封麗華 楊歡歡 周 軍 武麗娜 任昱丞 李朋朋

(河北省石家莊市第三醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011)

心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，穩(wěn)定性心絞痛是臨床上常見類型之一[1]。隨著現(xiàn)代人生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，心絞痛的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。西醫(yī)對(duì)穩(wěn)定性心絞痛主要以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板聚集、調(diào)血脂、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等治療為主，但臨床實(shí)踐中部分患者對(duì)硝酸酯類藥物易產(chǎn)生耐受，抗血小板聚集藥物易造成出血的副作用，而中醫(yī)藥治療穩(wěn)定性心絞痛療效確切，并且能很好改善其他伴隨癥狀，越來越受到患者青睞[2-3]。2014-01—2020-07，我們?cè)诔Ｒ?guī)基礎(chǔ)治療上加黃芪附子逐瘀湯治療陽(yáng)虛血瘀型穩(wěn)定性心絞痛43例，并與加用西藥治療43例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為河北省石家莊市第三醫(yī)院針灸科門診陽(yáng)虛血瘀型穩(wěn)定性心絞痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組43例，男25例，女18例；年齡40～71歲，平均(65.22±7.43)歲；病程4～9年，平均(7.52±1.32)年；合并?。涸l(fā)性高血壓32例，2型糖尿病5例，陳舊性心肌梗死2例。對(duì)照組43例，男24例，女19例；年齡40～69歲，平均(65.46±7.21)歲；病程5～9年，平均(8.05±1.16)年；合并?。涸l(fā)性高血壓30例，2型糖尿病6例，陳舊性心肌梗死2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷 參照《內(nèi)科學(xué)》[4]和《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]中穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有明確心電圖缺血改變及典型心絞痛臨床癥狀。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]陽(yáng)虛血瘀型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸痛，固定不移，或有痛引肩背或臂內(nèi)側(cè)，胸悶。次癥：心悸，氣短，乏力，畏寒或四肢欠溫，面色或唇色蒼白或淡紫，甲床淡紫或青紫。舌脈：舌淡潤(rùn)，或淡黯，或淡紫，或紫黯，或有瘀斑；脈細(xì)澀，或沉細(xì)，或沉緊，或沉弦緊，或沉微欲絕。具備以上主癥中的胸痛或胸悶，以及次癥中的2項(xiàng)，并結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲，依從性好，能夠配合完成治療；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不穩(wěn)定性心絞痛者；合并有嚴(yán)重的腦、肝、腎功能異常者；合并其他重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；患有認(rèn)知障礙、精神類疾病及不能配合完成治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組均予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg，每晚1次口服，并積極治療合并病，囑調(diào)節(jié)飲食，避免油膩飲食，戒煙禁酒，調(diào)整日常生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)，避免過度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等。

1.3.2 對(duì)照組 加硝酸異山梨酯片(天津太平洋制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020816)10 mg，每日3次口服；辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180007)25 mg，每晚1次口服。

1.3.3 治療組 加黃芪附子逐瘀湯治療。藥物組成：黃芪30 g，炮附子10 g，柴胡10 g，炒白芍15 g，枳殼10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸12 g，川芎15 g，熟地黃12 g，桔梗10 g，牛膝20 g，炒桃仁10 g，紅花10 g，瓜蔞10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.4 療程 2組均治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。如治療期間患者出現(xiàn)心絞痛急性發(fā)作，可臨時(shí)舌下含服硝酸甘油治療。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)內(nèi)容擬訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力，按無、輕度、中度、重度的原則，胸悶、胸痛分別評(píng)為0、2、4、6分，心悸、氣短、乏力分別評(píng)為0、1、2、3分。②比較2組治療前后血脂指標(biāo)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)癥狀療效 顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%；有效：中醫(yī)癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%，<70%；無效：中醫(yī)癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少<30%[6]。

1.5.2 心電圖療效 顯效：心絞痛主要癥狀消失或基本消失，心電圖顯示恢復(fù)至正常心電圖或達(dá)到大致正常；有效：心絞痛主要癥狀減輕，心電圖顯示明顯改善；無效：心絞痛主要癥狀無改善，心電圖顯示與治療前無變化[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)癥狀療效比較 見表1。

表1 2組中醫(yī)癥狀療效比較 例

由表1可見，2組中醫(yī)癥狀總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)癥狀療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組心電圖療效比較 見表2。

表2 2組心電圖療效比較 例

由表2可見，2組心電圖總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評(píng)分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評(píng)分變化比較 分，

由表3可見，2組治療后中醫(yī)癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫(yī)癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.4 2組治療前后血脂指標(biāo)TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比較 見表4。

表4 2組治療前后血脂指標(biāo)TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比較

由表4可見，2組治療后血脂指標(biāo)TC、TG、HDL-C及LDL-C水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TC、TG及LDL-C均降低，HDL-C均升高。治療組治療后血脂指標(biāo)TC、TG及LDL-C水平與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

