楊彩玲,賀鵬媛

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 榆林719000)

近視是導(dǎo)致居民視力喪失的主要原因之一。相關(guān)報道顯示，我國部分地區(qū)近視患病率高達61.21%～87.60%，高度近視患病率達3.89%～17.52%[1-3]；截止2020年，全球全齡段人群近視患病率達34.0%，高度近視達5.2%[4]。高度近視不僅給患者生活、工作、出行等帶來諸多不便，且影響患者美觀效果。尋找良好高度近視矯治方法，對于提高患眼視力，改善患者生活質(zhì)量和心理健康具有重要臨床意義。飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)是一種利用飛秒激光替代微型機械角膜刀制作角膜板層板，而后采用準分子激光進行屈光治療的近視矯治方法，具有良好視力矯正作用[5]。目前，針對FS-LASIK術(shù)式有效性、穩(wěn)定性等方面研究已相當深入[6-7]，而關(guān)于術(shù)中負壓吸引所致眼壓瞬間升高現(xiàn)象是否會加重眼底微結(jié)構(gòu)病變程度，目前尚未明確。鑒于此，本研究就FS-LASIK對高度近視患者患眼眼底微結(jié)構(gòu)的影響進行了觀察分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年6月在本院接受矯治手術(shù)治療的高度近視患者49例(49眼)為研究對象。病例納入標準：年齡18～45歲；等效球鏡度≥-6.00 D，中央角膜厚度>480 μm；屈光度保持2年以上穩(wěn)定；近1個月內(nèi)未佩戴角膜接觸鏡。排除標準：術(shù)前檢查確診為青光眼、感染性眼病、干眼癥、糖尿病型視網(wǎng)膜病變等眼科疾??；具有角膜病史；合并全身結(jié)締組織病變、全身血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)患者治療意愿將納入者分為兩組。對照組28例中男11例，女17例；年齡20～45歲，平均(28.53±5.14)歲；等效球鏡度-12.00～-6.00 D，平均(-8.41±1.74) D；中央角膜厚度486～585 μm，平均(532.66±25.41) μm。觀察組21例中男8例，女13例；年齡18～44歲，平均(27.62±5.19)歲；等效球鏡度-12.00～-6.00 D，平均(-8.29±1.77) D；中央角膜厚度487～590 μm，平均(533.86±25.53) μm。兩組一般資料間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均接受常規(guī)眼壓、視力、綜合驗光、眼軸、眼底、角膜地形圖等檢查。術(shù)前給予常規(guī)結(jié)膜囊沖洗、消毒，選擇0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液(國藥準字H20084062)對患眼實施表面局麻，覆蓋睫毛和眼瞼部分。觀察組接受FS-LASIK矯治治療，具體：使用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(德國卡爾·蔡司股份公司) 制作角膜瓣，其中直徑設(shè)定為8.5 mm，厚度設(shè)定為110 μm，角膜瓣直徑；選用Visx S4-IR準分子激光系統(tǒng)(美國威視)完成角膜基質(zhì)層的切削操作。對照組接受前彈力層下原位角膜磨鑲術(shù)(Situ keratomileusis under the anterior elastic layer，SBK)矯治治療，具體：選用全自動微型板層角膜刀(法國moria)制作角膜瓣，角膜瓣長度約90～110 μm；Visx S4-IR準分子激光系統(tǒng)進行角膜基質(zhì)床切削。兩組均在角膜基質(zhì)層切削完成后，選用平衡鹽溶液對角膜瓣和角膜基質(zhì)層表面進行沖洗后，完成瓣復(fù)位操作。術(shù)后采用左氧氟沙星滴眼液、氟米龍滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液滴眼，初期4次/d，1周后，氟米龍滴眼液滴用頻率降為3次/d，其余兩種仍為4次/d，9 d停用抗生素左氧氟沙星滴眼液和糖皮質(zhì)激素藥物氟米龍滴眼液，繼續(xù)使用玻璃酸鈉滴眼液。所有患者手術(shù)均由同一位眼科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 ①術(shù)前、術(shù)后1周和3個月時均采用眼表分析儀(德國OCULUS Keratograph 5M)和Aesthesiometer 角膜知覺測量儀(法國 Luneau公司)分別對患眼淚膜破裂時間和中央角膜直覺功能進行測定。②術(shù)前、術(shù)后1周和3個月時均采用光學(xué)相干斷層掃描血管成像(Optical coherence tomography angiography，OCTA，美國OPTOVUE)，在以黃斑中心凹為中心的3 mm×3 mm范圍內(nèi)連續(xù)2次的掃描，并使用系統(tǒng)自帶測量軟件，對患眼中心凹、黃斑旁區(qū)、鼻區(qū)、顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度(Retinal thickness，RT)和黃斑區(qū)深層視網(wǎng)膜毛細血管叢血管密度(Vascular density of deep，DVD)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組淚膜破裂時間和中央角膜直覺變化比較 見表1。術(shù)前，兩組淚膜破裂時間和中央角膜厚度直覺間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1周和術(shù)后3個月時淚膜破裂時間明顯縮短，中央角膜直覺明顯縮小(均P<0.05)，但觀察組術(shù)后淚膜破裂時間明顯長于對照組，中央角膜直覺明顯大于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組淚膜破裂時間和中央角膜直覺變化比較

