患者的臨床資料比較 患者的性別組成(P=0.802)，吸煙數(shù)量(P=0.804)，術(shù)中出血量(P=0.905)，術(shù)后疼痛評分(P=0.41)在兩組患者中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是術(shù)后發(fā)生房顫的患者平均年齡明顯高于無房顫患者的平均年齡(P=0.02)，術(shù)后發(fā)生房顫的患者的術(shù)前一秒量更低(P=0.001)，術(shù)前MVV更低(P=0.04)，術(shù)中操作時間更長(P=0.031)，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃率更高(P=0.048)，術(shù)后ICU時間和住院時間都更高(P=0.001)。見表2。

表2 房顫和未發(fā)生房顫患者的臨床資料比較

2.3 影響術(shù)后房顫發(fā)生的相關(guān)因素的多因素分析 患者的年齡(HR：1.22，95%CI：1.05～1.42，P=0.01)，手術(shù)時間(HR：1.04，95%CI：1.05～1.42，P=0.012)以及術(shù)前FEV1%減退(HR：5.23，95%CI：1.15～23.8，P=0.018)是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，清掃縱隔淋巴結(jié)時保護(hù)迷走神經(jīng)(HR：0.22，95%CI：0.041～0.89，P=0.035)是房顫發(fā)生的保護(hù)因素，吸煙量增加(HR：1.83，95%CI：0.54～6.23，P=0.18)以及術(shù)前MVV減退的患者術(shù)后房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高(HR：3.086，95%CI：0.64～13.69，P=0.153)，但是兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 影響術(shù)后房顫發(fā)生的相關(guān)因素的多因素分析

3 討 論

房顫是胸外科手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，但是隨著手術(shù)模式以及疾病譜的并發(fā)其發(fā)病率已經(jīng)發(fā)生相應(yīng)的變化，目前對其發(fā)生的影響因素尚沒有統(tǒng)一定論[10-14]。在我們的研究中，房顫的發(fā)生率為6.49%，低于多數(shù)既往文獻(xiàn)報(bào)道的平均數(shù)值。這可能和我們所有入組的患者均為單肺葉切除，排除了雙肺葉及全肺切除手術(shù)等切除范圍較為廣泛的患者有關(guān)。另外，我們常規(guī)動態(tài)心電圖檢測時間為24～72 h，不能排除遲發(fā)型房顫且癥狀未被發(fā)現(xiàn)者。

在本研究中，17例患者(6.49%)術(shù)后出現(xiàn)房顫，但是沒有發(fā)生顯著腦梗死也無其他致命性事件發(fā)生，可能和我們術(shù)后抗凝治療比較積極有關(guān)，隨著對房顫研究的深入，我們知道房顫治療最重要的是預(yù)防栓塞等惡性事件發(fā)生，而不是過于強(qiáng)調(diào)復(fù)律[15-16]?；仡櫡治鑫覀兊牟±l(fā)現(xiàn)：除了先前報(bào)道的年齡、手術(shù)時間等危險(xiǎn)因素，我們發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)清掃是肺癌患者術(shù)后房顫的重要預(yù)測因素，迷走神經(jīng)保護(hù)能夠有效緩解縱隔淋巴結(jié)清掃帶來的負(fù)性影響。