3 討論

穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷及血脂代謝異常的基礎(chǔ)上發(fā)生的，高血脂是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜形成粥樣硬化斑塊，并逐漸造成管腔狹窄，導(dǎo)致患者在勞累、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等心肌耗氧增加的情況下，冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌供血不足，而出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，如果在血管高度狹窄基礎(chǔ)上血栓形成導(dǎo)致管腔完全閉塞還可造成急性心肌梗死，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[7-8]。西醫(yī)對(duì)穩(wěn)定性心絞痛的治療以服用抗血小板聚集藥，如阿司匹林預(yù)防血栓形成為主，并配合降血脂、擴(kuò)張血管、減少心肌耗氧等綜合治療，治療藥物主要有他汀類、硝酸酯類、、β受體阻滯劑等[5]。但西醫(yī)治療穩(wěn)定性心絞痛也有其明顯不足及局限性：①多數(shù)患者需終生服藥，給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②不良反應(yīng)明顯，他汀類降脂藥雖能快速降低血脂水平，但長(zhǎng)期服用易造成肝腎損傷及橫紋肌溶解綜合征的發(fā)生，硝酸酯類藥物長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐受造成療效下降，阿司匹林等對(duì)胃腸道有刺激性且易造成出血；③療效不穩(wěn)定，許多患者雖然長(zhǎng)期服用西藥治療，但病情還會(huì)逐漸發(fā)展，最終形成冠狀動(dòng)脈管腔高度狹窄，造成急性心肌梗死而危及生命，部分冠狀動(dòng)脈高度狹窄或急性心肌梗死的患者即使在支架等介入治療后仍可再次發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞[9-10]。但中醫(yī)在慢性病的治療方面優(yōu)勢(shì)突出，尤其在穩(wěn)定性心絞痛的治療中，大量研究表明，經(jīng)中醫(yī)藥治療后的心絞痛患者可徹底停藥或在改善胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀方面明顯優(yōu)于西藥治療，且不易產(chǎn)生藥物耐受，對(duì)肝腎損傷小，藥物不良反應(yīng)與胃腸道刺激輕[11-14]。

穩(wěn)定性心絞痛屬中醫(yī)學(xué)胸痹心痛范疇，多見于中老年人，每因勞累或遇冷受寒及情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、胸背疼痛，究其病機(jī)多由于陽(yáng)氣不足，心氣虛弱，瘀血痹阻心脈而發(fā)病。正如清·喻昌《醫(yī)門法律·中寒門》所言：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！比诉^半百，陽(yáng)氣漸衰，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，心氣虛推動(dòng)無力，則心主血脈功能不足，造成氣血瘀滯，心脈痹阻，不通則痛，而出現(xiàn)胸痹心痛。漢·張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》言：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！泵鞔_指出胸痹心痛的原因是本虛標(biāo)實(shí)，胸中陽(yáng)氣虛，胸陽(yáng)不振，心氣不足，而致心脈痹阻，因此陽(yáng)虛血瘀是其基本病機(jī)。治療當(dāng)以溫陽(yáng)益氣、活血化瘀、通絡(luò)止痛為原則。黃芪附子逐瘀湯是結(jié)合劉保和教授的氣機(jī)升降理論，在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上化裁而來[15]?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》有言:“清陽(yáng)為天,濁陰為地;地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣?！备爬巳梭w陰升陽(yáng)降氣的運(yùn)動(dòng)規(guī)律。劉保和教授認(rèn)為，心肺為陽(yáng)居上焦主降，肝腎為陰屬下焦主升，陰升陽(yáng)降，陰出陽(yáng)入，維持人體的正常功能。穩(wěn)定性心絞痛患者多為年高之人，陽(yáng)氣漸衰，腎陽(yáng)不足，則不能上濟(jì)心陽(yáng)，而地氣上蒸需腎陽(yáng)作為動(dòng)力，故方中用炮附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，陰得陽(yáng)助，地氣蒸騰而上為云；重用黃芪補(bǔ)肺脾之氣，肺氣充足能助心氣下降，脾氣充足則能化氣生血養(yǎng)心；白芍、柴胡、枳殼、炙甘草取四逆散之意，透邪解郁，疏肝理脾；熟地黃、當(dāng)歸、牛膝滋補(bǔ)肝腎之陰血，補(bǔ)血滋潤(rùn)，益精填髓，肝氣足，腎氣旺，則有利于肝腎之氣左升，肝腎左升，心肺右降，左右升降有常，人體氣機(jī)才能調(diào)暢[16]；胸中氣機(jī)壅閉，故加瓜蔞、桔梗宣肺利咽，理氣寬胸，又瓜蔞性寒，能佐制黃芪、附子之溫燥之性；桃仁、紅花、川芎破血行滯，活血化瘀，通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)益氣活血、化瘀通絡(luò)止痛之效。研究表明，血府逐瘀湯或其加減方能明顯改善心絞痛臨床癥狀，其作用機(jī)制主要是改善血液流變學(xué)指標(biāo)[17]、改善血管內(nèi)皮功能[18]、調(diào)節(jié)血脂[19]、改善微循環(huán)[20]、降低血小板活化因子水平[21]等。

本研究結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)癥狀療效及心電圖療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，血脂指標(biāo)TC、TG及LDL-C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示黃芪附子逐瘀湯治療陽(yáng)虛血瘀型穩(wěn)定性心絞痛臨床療效確切，可有效改善患者胸痛、胸悶等中醫(yī)癥狀，改善脂質(zhì)代謝，提高療效，安全可靠，值得臨床借鑒參考。