張 媛，朱小靜

(西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，陜西 西安 710004)

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)為終末期腎病患者的常用治療方法，雖然能夠明顯延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但是大多數(shù)MHD患者由于腎功能損害等因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈鈣化，使患者心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，嚴(yán)重威脅患者預(yù)后[1]。臨床中對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的診斷主要通過(guò)CT等影像學(xué)方法進(jìn)行，但是在早期診斷中的效果不佳。研究發(fā)現(xiàn)，部分血清學(xué)標(biāo)志物在冠狀動(dòng)脈鈣化的診斷中可優(yōu)先于影像學(xué)改變[2]。其中骨硬化蛋白(Sclerostin,SCL)屬于分泌型糖蛋白，研究發(fā)現(xiàn)，其可通過(guò)對(duì)Wnt/β通路的抑制作用參與至冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展過(guò)程中[3]。Klotho蛋白主要由腎臟表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)，Klotho蛋白能夠通過(guò)減輕機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)功能[4]。但是目前關(guān)于SCL和Klotho蛋白在MHD中的研究多集中于鈣磷代謝、骨異常等方面，與冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性研究較少[5]。因此，本研究納入西安市第四醫(yī)院血透中心收治的MHD180例，對(duì)此進(jìn)行了分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年6月至2020年5月西安市第四醫(yī)院血透中心收治的MHD患者180例，其中男104例，女76例，年齡28～76歲，平均(54.32±13.41)歲，原發(fā)病中，糖尿病腎病49例，腎小球腎炎76例，高血壓腎病39例，其他16例，透析時(shí)間6個(gè)月至6年，平均(3.37±1.12)年。MHD患者的透析方案為使用聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析液進(jìn)行，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，透析參數(shù)：透析血流量240 ml/min，透析流量為500 ml/min，透析面積1.5～1.8 m2，4 h/次，3次/周。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)審查符合赫爾辛基宣言。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院規(guī)律透析，透析時(shí)間≥6個(gè)月；病情穩(wěn)定；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死等心臟疾?。蛔陨砻庖咝约膊?；冠脈支架植入術(shù)史；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%；合并感染者；低蛋白血癥；近期使用免疫抑制劑；近期骨折者；合并惡性腫瘤；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；合并腹膜透析者。

1.2 冠脈動(dòng)脈鈣化檢測(cè)方法 所有患者均使用德國(guó)西門(mén)子16排螺旋CT，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化檢查。層厚3.0 mm，掃描電流為80 mA，掃描部位包括右冠狀動(dòng)脈、左回旋、前降支以及左主干。記錄三組患者的冠狀動(dòng)脈鈣化積分(CACs)，其中無(wú)鈣化為≤10分，11～400分為輕中度鈣化，≥400分為重度鈣化[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①不同冠狀動(dòng)脈鈣化程度患者的臨床資料：根據(jù)患者CACs情況進(jìn)行分組，分為無(wú)鈣化組、輕中度鈣化組和重度鈣化組。收集三組患者的一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)病、糖尿病、高血壓、透析時(shí)間等。采集患者空腹靜脈血5 ml，離心后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)三組患者血清SCL、Klotho蛋白以及骨源性堿性磷酸酶(BALP)水平進(jìn)行測(cè)定，試劑盒均購(gòu)買(mǎi)自上海雙贏生物科技有限公司，使用日本日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀對(duì)三組鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)、白蛋白(Alb)、25羥維生素D3水平進(jìn)行測(cè)定，使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特DxH800全自動(dòng)血液分析儀對(duì)血紅蛋白(Hb)水平進(jìn)行測(cè)定。比較三組的SCL、Klotho蛋白、BALP、鈣、磷、PTH、Alb、25羥維生素D3水平。②MHD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素分析：以冠狀動(dòng)脈鈣化為因變量，使用二元Logistic回歸對(duì)影響MHD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。③SCL、Klotho蛋白對(duì)MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的診斷價(jià)值：使用受試者工作曲線(ROC)分析SCL、Klotho蛋白在MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化診斷中的應(yīng)用價(jià)值，記錄曲線下面積(AUC)、截?cái)嘀怠㈧`敏度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1 不同冠狀動(dòng)脈鈣化程度患者的臨床資料和血清學(xué)指標(biāo)比較 三組之間性別、BMI、原發(fā)病、透析時(shí)間、高血壓、BALP、鈣、磷、Hb、PTH和Alb水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三組之間年齡、糖尿病、SCL、Klotho蛋白以及25羥維生素D3水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同冠狀動(dòng)脈鈣化程度患者的臨床資料和血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2 MHD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素分析 以冠狀動(dòng)脈鈣化為因變量，將可能影響冠狀動(dòng)脈鈣化的單因素納入二元Logistic回歸分析中，賦值方法如下：年齡≥60歲(是=1，否=0)、糖尿病(是=1，否=0)，SCL、Klotho蛋白以及25羥維生素D3均以實(shí)際檢測(cè)值納入分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、SCL為MHD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素，Klotho蛋白為MHD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的保護(hù)性因素。見(jiàn)表2。

