寧書(shū)蔚，柳穎，董志揚(yáng)

大連市友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧大連 116000

重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病急、病情復(fù)雜，并發(fā)癥較重，患者在急性期（發(fā)病2周內(nèi)）和感染期（發(fā)病4 周后）病死率極高。因此，SAP 患者病情和預(yù)后的早期準(zhǔn)確評(píng)估，是重癥醫(yī)學(xué)工作的重中之重。白蛋白（ALB）是肝組織合成的人體重要蛋白質(zhì)，其不僅是反映機(jī)體蛋白質(zhì)更新過(guò)程的可靠指標(biāo)，還可促進(jìn)感染、炎癥所產(chǎn)生的代謝毒物的清除，胰腺功能受損時(shí)其水平亦會(huì)下降［1］。鈣結(jié)合蛋白S100A12（S100A12）是S100 家族成員之一，參與機(jī)體免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)，在細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化及調(diào)亡過(guò)程中發(fā)揮重要作用［2］。SAP 患者全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、胰腺組織破壞明顯，血清ALB、S100A12 可能與SAP 的進(jìn)展具有相關(guān)性，但目前鮮有報(bào)道。本研究探討了血清ALB、S100A12 對(duì)SAP 患者急性期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，以期為患者病情的早期評(píng)估及改善預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年2月于我院就診的SAP 患者153例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者急性期（發(fā)病2 周內(nèi)）預(yù)后情況分為存活組（102例，66. 67%）和死亡組（51例，33. 33 %）。納入標(biāo)準(zhǔn)：SAP 的診斷符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］；年齡≥18歲；發(fā)病24 h內(nèi)入院；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作病史；惡性腫瘤；精神障礙性疾??；近1個(gè)月內(nèi)有外傷或手術(shù)史；慢性心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙；長(zhǎng)期激素或免疫藥物應(yīng)用史。入組患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 一般臨床資料收集 記錄患者的基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、原發(fā)疾病及休克、腹水、器官功能衰竭情況。于入院當(dāng)天按照急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］和改良CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（MCTSI）標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) ①于入院當(dāng)日采集患者外周靜脈血5 mL（兩份），其中一份血樣靜置5 min 后經(jīng)1 500 r/min離心10 min（離心半徑14. 5 cm），取上清置于-20 ℃冷藏器中備用。使用BK-500 分立式全自動(dòng)化生化分析儀（山東博科生物有限公司）檢測(cè)生化指標(biāo)，包括ALB、淀粉酶、脂肪酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血鈣、血鉀，各生化指標(biāo)檢測(cè)試劑盒購(gòu)于上海德波生物技術(shù)有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中的S100A12，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于上海德波生物技術(shù)有限公司。另一份血樣30 min內(nèi)采用Cell-Dyn 3700血細(xì)胞分析儀（雅培公司，美國(guó)）檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）。②另于入院當(dāng)日抽取橈動(dòng)脈血使用動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治觯℅EM3500 血?dú)夥治鰞x，南京漢譽(yù)醫(yī)療科技有限公司），記錄動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23. 0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析SAP患者急性期死亡的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析ALB、S100A12 對(duì)SAP 患者急性期死亡的診斷效能。P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 死亡組休克、腹水及多器官功能衰竭比例高于存活組（P均<0. 05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、MCTSI 評(píng)分比較 死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分、MCTSI 評(píng)分高于存活組（P均<0. 05），見(jiàn)表2。

表2 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、MCTSI評(píng)分比較（± s）

表2 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、MCTSI評(píng)分比較（± s）

組別存活組死亡組χ2/t P n 102 51 APACHE Ⅱ評(píng)分（分）10. 57 ± 3. 22 14. 66 ± 4. 25 6. 636<0. 001 MCTSI評(píng)分（分）6. 02 ± 2. 19 8. 14 ± 2. 65 5. 255<0. 001

