馮巖巖

胃癌是臨床中發(fā)病率相對較高的一種消化道惡性腫瘤[1]，早期階段并無典型臨床癥狀，使得到院診療時錯過最佳手術治療時機，而對于進入中晚期階段的胃癌患者主要通過放化療，以期在一定程度上對患者臨床癥狀達到控制、改善的效果，延長生存期[2-3]。盡管目前胃癌5年生存率達到90%以上，但放化療干預期患者易產(chǎn)生不良心理情緒、精神和社會體驗，對于整體療程的順利進行造成難以預測的負面影響[4]。關注和解釋療法(AIT)是Loprinzi等[5]首次提出的基于壓力管理和心理彈性訓練的系統(tǒng)訓練方法，有研究證明[6]其可替代國內(nèi)對癌癥患者實施的包括正念減壓療法、情緒彈性團體訓練、心智覺知訓練等心理彈性干預研究。黃小波[8]、朱建梅等[8]采用書寫積極情緒(expressive writing,即書寫表達積極心理指導)對軀體疾病、哮喘、類風濕性關節(jié)炎等慢病系列研究取得一定效果，但較少應用于臨床放化療期胃癌患者現(xiàn)存心理健康問題中，因此，本研究首次運用書寫表達積極心理指導聯(lián)合關注和解釋療法用于解決患者心理干預對策，取得一定效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2019年2月接受放化療的胃癌患者200例為研究對象，納入條件：病理學檢查以及胃鏡檢查確診為胃癌；無放化療相關禁忌證；對本次研究內(nèi)容完全知情并簽署同意書；意識清晰，能夠自主表達自身意愿。排除條件：存在有嚴重的精神或者交流障礙；一般資料缺失；合并有其他類型惡性腫瘤疾病；合并有嚴重心腦血管疾病或者相關病史；代謝功能異常；明確表示拒絕配合本次研究。按照組間基本特征具有可比性的原則等分為對照組和觀察組。對照組中男61例，女39例；年齡41~76歲，平均55.31±10.52歲；文化程度：小學33例，初中32例，高中30例，大專或者以上5例。觀察組中男62例，女38例；年齡39~75歲，平均55.71±9.08歲；文化程度：小學31例，初中34例，高中29例，大?；蛘咭陨?例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對放化療患者進行關注和解釋療法。干預時，按照每組7～8例劃分，各組構建個人檔案，含病例資料、基本問題、心理評估等內(nèi)容?；颊呔谛g后12 d起實施首次化療，并在術后7 d起至少接受10周的壓力管理與心理彈性訓練課程。干預時間每周2次，共3 h，方法如下：① 第1周，集中授課。培訓內(nèi)容：組員自我介紹，講解關注和解釋療法課程理論知識、干預流程、評估情緒，引導患者想象與描述創(chuàng)傷體驗細節(jié)、對自身影響較大事件細節(jié)。質(zhì)控辦法：授課結(jié)束，專業(yè)護士提問幫助患者鞏固所學內(nèi)容，予以積分兌換禮物形式，要求患者認知、積極對待訓練。②第2周，超息靜坐訓練。培訓內(nèi)容：微視頻講解超息靜坐訓練方法，強調(diào)靜坐、閉目、默念3階段訓練。質(zhì)控辦法：于安靜、通風活動室練習，調(diào)控訓練時間，規(guī)避厭煩心理；針對訓練時無法集中注意力者，引導默念或重復出聲1個無意義音、詞或句子，幫助患者盡快回歸心靈深入意識。隨時予以答疑解惑。③第3周，情緒訓練。培訓內(nèi)容：關注情緒調(diào)節(jié)，介紹情緒宣泄或調(diào)控辦法，例如傾訴、聽音樂、觀看喜愛視頻、發(fā)放情緒管理冊子。