表2 MHD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素分析

2.3 SCL、Klotho蛋白對(duì)MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的診斷價(jià)值分析 ROC曲線結(jié)果表明，SCL對(duì)MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化診斷下，AUC為0.711，截?cái)嘀禐?2.19 ng/L，診斷敏感度為61.50%，特異度為75.56%。Klotho蛋白對(duì)MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化診斷下，AUC為0.802，截?cái)嘀禐?16.95 ng/L，診斷敏感度為82.20%，特異度為62.96%。見(jiàn)表3。

表3 SCL、Klotho蛋白對(duì)MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的診斷價(jià)值分析

3 討 論

心血管疾病為MHD患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素，其中冠狀動(dòng)脈鈣化可明顯促進(jìn)心血管疾病的進(jìn)展[7]。研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者長(zhǎng)期腎功能損害、炎癥反應(yīng)、機(jī)體鈣磷和骨代謝紊亂等情況，均可促使血管平滑肌細(xì)胞的骨樣轉(zhuǎn)化，進(jìn)而明顯提高冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。調(diào)查顯示，MHD患者中約70%合并發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化[9]。通過(guò)尋找新型血清學(xué)標(biāo)志物，有利于對(duì)MHD患者的早期干預(yù)，以降低冠脈血管鈣化的發(fā)生率，并為患者預(yù)后的改善提供有效依據(jù)[10]。

SCL是經(jīng)SOST基因表達(dá)后產(chǎn)生的蛋白，一般認(rèn)為其主要通過(guò)抑制Wnt-β通路，進(jìn)而達(dá)到對(duì)骨形成、骨細(xì)胞增殖等生理過(guò)程的負(fù)性調(diào)控[11]。然而近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，SCL不僅可在骨骼中表達(dá)，還可在鈣化的冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞中表達(dá)，提示其可能參與冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展[12]。有研究認(rèn)為，SCL和慢性腎臟病患者不良心血管事件發(fā)生率明顯相關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著SCL水平的提高，MHD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，為MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且SCL可應(yīng)用于MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的診斷中。然而不同研究中關(guān)于SCL與MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的影響機(jī)制研究結(jié)果并不一致，有研究認(rèn)為高水平SCL為MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生的保護(hù)性因素，其認(rèn)為冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度的提高，SCL的表達(dá)隨之增加，可對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的骨樣轉(zhuǎn)化產(chǎn)生抑制效果，進(jìn)而減緩了血管鈣化的進(jìn)展[14]。關(guān)于SCL和MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性及發(fā)生機(jī)制仍需擴(kuò)大樣本，進(jìn)行更為深入的研究。

目前認(rèn)為，MHD患者中，Klotho蛋白可參與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)受體的激活，通過(guò)對(duì)離子通道及信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2等的調(diào)控，達(dá)到改善血磷代謝和骨代謝的目的，進(jìn)而參與至冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展中[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著Klotho蛋白水平的下降，MHD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)越高，且Klotho蛋白可應(yīng)用于MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的診斷中，這可能是由于低水平的Klotho蛋白可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，以及一氧化氮(NO)水平的降低，進(jìn)而促使血管平滑肌細(xì)胞增殖以及血管內(nèi)皮損傷，增加冠狀動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)[17]。目前關(guān)于Klotho蛋白與MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生機(jī)理之間的關(guān)系尚未完全明確。研究發(fā)現(xiàn)，Klotho蛋白可通過(guò)血紅素加氧酶、特異性轉(zhuǎn)錄因子等機(jī)制，降低活性氧簇，減少機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到對(duì)血管平滑肌的保護(hù)效果[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，Klotho蛋白能夠通過(guò)降低核苷三磷酸酶的活性，使細(xì)胞對(duì)磷的吸收減少，進(jìn)而使血管鈣化得到有效改善[19]。也有研究認(rèn)為，Klotho可通過(guò)拮抗TRPC6、TRPV5路徑，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣的水平，進(jìn)而對(duì)心肌產(chǎn)生保護(hù)效果，減少心室肥厚的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。關(guān)于Klotho蛋白在MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化中的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述， SCL、Klotho蛋白水平均與MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化密切相關(guān)，且SCL、Klotho蛋白水平對(duì)MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化具有較好的診斷價(jià)值。臨床中可據(jù)此為MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的早期診斷及干預(yù)制定相關(guān)措施，以降低MHD患者心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。