李 博 戰(zhàn)曉芳 任 景

(新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，新疆 烏魯木齊 830000)

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome，CFS)是基于長(zhǎng)期生活工作壓力所產(chǎn)生的，以全身衰弱疲勞為主要表現(xiàn)特征的一組癥候群[1]，失眠是其最常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)，CFS患者發(fā)生失眠的比例可達(dá)73.4%[2]。有研究調(diào)查表明，心脾兩虛是導(dǎo)致CFS失眠的最常見(jiàn)原因，脾虛氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，可導(dǎo)致失眠，中藥在CFS的治療中發(fā)揮了重要作用[3]?！搬樉闹紊瘛笔乾F(xiàn)代針灸大家周德安教授學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，治療臨床各類(lèi)疾病尤其是神志病效果顯著[4-5]。

為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)特色，提高臨床療效，2018-03—2020-12，我們采用針?biāo)幝?lián)合治療CFS失眠心脾兩虛證57例，并與單純采用中藥治療57例對(duì)照觀(guān)察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部114例均為新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門(mén)診CFS失眠心脾兩虛證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組57例，男33例，女24例；年齡29～62歲，平均(45.23±4.14)歲；病程6～24個(gè)月，平均(11.14±2.15)個(gè)月。對(duì)照組57例，男32例，女25例；年齡27～63歲，平均(46.09±4.08)歲；病程6～24個(gè)月，平均(10.85±2.50)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 CFS CFS的診斷參照1994年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)修訂的CFS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。即無(wú)明顯原因出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重疲勞，時(shí)間>6個(gè)月，并至少出現(xiàn)以下癥狀中的4種：①勞累后持續(xù)不適；②嚴(yán)重的短期記憶或集中注意力障礙；③肌肉痛；④頸部或腋窩淋巴結(jié)觸痛；⑤睡眠障礙，睡后依舊困倦疲乏；⑥新發(fā)嚴(yán)重頭痛；⑦多發(fā)性非關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)疼痛；⑧咽喉疼痛。

1.2.1.2 失眠 失眠的診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中不寐心脾兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。主癥：體倦乏力，神疲懶言，心悸，失眠多夢(mèng)，胃納減少，食欲差。次癥：脘痞或便溏，消瘦或虛胖，面色萎黃，頭昏目眩，口唇色淡。舌脈：舌質(zhì)淡胖或有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述CFS及失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限，病程6～24個(gè)月；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 由于腫瘤、甲狀腺功能減退、藥物副作用等其他原因引起的CFS者；由于患有焦慮抑郁、精神分裂癥、妄想癥、癡呆等精神類(lèi)疾病導(dǎo)致失眠者；既往有安眠藥物或其他藥物濫用史者；不能耐受針灸治療者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予中藥歸脾湯治療。藥物組成：白術(shù)30 g，人參15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸20 g，甘草10 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁20 g，生姜15 g，大棗15 g，龍眼肉15 g，木香10 g。日1劑，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3次飯后溫服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上依據(jù)周德安教授“針灸治神”理論加用針刺治療。取穴：以“針灸四神方”為主，即百會(huì)、神庭、四神聰、本神(雙側(cè))、神門(mén)(雙側(cè))，輔以合谷(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、心俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、肺俞(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))。針刺方法：患者取側(cè)臥位，針刺部位消毒，頭皮部位腧穴均垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度須針尖碰到骨膜，平補(bǔ)平瀉手法，肢體部位腧穴采用補(bǔ)法進(jìn)針，即于患者呼氣時(shí)直刺10～25 mm，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每10 min行針1次，留針30 min，隔日治療1次。

1.3.3 療程 2組均治療4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及方法

1.4.1 睡眠質(zhì)量 比較2組治療前及治療4、12周睡眠質(zhì)量變化情況。通過(guò)收集患者睡眠日記的方法統(tǒng)計(jì)總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、醒后-起床時(shí)長(zhǎng)及睡眠效率[8]。

1.4.2 疲勞癥狀 比較2組治療前及治療4、12周疲勞癥狀變化情況。采用疲勞量表-14(FS-14)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包含14個(gè)條目，其中1～8為身體疲勞條目，9～14為精神疲勞條目，每條目按癥狀有無(wú)評(píng)分，總分0～14分，評(píng)分越高提示疲勞程度越重。