在我們的研究中，迷走神經(jīng)保護(hù)能夠有效地降低房顫發(fā)生的比率。有學(xué)者報(bào)道指出縱隔淋巴結(jié)清掃是術(shù)中房顫的危險(xiǎn)因素[17]，約40%的術(shù)中房顫發(fā)生在淋巴結(jié)清掃過程中[18]。由于縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)大多發(fā)生在迷走神經(jīng)及其分支附近，尤其是心臟叢和肺靜脈附近，縱隔淋巴結(jié)清掃可觸發(fā)房顫的發(fā)生[3,10,19]。術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)能夠有效減少迷走神經(jīng)心叢的損傷幾率。保留功能肺的迷走神經(jīng)分支能夠減少手術(shù)對術(shù)后咳嗽的抑制。有報(bào)道指出，縱隔淋巴結(jié)清掃后迷走神經(jīng)和心包周圍的局部炎癥可能觸發(fā)房顫的發(fā)生，胸腔鏡下迷走神經(jīng)精準(zhǔn)切除能夠有效降低隆突下組織的副損傷，從而減輕炎癥的發(fā)生。肺癌的病理分期需要縱隔淋巴結(jié)清掃，其結(jié)果決定了術(shù)后化療的必要性[20-21]。保護(hù)迷走神經(jīng)的縱隔淋巴結(jié)清掃能降低患者圍手術(shù)期房顫的風(fēng)險(xiǎn)，同時有效保證肺癌分期的準(zhǔn)確性和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的切除的完整性。在我們的研究中常規(guī)清掃組患者吸煙數(shù)量顯著多于迷走神經(jīng)保護(hù)組，這有可能是大量的煙草使用增加了肺部炎癥的幾率，從而造成淋巴結(jié)反復(fù)炎癥發(fā)生，增加了迷走神經(jīng)游離和保護(hù)的難度。對于浸潤性改變的肺癌而言，淋巴結(jié)清掃是保證遠(yuǎn)期療效的前提。因此，對于此類病人，在迷走神經(jīng)保護(hù)極為困難的情況下，徹底清掃縱隔淋巴結(jié)是更重要的選擇，術(shù)中會更重視淋巴結(jié)清掃的徹底性。我們的研究中吸煙數(shù)量雖然在不同治療組有區(qū)別，但是和房顫的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性，這可能是由于患者的吸煙數(shù)量與年齡，肺功能等多個因素相關(guān)，從而降低了它和房顫的獨(dú)立相關(guān)性。另外在術(shù)前肺功能與術(shù)后房顫的分析中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生房顫的患者中術(shù)前MVV低于預(yù)測值的80%的比率更高，但是多因素分析未能證實(shí)術(shù)前MVV是術(shù)后房顫發(fā)生的獨(dú)立因素，這可能和患者術(shù)前肺功能檢測配合程度有關(guān)。我們在臨床工作中，常常發(fā)現(xiàn)部分老齡患者肺功能檢測數(shù)值嚴(yán)重異常，但是他們爬樓能力或者血?dú)夥治龅慕Y(jié)果均處于正常水平，這和他們不能有效掌握肺功能檢測吹氣技巧有關(guān)。因此，對于血?dú)?、爬樓正常但是肺功能異常的患者我們有必要對其進(jìn)行復(fù)查以準(zhǔn)確評估其心肺功能。

本研究有部分局限性。首先，這是一項(xiàng)單一的中心研究，針對單肺葉切除進(jìn)行研究，術(shù)后AF的病例相對較少，因此無法對獨(dú)立的危險(xiǎn)因素進(jìn)行更詳細(xì)的分析。其次，本研究的設(shè)計(jì)是回顧性的，病人在術(shù)后24～72 h用連續(xù)心電和指脈氧監(jiān)測，順利恢復(fù)轉(zhuǎn)入普通病房后不再進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測，因此，有些遲發(fā)的病例或者沒有癥狀的病例可能被忽略。

雖然本研究存在一些不足，但是本研究的結(jié)論還是比較明確的，本研究中術(shù)后房顫的發(fā)生率為6.49%。大多數(shù)患者術(shù)后AF需要醫(yī)療干預(yù)，因?yàn)榉款澯锌赡芤l(fā)額外的并發(fā)癥，有效抗凝是非常重要的。高齡、肺功能差以及縱隔淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是術(shù)后房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在清掃縱隔淋巴結(jié)是保護(hù)迷走神經(jīng)能夠有效降低術(shù)后房顫發(fā)生率。對于高齡、心肺功能較差，并發(fā)房顫極高危的患者，作為術(shù)后房顫的預(yù)防措施，在行縱隔淋巴結(jié)清掃時應(yīng)有針對性地保護(hù)迷走神經(jīng)。對于無法有效保護(hù)迷走神經(jīng)的房顫高危患者，應(yīng)慎重權(quán)衡縱隔淋巴結(jié)徹底清掃的利弊。