2.3 兩組肝、腎、肺功能等指標(biāo)比較 死亡組血清BUN、Scr水平高于存活組（P均<0. 05），見(jiàn)表3。

表3 兩組肝、腎、肺功能等指標(biāo)比較（± s）

表3 兩組肝、腎、肺功能等指標(biāo)比較（± s）

組別存活組死亡組t P n 102 51淀粉酶（mmol/L）458. 63 ± 67. 59 464. 25 ± 71. 29 0. 476 0. 635脂肪酶（mmol/L）877. 45 ± 83. 59 885. 69 ± 85. 27 0. 571 0. 569 ALT（U/L）87. 59 ± 21. 43 89. 54 ± 22. 69 0. 520 0. 604 AST（U/L）91. 59 ± 18. 27 93. 56 ± 20. 47 0. 604 0. 547 BUN（mmol/L）35. 69 ± 12. 46 47. 87 ± 16. 29 5. 129<0. 001 Scr（μmol/L）108. 69 ± 24. 25 171. 36 ± 29. 54 13. 990<0. 001 WBC（×109/L）14. 52 ± 3. 59 15. 47 ± 4. 86 1. 366 0. 174血鈣（mmol/L）1. 75 ± 0. 64 1. 82 ± 0. 67 0. 628 0. 531血鉀（mmol/L）3. 96 ± 0. 74 4. 13 ± 0. 72 1. 352 0. 179 PaO2（mmHg）64. 56 ± 11. 47 63. 97 ± 10. 38 0. 309 0. 757 PaCO2（mmHg）50. 49 ± 11. 88 51. 27 ± 10. 34 0. 399 0. 690

2.4 兩組血清ALB、S100A12 水平比較 死亡組血清ALB 水平低于存活組，S100A12 水平高于存活組（P均<0. 05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血清ALB、S100A12水平比較（± s）

表4 兩組血清ALB、S100A12水平比較（± s）

組別存活組死亡組t P n 102 51 ALB（g/L）28. 47 ± 6. 56 21. 37 ± 5. 29 6. 711<0. 001 S100A12（ng/mL）252. 59 ± 41. 23 636. 59 ± 89. 52 36. 368<0. 001

2.5 SAP 患者急性期死亡的影響因素分析 以SAP 患者急性期預(yù)后情況為因變量：存活=0，死亡=1，多因素Logistic 回歸 分析顯示S100A12（OR=1. 962，95%CI：1. 279～3. 008，P<0. 001）、APACHEⅡ評(píng) 分（OR=1. 881，95%CI：1. 102～3. 203，P=0. 012）及 多器官 功能衰竭（OR=3. 187，95%CI：1. 561～6. 481，P<0. 001）均是SAP 患者急性期死亡的危險(xiǎn)因素，ALB（OR=0. 553，95%CI：0. 324～0. 942，P=0. 007）是其保護(hù)因素，見(jiàn)表5。

表5 SAP患者急性期死亡的影響因素分析結(jié)果

2.6 血清ALB、S100A12 對(duì)SAP 患者急性期死亡的診斷價(jià)值 血清ALB、S100A12診斷SAP患者急性期死亡的ROC曲線下面積（AUC）分別為0. 810、0. 797，敏感度分別為76. 47%、74. 51%，特異度分別為88. 43%、91. 18%，準(zhǔn)確度分別為0. 649、0. 657；ALB和S100A12聯(lián)合診斷的AUC為0. 895，敏感度為90. 27%，特異度為90. 29%，準(zhǔn)確度為0. 806，詳見(jiàn)表6。

表6 血清ALB、S100A12對(duì)SAP患者急性期死亡的診斷價(jià)值分析

3 討論

SAP 是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病之一，其以彌漫性胰腺組織自消化損傷為主要病理學(xué)特征，常合并局部或全身性并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAP 病死率在36%～50%，而發(fā)病早期死亡患者約占60%［6-7］。全身感染和多器官功能衰竭是導(dǎo)致SAP 患者死亡的主要原因。本研究SAP患者在急性期病死率為33. 33%，死亡患者的休克、腹水、多器官功能衰竭比例及APACHE Ⅱ評(píng)分、MCTSI 評(píng)分與血清BUN、Scr 水平較高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評(píng)分和多器官功能衰竭是SAP 患者急性期死亡的危險(xiǎn)因素，這也與既往研究［8-9］類似。SAP 患者并發(fā)癥越多、器官衰竭越嚴(yán)重，機(jī)體所受打擊越重，患者預(yù)后較差。APACHE Ⅱ評(píng)分和MCTSI 評(píng)分是早期評(píng)估SAP 患者的重要指標(biāo)，其升高常提示患者預(yù)后不良［10］。準(zhǔn)確評(píng)估患者病情及預(yù)后，可指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案及療效評(píng)估。目前，常用的SAP 病情及預(yù)后評(píng)估包括APACHE Ⅱ評(píng)分、MCTSI 評(píng)分、脂肪酶、淀粉酶等，但APACHE Ⅱ評(píng)分和MCTSI 評(píng)分復(fù)雜繁瑣、動(dòng)態(tài)觀察效果差，脂肪酶、淀粉酶等血清學(xué)指標(biāo)易被其他疾病干擾、特異性差［11］，現(xiàn)階段SAP病情及預(yù)后的早期評(píng)估仍不理想。