1.4.3 癥狀效應(yīng)-時(shí)間曲線(xiàn)下面積(AUC) 比較2組治療4、12周AUC變化情況。分別以睡眠效率和疲勞癥狀為縱坐標(biāo)，以時(shí)間點(diǎn)為橫坐標(biāo)，采用梯形法[10]計(jì)AUC。

AUC0-28=(A0+A7)×(t7-t0)/2+(A28+A7)×(t28-t7)/2，AUC0-84=(A0+A28)×(t28-t0)/2+(A28+A84)×(t84-t28)/2。其中A為時(shí)間點(diǎn)睡眠效率值和疲勞癥狀FS-14總評(píng)分值，t為時(shí)間點(diǎn)(單位為d)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療4、12周總睡睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、醒后-起床時(shí)長(zhǎng)及睡眠效率變化比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前及治療4、12周總睡睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、醒后-起床時(shí)長(zhǎng)及睡眠效率變化比較

由表1可見(jiàn)，治療組治療4、12周總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、醒后-起床時(shí)長(zhǎng)及睡眠效率與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠潛伏期及醒后-起床時(shí)長(zhǎng)縮短，睡眠效率提高，對(duì)照組除了治療4周醒后-起床時(shí)長(zhǎng)外，其余各指標(biāo)與本組治療前比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療4、12周睡眠潛伏期、醒后-起床時(shí)長(zhǎng)及睡眠效率與對(duì)照組治療后同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組，但2組總睡眠時(shí)間組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前及治療4、12周FS-14身體疲勞、精神疲勞評(píng)分及總分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前及治療4、12周FS-14身體疲勞、精神疲勞評(píng)分及總分變化比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療4、12周FS-14身體疲勞、精神疲勞評(píng)分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組僅治療4周FS-14總分與對(duì)照組同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組，其余指標(biāo)2組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療4、12周后AUC情況比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療4、12周后AUC情況比較

由表3可見(jiàn)，2組睡眠效率治療4周AUC0-28及治療8周AUC0-84比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，但疲勞癥狀A(yù)UC情況組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CFS作為全身反應(yīng)性的綜合征，臨床表現(xiàn)為不明原因的疲勞感或身體不適，并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀包括頭痛、食欲差、淋巴結(jié)腫大、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)上呼吸道感染、腹瀉、便秘、精神渙散、記憶力減退、失眠等，其中以睡眠時(shí)間短、入睡困難、晚睡早醒為特點(diǎn)的失眠發(fā)生率較高，是造成患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一[11]。由于CFS失眠的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也尚無(wú)根治的特效藥，臨床上大多給予鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物以維持患者正常的睡眠時(shí)間，但此類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用可呈依賴(lài)性，療效并不十分可靠，因此并不是治療本病的優(yōu)勢(shì)治療方案。而慢性病是中醫(yī)治療的強(qiáng)項(xiàng)，對(duì)CFS失眠的治療作用也日益突出[12]。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)CFS的病名記載，根據(jù)其臨床癥狀與虛勞較為一致，脾虛屬其發(fā)病的根本原因，與脾、腎、肝密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源，人體臟腑四肢百骸皆有賴(lài)于脾運(yùn)化水谷精微以濡養(yǎng)，飲食不調(diào)、不節(jié)，或五味偏嗜，皆可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，運(yùn)化失司，水液停滯，痰飲水濕內(nèi)生，可進(jìn)一步阻礙脾氣，加重運(yùn)化功能失調(diào)。腎藏精，為先天之本，腎精充足則精力旺盛，體力充沛，脾主運(yùn)化功能同樣有賴(lài)于腎陽(yáng)的推動(dòng)溫煦，腎中精氣需要水谷精微補(bǔ)養(yǎng)，腎氣不足，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致腎精虧虛，則“五臟皆衰，筋骨解墮”(《素問(wèn)·上古天真論》)。肝主藏血、主疏泄，脾主生血、主統(tǒng)血，脾之運(yùn)化賴(lài)肝之疏泄，而肝藏之血又賴(lài)脾之化生，若情志不暢，肝氣不舒，肝郁氣結(jié)，可導(dǎo)致肝對(duì)脾克伐太過(guò)，脾失健運(yùn)。研究表明日常工作生活壓力大、精神緊張是導(dǎo)致CFS高發(fā)的重要因素[13]。失眠是CFS的主要臨床癥狀，脾失健運(yùn)，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致的心脾兩虛是其發(fā)生的主要原因。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉?！毙臑槿梭w五臟六腑之大主，若血不歸心，心神失養(yǎng)，則可導(dǎo)致神志異常，表現(xiàn)為失眠、心煩等。脾為生化之源，心血有賴(lài)于脾之生化的不斷補(bǔ)充，因此脾臟虧虛則營(yíng)血不充，心失所養(yǎng)，可出現(xiàn)精神渙散、記憶力減退、失眠等癥狀?！端貑?wèn)·上古天真論》指出：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！睔w脾湯是臨床治療心脾兩虛證的經(jīng)典方劑，方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣生血；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾；生姜、大棗調(diào)和脾胃，以資化源。全方心脾同治，重點(diǎn)在脾，使脾旺則氣血生化有源，氣血足則心有所養(yǎng)，對(duì)于心脾兩虛型失眠具有確切療效[14]。