2.2 兩組黃斑區(qū)RT變化比較 見表2。兩組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個月黃斑中心凹、黃斑旁區(qū)、鼻區(qū)和顳側(cè)的RT間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，同時，觀察組和對照組術(shù)前和術(shù)后各時間點間比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組黃斑區(qū)RT變化比較(μm)

續(xù) 表

2.3 兩組黃斑區(qū)DVD變化比較 見表3。兩組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個月的黃斑中心凹、黃斑旁區(qū)、鼻區(qū)和顳側(cè)的DVD間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，同時，觀察組和對照組術(shù)前和術(shù)后各時間點間的黃斑區(qū)DVD比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組黃斑區(qū)DVD變化比較(%)

續(xù) 表

3 討 論

高度近視指近視度數(shù)≥-6.00 D的屈光不正，其可能造成視力的永久性損傷[8]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，能有效控制視力下降，改善患者生活質(zhì)量。

SBK和FS-LASIK是臨床常用的兩種高度近視矯治術(shù)式，前者采用微型板層角膜刀制作角膜瓣，且角膜瓣位于前彈力層下，可保留前彈力層，從而減小了角膜瓣植入對角膜生物力學(xué)的影響，故適用于高度近視的矯治治療[9]；后者采用飛秒激光制作角膜瓣，其可依據(jù)患眼角膜厚度、直徑、屈光度和瞳孔直徑等差異而設(shè)定個性化角膜瓣，所制作的角膜瓣厚度更為規(guī)整、均一、準確[10]。以往報道顯示，板層角膜刀和飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)在改善患眼視力方面效果相似，但后者術(shù)后3個月角膜前表面垂直會差顯著低于后者，總體矯治穩(wěn)定性和安全性明顯優(yōu)于對照組[6,11]。本研究分析顯示，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后淚膜破裂時間均明顯縮短，但觀察組淚膜破裂時間明顯長于對照組。表明，在高度近視矯治治療中FS-LASIK和SBK均會對淚膜穩(wěn)定性造成不同程度影響，但前者對淚膜穩(wěn)定性影響相對較小，該結(jié)果與許婧等研究結(jié)果相一致[12]。角膜直覺是反應(yīng)感覺是否正常的重要指標[13]。以往有研究指出，接受機械角膜刀所致角膜瓣矯治后患眼角膜上皮的缺失現(xiàn)象較飛秒激光所致角膜瓣矯治后更為明顯[14]。本研究兩組患者術(shù)后1周和3個月時中央角膜直覺均明顯下降，但觀察組角膜直覺相對大于對照組。表明，與微型板層角膜刀相似，飛秒激光系統(tǒng)所制作的角膜瓣同樣會對角膜神經(jīng)造成較大損傷，但相對而言，飛秒激光系統(tǒng)所制作角膜瓣更為理想，能顯著降低手術(shù)矯治對角膜神經(jīng)的影響[15]。這些均證實，在穩(wěn)定淚膜穩(wěn)定性和保護角膜神經(jīng)方面，F(xiàn)S-LASIK比SBK在安全性更好。此外，相關(guān)研究已證實，高度近視患眼眼軸的延長，會導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜出現(xiàn)不同程度萎縮性病變，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管形成等，從而引發(fā)視力障礙[16-18]；但關(guān)于角膜矯治術(shù)中相關(guān)操作是否會加重上述眼底微結(jié)構(gòu)損傷，目前研究較為罕見。本研究測定分析顯示，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1周和3個月時，患眼黃斑中心凹、黃斑旁區(qū)、鼻區(qū)和顳側(cè)的RT和DVD均未出現(xiàn)明顯改變，且兩組間亦無明顯差異。表明，兩種角膜瓣制作方式及LASIK手術(shù)操作均不會對患眼眼底微結(jié)構(gòu)造成損傷，該結(jié)果與李玉等[19]報道結(jié)果存在相似性。分析原因，SBK矯治術(shù)中角膜瓣位于前彈力層下，前彈力層的保留有助于增強角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性，從而有效預(yù)防了角膜瓣植入對視網(wǎng)膜微循環(huán)的影響[9]；而飛秒激光系統(tǒng)的負壓吸引環(huán)位于角膜邊緣，降低了瞬間眼壓升高程度，從而降低了眼壓瞬間升高對患眼視網(wǎng)膜微循環(huán)結(jié)構(gòu)的影響[20-21]。

綜上所述，F(xiàn)S-LASIK能有效維持淚膜穩(wěn)定性，保護角膜神經(jīng)，且不會加重患眼眼底微結(jié)構(gòu)損傷，在高度近視矯治中具有良好安全性。