蔡娟 張玨 馬曉偉

與足月兒相比，早產(chǎn)兒機(jī)體免疫功能差，適應(yīng)能力低，易出現(xiàn)臍炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等疾病[1]。早產(chǎn)兒雖然各種消化酶水平接近于成熟兒，但神經(jīng)反射功能不完善，如吸吮、吞咽、惡心等，易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、經(jīng)口喂養(yǎng)困難等情況，導(dǎo)致早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程延遲，不利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，而口腔運動干預(yù)有利于提高早產(chǎn)兒的吸吮、吞咽及協(xié)調(diào)能力[2]。初乳口腔涂抹（滴注）又稱口腔免疫療法（OMI）是通過縮短初乳過渡到全腸道喂養(yǎng)的時間，達(dá)到管飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒、豐富早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)的目的[3]。本研究收集國內(nèi)外相關(guān)研究成果，應(yīng)用OMI對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響隨機(jī)對照試驗進(jìn)行文獻(xiàn)資料匯總分析，以進(jìn)一步探討OMI在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 選取采用臨床對照或隨機(jī)對照試驗的研究文獻(xiàn)，文獻(xiàn)語言為中文或英文。

1.1.2 研究對象 納入條件：①文獻(xiàn)中胎兒出生胎齡明確且胎齡＜37周；②新生兒出生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；③臨床資料清晰完整；④監(jiān)護(hù)人知情且自愿參與。排除條件：早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定;合并嚴(yán)重威脅生命的疾病，如：先天性疾病、重度窒息、嚴(yán)重感染、消化系器質(zhì)性病變等。

1.1.3 干預(yù)措施 研究組接受OMI護(hù)理，包括非營養(yǎng)性吮吸、初乳口腔滴注/涂抹及聯(lián)合干預(yù)。對照組采用NICU常規(guī)護(hù)理方式，予以早產(chǎn)兒無菌水或生理鹽水。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時間、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率。

1.1.5 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 排除綜述、個案、專家意見等非隨機(jī)對照試驗，或數(shù)據(jù)科學(xué)性較低、無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

應(yīng)用中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方、維普、Cochrane、PubMed、EMbase、CINAHL、NDNQI等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索在2009年1月—2020年6月國內(nèi)外有關(guān)應(yīng)用初乳對早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔護(hù)理的文獻(xiàn)。中文檢索詞“嬰兒/早產(chǎn)兒/低出生體重兒/未成熟兒、母乳/初乳、口腔/口腔免疫治療/口腔滴注/口腔涂抹”；英文檢索詞：“Premature/infant/immature/low birth weight，Breast milk/colostrum，Oral/oral intervention/oral immunotherapy/oral infusion/oral smear”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員共同進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索、篩選，若有分歧，由第3名研究者仲裁，或由研究小組共同商議，提取文獻(xiàn)作者、研究類型、發(fā)表時間、分組方法、研究對象、樣本數(shù)量、使用工具、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等信息。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0的評價標(biāo)準(zhǔn)[4]評價文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量，為保證評價的準(zhǔn)確性，評價過程由2位研究人員獨立完成后比對，若存在分歧則協(xié)商后得出一致性結(jié)論。評價項目包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、選擇性報告結(jié)果、研究對象/實施者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、結(jié)果測評者施盲、分配隱藏、其他偏倚來源。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個等級，分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：原始研究完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級；原始研究部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B級；高度偏倚，嚴(yán)重脫離上述標(biāo)準(zhǔn)為C級，本研究不納入C級文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行文獻(xiàn)匯總分析，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。異質(zhì)性分析，P≥0.1，I2＜50%表示各研究間有同質(zhì)性；計量資料采用均數(shù)差（MD）、95%可信區(qū)間（CI）表示；計數(shù)資料采用相對危險度（RR）、95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初檢共獲得文獻(xiàn)58篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，采用納入排除標(biāo)準(zhǔn)等逐層篩選后最終納入3個隨機(jī)對照試驗，共156例早產(chǎn)兒，試驗組80例（51.28%），對照組76例（48.72%）。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

3篇最終納入文獻(xiàn)[5-7]為2017年—2019年刊出，均采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

3篇納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評級均為B級，未使用分配隱藏且在盲法上均存在不足；基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 文獻(xiàn)資料匯總分析結(jié)果

2.4.1 達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時間 3篇文獻(xiàn)報告了初乳口腔干預(yù)對早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時間的影響，合并結(jié)果分析顯示存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=85.5%，P=0.001），隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，研究組達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時間短于對照組，[95%CI(-1.924,-0.043),MD=-0.983,P=0.040]。見圖1。