周德安教授以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐形成了一套長(zhǎng)于治神的針灸理論，“治病先治神”是其學(xué)術(shù)思想的精華，并建立了鎮(zhèn)靜安神法、補(bǔ)益安神法、重鎮(zhèn)安神法等一系列針灸治神方法，廣泛應(yīng)用于中醫(yī)腦病及與精神、情志密切相關(guān)的各科疾病[15]?！搬樉乃纳穹健笔侵艿掳步淌谟糜谥委熓叩幕A(chǔ)方，方中百會(huì)益氣升陽(yáng)；神庭清頭散風(fēng)，鎮(zhèn)靜安神；四神聰功專(zhuān)安神定志；本神補(bǔ)元益智。頭部為神明之府，針刺上述頭部諸穴，則有助于加強(qiáng)對(duì)神明的調(diào)節(jié)功能。另外神門(mén)為心經(jīng)原穴，心主血，主神志，故針刺神門(mén)可養(yǎng)血安神。背俞穴是五臟六腑輸注于背部的特定穴位，通過(guò)針刺背俞穴可調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的功能，因此輔以針刺五臟的背俞穴心俞、脾俞、肺俞、肝俞、腎俞，可以調(diào)節(jié)五臟氣血，調(diào)節(jié)情志，也符合內(nèi)經(jīng)所述“五臟藏神”的理論[16]。雙側(cè)合谷+雙側(cè)太沖俗稱(chēng)“四關(guān)穴”，合谷屬陽(yáng)而功在下降，太沖屬陰而功在上升，四穴合用，調(diào)節(jié)周身氣機(jī)，平衡陰陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，則寤寐有度。既往臨床研究大多以探析單一療法治療效果或機(jī)制為核心，然而近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者逐漸開(kāi)始轉(zhuǎn)向臨床實(shí)用，研究證實(shí)針?biāo)幝?lián)合治療對(duì)于多種慢性疾病均具有提高治療效果的作用[17-19]。

睡眠日記是患者記錄下的自已睡眠行為模式及受睡眠影響的日間狀況，再經(jīng)臨床醫(yī)師分析睡眠日記情況，可直觀(guān)掌握患者睡眠信息，對(duì)失眠的診斷和療效評(píng)估具有重要參考價(jià)值[20]。SF-14則是評(píng)估患者疲勞癥狀嚴(yán)重程度的常用量表[21]。AUC反映的是患者癥狀輕重程度隨時(shí)間變化的情況，在臨床療效評(píng)價(jià)中具有重要意義[10]。本研究結(jié)果顯示，2組對(duì)改善患者睡眠質(zhì)量和疲勞程度均有顯著效果(P<0.05)，治療組聯(lián)合周德安教授“針灸治神”針刺治療后效果更明顯，表現(xiàn)在治療組治療4、12周睡眠潛伏期、醒后-起床時(shí)長(zhǎng)及睡眠效率改善均優(yōu)于對(duì)照組同期(P<0.05)，治療4周后FS-14總分明顯低于與對(duì)照組同期(P<0.05)。進(jìn)一步通過(guò)睡眠效率和疲勞癥狀A(yù)UC的計(jì)算比較，治療組睡眠效率治療4周AUC0-28、治療8周AUC0-84優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示針?biāo)幗Y(jié)合治療更有利于CFS失眠癥狀的改善，對(duì)改善疲勞癥狀的優(yōu)勢(shì)并不明顯。提示針?biāo)幝?lián)合治療CFS失眠心脾兩虛證療效確切，可明顯提高患者睡眠質(zhì)量，改善疲勞癥狀，尤其是在提高睡眠質(zhì)量方面效果更突出。