質(zhì)控辦法：識別討論由情緒帶來的軀體感受、行為與想法，察覺討論想法和情緒關聯(lián)，想法和事實差異。④第4周，感恩、同情、寬容培養(yǎng)。培訓內(nèi)容：引導沉思以往接受源于親友、醫(yī)護人員、社會幫助片段，培養(yǎng)感恩、同情與寬容感，學會換位思考。質(zhì)控辦法：訓練結(jié)束，要求每名患者至少表達1次感激事件，適宜參與社交活動，拍攝合影留念，隨時關注評估積極記憶回顧狀況與情緒轉(zhuǎn)變。⑤第5周，個體干預。培訓內(nèi)容：依據(jù)不同患者心理需求，實施個性化指導。質(zhì)控辦法：根據(jù)患者需求評估效果。⑥第6周，正念胃癌康復。培訓內(nèi)容：指導練習正念呼吸、身體掃描與冥想訓練等，管理個體形象、定位轉(zhuǎn)變帶來的心理問題，調(diào)控癌癥相關癥狀，予以不良反應正念應對。質(zhì)控辦法：電話、微信提醒患者聯(lián)系、強化所學內(nèi)容，每日反思訓練問題，每組由2個干預者負責，家庭隨訪進行個體化指導、督促聯(lián)系，確保干預效果；訓練時耐心傾聽患者主訴，并及時調(diào)整。⑦第7周，接納與承諾療法。培訓內(nèi)容：指導患者徹底接納、認知解離、覺察自我觀察，減少主觀評判，引導活在當下，提高行為靈活性；設置接觸當下、確定價值，承諾行為提升患者心理靈活性。質(zhì)控辦法：及時調(diào)控訓練時間，引導負性情緒困擾患者發(fā)揮想象，自擬為大山，保持直立并放松肩膀，持續(xù)10~15min，依據(jù)環(huán)境情況及時調(diào)整。⑧第8周，生命意義回顧。培訓內(nèi)容：鼓勵引導患者想象生命中美好事件，積極沉思生活經(jīng)歷，書寫快樂回憶或成長趣事。質(zhì)控辦法：檢查趣事記錄內(nèi)容，描述較好者發(fā)放小禮物；微信及時答疑，提升訓練依從性。⑨第9周，病友沙龍。培訓內(nèi)容：組織病友活動，現(xiàn)身說法，幫助患者準確認知胃癌、增進自信。質(zhì)控辦法：通過經(jīng)驗交流形式，回顧復習前期訓練內(nèi)容。⑩第10周，鞏固效果。培訓內(nèi)容：引導反饋技能訓練過程存在問題，鞏固前幾周內(nèi)容，直達個體解釋，規(guī)避偏見。質(zhì)控辦法：提供復習資料，做好連續(xù)練習；結(jié)束課程后，與患者溝通、及時答疑。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上為患者提供運用書寫表達積極心理指導，具體內(nèi)容如下：①制作書寫表達積極心理指導心理干預指導手冊，介紹研究目的、積極心理干預、情緒和疾病管理潛在聯(lián)系、注意事項等。主要部分：3件正性事件、表達感謝、自身優(yōu)勢運用、學會體味、總結(jié)生活、驅(qū)除消極。各部分練習包含簡短視頻介紹與練習指導，提供可記錄練習、評價練習方案書寫空間，利于便捷獲取患者各項練習反饋狀況。②方案實施。告知所有胃癌放療患者預留充足時間保障其完成練習，并提前1周布置任務。要求患者如實記錄自身最喜愛練習，利于最后2周盡快選出主題。指導患者詳細記錄每周練習內(nèi)容，并將其保存于手冊對應位置或手機/電腦文檔中，便于及時記錄、查閱。同時要求每周記錄的日記內(nèi)容進行拍攝或截圖發(fā)于責任護士，便于及時評估患者書寫表達積極心理指導練習依從性，若無法及時提交記錄內(nèi)容，則應盡快電話或微信聯(lián)系，獲取原因并協(xié)助解決。具體見表1。

