陳金蓮 賴美春 黃慧霞 蔡雅婷

近年來，隨著我國醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在腫瘤領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1]，已經(jīng)成為靜脈營養(yǎng)支持、高滲性藥物、化療藥物等的輸液工具。PICC是利用導(dǎo)管從手臂靜脈穿刺，導(dǎo)管能夠直接靠近心臟大靜脈，避免手臂靜脈與化療藥物直接接觸;同時，大靜脈的血流速度快，能夠迅速稀釋化療藥物，避免藥物對血管造成刺激，有效保護(hù)上肢靜脈受損，減輕患者的痛苦，減少靜脈炎的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[2]。PICC置管時因其穿刺點在外周淺靜脈，不會讓患者出現(xiàn)感染、空氣栓塞、大血管穿孔和血氣胸等并發(fā)癥，并且血管的選擇范圍大，穿刺部位不會限制肢體的活動，早期置管的患者在化療過程中很少出現(xiàn)靜脈損傷，保證化療能夠順利完成。PICC在穿刺送管時，由于調(diào)整導(dǎo)管尖端異位會引起血栓形成、穿刺點感染、機(jī)械性靜脈炎和導(dǎo)管意外拔出等并發(fā)癥[3]，影響導(dǎo)管的使用。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)和超聲儀器監(jiān)測能夠提高穿刺成功率，減輕患者痛苦，提高置管的準(zhǔn)確性，對患者無損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生概率，減少穿刺耗時，提高生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我科2019年7月—2020年6月103例需行PICC置入的患者作為研究對象，納入條件：符合中心靜脈置管適應(yīng)證[4]；年齡45~64歲；患者及家屬知情同意。排除條件：存在肝腎功能疾病者或凝血障礙者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重腫瘤者；伴有精神系統(tǒng)疾病且不能配合者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組51例和觀察組52例。對照組中男31例，女20例；年齡45~63歲，平均53.68±3.67歲；病程1~3年，平均2.16±0.69年；置管部位：貴要靜脈42例，肱靜脈9例。觀察組中男27例，女25例；年齡45~64歲，平均54.26±3.59歲；病程1~3年，平均2.27±0.49年；置管部位：貴要靜脈45例，肱靜脈7例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予使用傳統(tǒng)方法實施超聲引導(dǎo)下PICC置管?；颊呷∨P位，選擇合適的靜脈，采用穿刺針穿刺已選擇的靜脈，穿刺成功后，通過穿刺針將導(dǎo)絲送入靜脈，將針拔出，沿導(dǎo)絲送入管鞘后，將導(dǎo)絲拔出，PICC導(dǎo)管送入預(yù)定刻度后去除管鞘，超聲定位導(dǎo)管位置。

1.2.2 觀察組 增加腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)引導(dǎo)定位。在置管前將心電監(jiān)護(hù)儀（ 型號：PM-7000）置于便于觀察的位置，患者取仰臥位，分別于雙側(cè)手腕和右或左腳踝表皮夾好導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)并觀察心電圖變化，直至患者心電監(jiān)測中有P波，記錄、打印此時患者基礎(chǔ)體表現(xiàn)心電圖，超聲引導(dǎo)下穿刺步驟同對照組，成功后，送入導(dǎo)管至患者體內(nèi)20 cm處，將鱷魚夾式導(dǎo)聯(lián)線（已消毒）一頭連接心電監(jiān)護(hù)的右上肢導(dǎo)聯(lián)，另一頭連接輸液管的鋼針，鋼針插入PICC導(dǎo)管，將PICC尾端與輸液器連接，0.9%氯化鈉溶液依靠重力滴注，引出腔內(nèi)Ⅱ?qū)?lián)心電圖電信號輸出，保證導(dǎo)出的心電波形穩(wěn)定且持續(xù)，觀察腔內(nèi)心電圖P波變化情況，待P波表現(xiàn)為高尖波形且與QRS波近似高度后，停止推送撕去鞘管，并外移導(dǎo)管1~2 cm，至監(jiān)測到的P波表現(xiàn)為正常，后退出導(dǎo)絲并固定導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）穿刺成功率：比較兩組患者首次穿刺成功率和5 min內(nèi)穿刺總成功率的發(fā)生情況，穿刺成功即穿刺后針頭可見回血，無腫脹且導(dǎo)管通暢，反之則為失敗。

（2）疼痛評分：比較兩組患者穿刺耗時、采用視覺模擬量表（VAS）評估患者穿刺過程中的疼痛情況，評分0~10分，分值越高，表明疼痛越嚴(yán)重。

（3）置管準(zhǔn)確性：比較兩組患者一次置管成功率和中心靜脈導(dǎo)管尖端到位率的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2校驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較

觀察組首次穿刺總成功率為80.76%，高于對照組的66.67%,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） ；觀察組5 min內(nèi)穿刺總成功率為94.23%，高于對照組的78.43%，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺成功率比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較

觀察組穿刺耗時、VAS評分改善幅度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者穿刺耗時、疼痛評分比較

2.3 兩組患者置管準(zhǔn)確性比較

觀察組一次置管成功率、中心靜脈導(dǎo)管尖端到位率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者置管準(zhǔn)確性比較