圖1 OMI對早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時間影響的森林圖

2.4.2 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 2篇文獻(xiàn)[6-7]指出，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與初乳口腔干預(yù)無關(guān)，合并結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=56%，P=0.103），固定效應(yīng)模型分析顯示，兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[95%CI(0.514,1.282),RR=0.812,P=0.371]。見圖2。

圖2 OMI對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率影響的森林圖

2.4.3 早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率 3篇文獻(xiàn)報告了早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎與初乳口腔干預(yù)間無關(guān)，合并結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.787），固定效應(yīng)模型分析顯示，兩組早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[95%CI(0.352,2.279),RR=0.896,P=0.817]。見圖3。

圖3 OMI對早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率影響的森林圖

3 討論

研究[8]表明，OMI對早產(chǎn)兒具有良好的保護(hù)作用和免疫效應(yīng)，雖然早產(chǎn)兒神經(jīng)、心肺及口腔肌肉組織發(fā)育不成熟，但對OMI的耐受性良好，且在干預(yù)過程中沒有出現(xiàn)因OMI引起的不良反應(yīng)，OMI具有較高的安全性及可靠性。全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒出院的主要指標(biāo)之一，但由于早產(chǎn)兒不具備“協(xié)調(diào)吸吮-吞咽-呼吸”的能力，從而導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力低下等不良情況，進(jìn)而延長了住院時間，增加了家庭與醫(yī)院的負(fù)擔(dān)[9]。

本次文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，對早產(chǎn)兒給予初乳口腔護(hù)理，可改善其臨床結(jié)局，初乳含有豐富的益菌群、免疫物質(zhì)、細(xì)胞因子等物質(zhì)，這些物質(zhì)通過OMI，能更好地與早產(chǎn)兒口咽黏膜組織相互作用，發(fā)揮初乳抗炎及抗感染的作用，優(yōu)化早產(chǎn)兒胃腸道、口咽部的菌群定植，早產(chǎn)兒以此獲取益生菌，唾液和尿液中的sIgA濃度提升，早期腸道菌群微環(huán)境和支持免疫系統(tǒng)開始建立，機(jī)體受到免疫保護(hù)，減少了院內(nèi)感染發(fā)生率，優(yōu)化早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程，從而改善早產(chǎn)兒的臨床結(jié)局[10-11]。新生兒因膿毒癥死亡占發(fā)展中國家新生兒死亡比例的30%~50%，為新生兒致死的常見疾病[12]。本次文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，初乳口腔護(hù)理對降低早產(chǎn)生膿毒癥發(fā)生風(fēng)險具有積極意義，提示初乳能增強(qiáng)早產(chǎn)兒免疫力、優(yōu)化菌群定植的作用。早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎與采用初乳進(jìn)行口腔干預(yù)間無關(guān)，與Sadeghirad B、Garg BD等[13-14]研究結(jié)論一致。初乳OMI同時可降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過程中不耐受事件，縮短早產(chǎn)兒實現(xiàn)全腸道喂養(yǎng)的時間，加快早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程。由于初乳中含有生長因子和酶類，這些物質(zhì)對早產(chǎn)兒的腸蠕動和消化功能具有促進(jìn)作用，早產(chǎn)兒出生后第10 d會表現(xiàn)出過渡時間的差異，故有研究顯示，接受初乳可提前早產(chǎn)兒全腸道喂養(yǎng)的時間[15]。但到目前為止，經(jīng)口喂養(yǎng)起始時間和開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可制訂個體化方案，爭取在早產(chǎn)兒較小胎齡時達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，避免因早產(chǎn)兒長期不進(jìn)食而引發(fā)喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

4 結(jié)論

在早產(chǎn)兒中應(yīng)用初乳口腔干預(yù)，可有效地降低該類患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，縮短達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時間，在一定程度上加快早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程，保證機(jī)體的營養(yǎng)吸收。雖然初乳口腔干預(yù)并不能降低壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率，但有效抑制口咽部致病菌活性，增加了早產(chǎn)兒的機(jī)體免疫力，是改善早產(chǎn)兒臨床恢復(fù)的有效干預(yù)方式。但由于本文獻(xiàn)資料匯總分析引用文獻(xiàn)數(shù)量較小，樣本較少，未來需要對更多大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)行深入研究，為臨床應(yīng)用初乳對早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔干預(yù)提供高效可靠的依據(jù)。