表1 書寫表達積極心理指導積極心理干預指導手冊

1.3 觀察指標

（1）心理彈性[9]：應用CD-RISC心理彈性量表進行評估，內(nèi)容有3個方面，包括堅韌、力量、樂觀3個維度，共計25個條目，每個項目采用0~4分5點評定法，從“0~4分”分別代表“完全不是這樣”到“幾乎總是”，評分范圍0~100分，評分高低與心理彈性、適應能力成正比。

（2）生活質(zhì)量[10]：應用WHO生命質(zhì)量量表（QOL-100）評價，該量表主要包括生理領域、心理領域、獨立性領域、社會關系領域、環(huán)境領域及精神領域6個領域，共24個方面，100條問題。本研究取其中4個領域，評分范圍在0~120分，評分高低與患者功能狀態(tài)、生存質(zhì)量呈正相關，該量表具有良好信效度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預后兩組患者心理彈性評分比較

干預前，兩組患者堅韌、樂觀、自強評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組上述指標評分明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后心理彈性評分比較（分）

2.2 干預后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預前，兩組生理、心理、社會關系、精神各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組上述指標高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

胃癌屬于臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，導致該病出現(xiàn)的原因大部分是胃病病史、精神創(chuàng)傷以及飲食結(jié)構不均衡等，胃癌對患者無論是生命健康或者生活質(zhì)量均造成嚴重影響，需要及時確診并給予科學的治療干預[11]。放化療是對胃癌疾病控制的有效治療手段，雖然能夠改善病情并降低對患者生命的威脅，但是治療過程中患者要承受由于治療手段所引發(fā)的不良反應和不適癥狀，同時疾病癥狀、經(jīng)濟壓力、家庭壓力等都會直接或者間接的對其心理狀態(tài)造成影響，部分患者會出現(xiàn)如焦慮、抑郁等情緒，拒絕配合放化療，讓整個療程難以順利進行。另一方面消極的心理狀態(tài)會進一步降低患者免疫力，影響預后質(zhì)量[12]。積極良好的心理狀態(tài)能夠促進患者康復，提高治療手段的病情控制效果，但大部分醫(yī)院對于癌癥患者在放化療過程中提供的護理措施，在關于心理方面所能夠提供的幫助有限，而傳統(tǒng)單純的鼓勵、安慰并不能達到預期效果。

正是在上述實際情況基礎上，醫(yī)院對胃癌放化療患者的心理彈性狀態(tài)進行評估與歸納總結(jié)分析，對研究對象運用書寫表達積極心理指導聯(lián)合關注和解釋療法，將干預時間延長至10周。從認知行為角度考慮，胃癌放化療作為巨大負性生活事件，影響可產(chǎn)生、識別與調(diào)節(jié)情緒的大腦中樞杏仁核區(qū)域，同時使機體內(nèi)分泌失調(diào)，產(chǎn)生大量皮質(zhì)醇，抑制助于振奮心情和防止情緒低落的血清素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌[13]，而通過情緒意義刺激可誘發(fā)杏仁核電活動強烈反應，達到轉(zhuǎn)移注意力、降低抑郁等負性情緒功能；本次研究借助正念康復訓練，通過情緒日記、微信、視頻及語音等平臺交流，獲取病友、親友以及專業(yè)醫(yī)護人員支持與情緒宣泄；指導身體放松、呼吸調(diào)節(jié)、注意聚集3個階段正念冥想訓練，積極增進正向情緒體驗，進而對威脅檢測相關的皮質(zhì)區(qū)域起到正向積極作用。結(jié)果顯示：干預后，觀察組胃癌放化療患者堅韌、樂觀、自強評分均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組生理、心理、社會關系、精神各維度評分高于對照組(P<0.05)，提示運用書寫表達積極心理指導聯(lián)合關注和解釋療法可有效改善心理彈性，提升生活質(zhì)量水平，這與姜桐桐等[14]將書寫表達積極心理指導運用于腎癌患者，可改善癌癥相關癥狀并提升身體機能結(jié)局類似。這是因為，將書寫表達積極心理指導應用于放化療期胃癌患者，要求定期定時書寫其經(jīng)歷的事件、情感等，幫助患者書寫過程回憶與思考生活所經(jīng)歷的積極、快樂事件，釋放心理壓力；通過書寫，提升患者暴露自身負性情緒、疾病困擾及心理壓力等問題，不斷剖析與構建思維和心理結(jié)構，主動調(diào)節(jié)[15]。重視護患之間的有效溝通，保持良好的護患關系，讓患者在放化療期間能夠感受到護理人員、家屬的鼓勵與支持，轉(zhuǎn)移注意力，不沉浸在疾病所帶來的恐懼當中，緩解患者治療期間的疼痛感與不適感，提升積極心理狀態(tài)。這與雷舒等[16]對癌癥患者的研究結(jié)果一致，比對照組單純應用關注和解釋療法更易提升訓練依從性。

綜上所述，胃癌放化療患者在治療過程中因為多種因素的影響，其心理彈性容易出現(xiàn)消極變化，對于后續(xù)干預以及病情控制造成負面威脅，而運用書寫表達積極心理指導聯(lián)合關注和解釋療法可保障患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。