3 討論

近年來，PICC在臨床中，尤其是需長期靜脈給藥、營養(yǎng)不良以及腫瘤化療患者的治療中應(yīng)用廣泛，并且呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。傳統(tǒng)PICC 尖端超聲引導(dǎo)下定位技術(shù)[5]在手術(shù)過程中由于受血管分叉彎曲、置管時靜脈痙攣、靜脈瓣、所需跨越的血管行程長等因素的影響，不能在置管過程中隨時調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，容易引起置管過淺或過深、導(dǎo)管異位等，難以保證首次穿刺的成功率，如果導(dǎo)管置入過深會對心內(nèi)膜造成摩擦和腐蝕，最終引起心律失常、瓣膜損傷、心內(nèi)膜炎、心包填塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，如果導(dǎo)管置入過淺會因為靜脈壓力較高從而引起回血堵管，藥物濃度較高引起靜脈穿孔、靜脈壁腐蝕造成胸腔積液等炎癥出現(xiàn)；如果無名靜脈位置較近會引起導(dǎo)管移位，患者出現(xiàn)淋巴瘺、靜脈炎、局部皮膚感染、靜脈血栓等并發(fā)癥，進(jìn)一步引起患者疼痛不適和輸液困難等，讓導(dǎo)管失去使用價值，并拖延患者治療。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PICC尖端定位過程中首次成功率很高，待穿刺成功后，通過將導(dǎo)管送達(dá)預(yù)定的刻度，借助心電監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測，持續(xù)滴注生理鹽水打開三向瓣膜，隨著導(dǎo)絲逐漸接近右心房和上腔靜脈，能夠及時監(jiān)測心電圖變化情況，還可縮短置管時間，減少患者痛苦[6]，提高穿刺的準(zhǔn)確性，提高患者日后的生活質(zhì)量。

PICC置管術(shù)在操作中可分為穿刺和置管兩部分，其穿刺成功率可決定患者的疼痛情況、穿刺需要的時間和預(yù)后，對于患者有重要意義。觀察組首次穿刺總成功率高于對照組，觀察組5 min內(nèi)穿刺總成功率高于對照組。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)主要是利用導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)電性，將導(dǎo)聯(lián)作為探測線能夠清晰的引導(dǎo)出心電圖，中心靜脈導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈后，P波會出現(xiàn)特征性變化[7]，其振幅會隨著導(dǎo)管深度的增加而增大，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房和上腔靜脈的交界處時，P波會達(dá)到最大振幅，導(dǎo)管尖端進(jìn)入患者右心房，心電圖上會顯示雙向或反向P波，能夠準(zhǔn)確清晰的定位，提高穿刺成功率，還能減輕患者痛苦，能夠準(zhǔn)確監(jiān)測到導(dǎo)管尖端的位置，提高穿刺成功率和預(yù)后。

患者在置管過程中由于穿刺進(jìn)針，患者會感受到痛苦，其疼痛程度與進(jìn)針耗時呈現(xiàn)正相關(guān)，降低患者痛苦在穿刺過程中具有重要意義。觀察組穿刺耗時、VAS評分改善幅度均高于對照組。傳統(tǒng)方法實施超聲引導(dǎo)下PICC置管在穿刺針進(jìn)入皮膚后，利用超聲確定并動態(tài)跟蹤針尖的位置，逐漸將穿刺針推送至靜脈管腔，在置管的過程采用移動探頭、進(jìn)針、調(diào)整針向的順序，在超聲動態(tài)跟蹤下跟蹤針尖的位置進(jìn)針，保證部分套管進(jìn)入血管腔時針尖不會刺破靜脈管壁，并順利完成穿刺操作[8]。在穿刺過程中，使用超聲引導(dǎo)靜脈穿刺需要耗費大量時間去準(zhǔn)備超聲設(shè)備，增加其準(zhǔn)備時間，穿刺耗時延長[9]，增加患者痛苦。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)通過腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管尖端定位，根據(jù)患者置管深度個體化的差異和P波變化及時發(fā)現(xiàn)并糾正導(dǎo)管異位，這種定位方法準(zhǔn)確省時，在觀察心電圖出現(xiàn)高P波后，導(dǎo)管在退出過程中必須緩慢，以免撤退的速度過快，會遺漏P波的變化細(xì)節(jié)，在操作過程中絕不能出現(xiàn)P波倒置的現(xiàn)象;同時不能置管過深，避免損傷心臟瓣膜，誘發(fā)心律失常，減少患者在穿刺過程中的消耗時間，減輕患者痛苦。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，PICC置管的成功率與中心靜脈導(dǎo)管尖端到位率逐漸增加，提高患者生活質(zhì)量和預(yù)后。觀察組一次置管成功率高于對照組；觀察組中心靜脈導(dǎo)管尖端到位率高于對照組。超聲引導(dǎo)下PICC置管在穿刺針刺入皮膚后，利用超聲確定穿刺血管的位置和深淺度，通過動態(tài)跟蹤，逐步推進(jìn)穿刺針至靜脈管腔，盡量保證有一部分套管進(jìn)入血管腔時，針尖不會穿破靜脈管壁，順利完成穿刺操作，部分患者不易進(jìn)針和穿刺，一次穿刺成功率較低。腔內(nèi)心電圖定位引導(dǎo)中心靜脈置管[10-11]的操作更準(zhǔn)確、快捷、方便，通過觀察置管過程中P波的變化情況實現(xiàn)定位精確是其最主要的優(yōu)點，能夠有效提高一次置管成功率和中心靜脈導(dǎo)管的穿刺成功率，減少中心靜脈導(dǎo)管尖端位置異位的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，降低患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源，改善預(yù)后。

綜上所述,腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)治療效果確切，能夠通過觀察置管過程中P波的變化，提高患者穿刺成功率和置管準(zhǔn)確定，減輕患者痛苦。