ALB 是肝組織合成的重要蛋白質(zhì)，是形成人體血漿膠體滲透壓和維持血管內(nèi)血容量的重要物質(zhì)，其半衰期在15 d 左右，其水平受血漿及攝入蛋白含量的影響，但在肝臟中無(wú)儲(chǔ)存［12］。臨床中SAP 患者血清ALB 水平的下降很常見(jiàn)，其可能對(duì)患者的病情評(píng)估及預(yù)后提供幫助。韋珍平［13］研究發(fā)現(xiàn)，ALB 是預(yù)測(cè)1～2 d 內(nèi)SAP 患者病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)之一，且對(duì)患者并發(fā)癥亦有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。余水泉等［14］研究證實(shí)，SAP患者血清ALB水平下降，其聯(lián)合C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原可提高臨床診斷急性胰腺炎的準(zhǔn)確度。李勇等［15］認(rèn)為，血清ALB 對(duì)SAP 具有較高的診斷價(jià)值，且其與SAP 床旁嚴(yán)重指數(shù)聯(lián)合可更好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。這些研究都提示血清ALB 與SAP 的進(jìn)展密切相關(guān)。SAP 患者血清ALB 的下降機(jī)制尚未完全清楚，目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為有以下可能［16-17］：①多種胰蛋白酶的釋放引起血漿彈力蛋白酶升高，導(dǎo)致血管彈力蛋白受損，ALB 經(jīng)受損血管漏出而丟失過(guò)多；②胰蛋白酶激活激肽系統(tǒng)，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙增寬，導(dǎo)致ALB 漏出丟失；③肝組織損傷及多器官功能衰竭，引起ALB 的合成及重吸收下降；④ALB 具有較好的抗氧化作用，SAP 患者體內(nèi)氧化應(yīng)激嚴(yán)重，ALB 被功能性消耗而降低。本研究結(jié)果顯示SAP 患者急性期血清ALB 水平下降，且ALB 是患者死亡的保護(hù)因素，說(shuō)明ALB 與SAP 的預(yù)后具有較好的量化關(guān)系，其可作為評(píng)估患者急性期預(yù)后的可靠指標(biāo)之一。

S100A12 是S100 蛋白家族成員之一，多表達(dá)于中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，其與鈣離子結(jié)合后構(gòu)象發(fā)生改變，與目標(biāo)蛋白結(jié)合的位點(diǎn)暴露，進(jìn)而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。S100A12 主要通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)炎性細(xì)胞的趨化作用，其參與了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、呼吸窘迫綜合征等多種炎性疾病的發(fā)生、發(fā)展，且與疾病的活動(dòng)度密切相關(guān)［18］。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［19］表明，SAP 小鼠血清S100A12水平升高，且與小鼠病情嚴(yán)重程度、胰腺及肺組織病理改變程度具有相關(guān)性。劉杰等［20］研究發(fā)現(xiàn)SAP患者血清S100A12 水平升高，且其是患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素。 張峰等［21］的研究亦證實(shí)，血清S100A12 判斷急性胰腺炎病情程度的效能優(yōu)于APACHE Ⅱ評(píng)分、C 反應(yīng)蛋白。這些研究都提示血清S100A12 水平與SAP 的進(jìn)展密切相關(guān)，其可能是通過(guò)促進(jìn)炎性因子的激活、趨化等途徑參與其中，進(jìn)而加重病情。本研究結(jié)果顯示SAP患者急性期血清S100A12 水平升高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)S100A12 升高是預(yù)測(cè)SAP患者急性期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)血清ALB 和S100A12 診斷SAP 患者急性期死亡的AUC分別為0. 810、0. 797，二者聯(lián)合診斷的AUC高達(dá)0. 895，說(shuō)明二者對(duì)SAP患者急性期預(yù)后均具有較高的診斷效能，也進(jìn)一步證實(shí)了ALB、S100A12 與SAP 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，臨床中對(duì)二者積極檢測(cè)有助于早期評(píng)估患者病情及預(yù)后。

綜上可見(jiàn)，血清ALB、S100A12 對(duì)SAP 患者急性期的預(yù)后均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)可對(duì)患者病情及預(yù)后的早期評(píng)估提供幫助。