呂杰

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院心內(nèi)科 鶴壁458030）

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱“慢性心衰”）為一種高致死率的具有自發(fā)進(jìn)展性、慢性綜合征，以自適應(yīng)性心肌重構(gòu)為基礎(chǔ)，逐步向失代償進(jìn)展，以左心室衰竭較為常見(jiàn)。臨床治療依據(jù)相關(guān)指南予以β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及醛固酮受體拮抗等聯(lián)合用藥，可降低其致死率，但仍有4.1%病死率，故亟須尋求更為有效的治療方案[1]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦為一類可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性、排鈉、利尿并改善心后負(fù)荷功效的復(fù)合制劑，對(duì)慢性心力衰竭患者有一定治療效果[2]。本研究探討慢性心力衰竭伴左室射血分?jǐn)?shù)減低患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療的效果及對(duì)心室重構(gòu)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年7 月~2021 年1月收治的97 例左室射血分?jǐn)?shù)減低的慢性心衰患者為研究對(duì)象，按擲幣法分為研究組49 例和標(biāo)準(zhǔn)組48 例。研究組女20 例，男29 例；心功能：Ⅳ級(jí)13例，Ⅲ級(jí) 21 例，Ⅱ級(jí) 15 例；年齡 35~64 歲，平均（49.41±9.63）歲。標(biāo)準(zhǔn)組女 23 例，男 25 例；心功能：Ⅳ級(jí) 11 例，Ⅲ級(jí) 21 例，Ⅱ級(jí) 16 例；年齡 35~64 歲，平均（49.41±9.63）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴心衰體征，符合慢性心衰相關(guān)診斷指南[3]；心率每分鐘55次以上；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%以下；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死者；近期非甾體類、激素類藥物使用史者；本研究藥品禁忌證者。

1.2 治療方法 依據(jù)慢性心衰指南，入院后均予患者β 受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑/ACEI、強(qiáng)心劑和醛固酮受體拮抗劑等標(biāo)準(zhǔn)化治療，在此基礎(chǔ)上，研究組加服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002）初始50 mg/次，2 次/d，口服，每間隔2~4 周可酌情進(jìn)行倍增，每次最大維持劑量200 mg，2 次 /d，兩組均治療 12 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效，患者心功能Ⅳ級(jí)改善至Ⅱ級(jí)或其他等級(jí)改善至Ⅰ級(jí)為顯效；心功能等級(jí)改善1 級(jí)為有效；未改善則為無(wú)效；加重1 個(gè)等級(jí)則為惡化?？傆行?有效+顯效。（2）超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)，分別在治療前、治療12 周后采用心臟超聲對(duì)患者LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）和左心室收縮末期容積（LVESV）進(jìn)行測(cè)量、對(duì)比。（3）血清相關(guān)指標(biāo)水平，治療前、治療12 周后，N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）采用電代學(xué)發(fā)光法水平測(cè)定，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和腎素（RA）采用放射免疫法測(cè)定，分析其變化情況。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)比 研究組治療 12 周后 LVESV、LVEDd 和 LVEDV 低于標(biāo)準(zhǔn)組，LVMI、LVEF 高于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)比（）

表1 兩組超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與標(biāo)準(zhǔn)組治療后比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)組（n=48）治療前 治療12 周后研究組（n=49）治療前 治療12 周后LVEDV（ml）LVEDd（mm）LVEF（%）LVESV（ml）LVMI（g/m2）219.63±16.42 49.48±1.44 37.98±8.36 191.62±3.83 94.04±7.75 214.52±14.37*46.68±1.31*43.49±8.98*180.84±5.02*101.22±9.09*220.71±18.03 50.07±1.67 37.41±8.18 192.49±4.07 94.49±8.08 201.07±15.14*#43.43±1.09*#49.37±9.07*#170.59±6.37*#111.30±9.61*#

2.2 兩組臨床療效對(duì)比 研究組無(wú)效4 例，有效18 例，顯效 27 例，總有效率 91.84%（45/49）；標(biāo)準(zhǔn)組無(wú)效13 例，有效20 例，顯效15 例，總有效率72.92%（35/48）。研究組治療總有效率高于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）。

2.3 兩組NT-proBNP、AngⅡ及RA 血清含量變化對(duì)比 治療12 周后，研究組血清NT-proBNP、AngⅡ及RA 水平均低于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組NT-proBNP、AngⅡ及RA 血清含量變化對(duì)比（）

表2 兩組NT-proBNP、AngⅡ及RA 血清含量變化對(duì)比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與標(biāo)準(zhǔn)組治療后比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)組（n=48）治療前 治療12 周后研究組（n=49）治療前 治療12 周后NT-proBNP（pg/ml）AngⅡ（pg/ml）RA[ng/（ml·h）]2 876.29±244.46 84.92±12.43 7.08±1.46 1 634.84±346.24*58.69±9.93*5.34±0.83*2 886.72±259.17 86.38±13.01 7.16±1.13 1 409.71±335.23*#37.27±7.96*#3.11±0.48*#

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 兩組治療期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)和腎、肝功能異常改變。

3 討論

慢性心力衰竭生理、病理性發(fā)病基礎(chǔ)為神經(jīng)內(nèi)分泌被異常激活、血流動(dòng)力學(xué)異常改變以及心臟自適應(yīng)左室重構(gòu)，其中，前兩者通過(guò)不斷對(duì)心臟造成損傷和加重負(fù)荷，引起心室自代償性重構(gòu)逐步轉(zhuǎn)換為失代償狀態(tài)，出現(xiàn)左室功能進(jìn)行性下降甚至心肌死亡，合并左室功能障礙的心衰患者表現(xiàn)為高致死性[4]。隨著對(duì)心衰進(jìn)展的認(rèn)知，臨床以血流動(dòng)力學(xué)糾正為長(zhǎng)期策略，以腦啡肽酶活性、神經(jīng)相關(guān)內(nèi)分泌因子激活阻斷和心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)為關(guān)鍵進(jìn)行治療，其中ACEI類通過(guò)對(duì)心衰患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶選擇性調(diào)節(jié)，達(dá)到心臟負(fù)荷下調(diào)和心衰及心室重構(gòu)延緩效果而在臨床應(yīng)用廣泛，但對(duì)難治性心衰及部分患者效果不佳，故臨床亟須尋求新療法進(jìn)行突破[5]。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦為具有腦啡肽酶抑制和血管緊張素Ⅱ受體雙重抑制效果的新型復(fù)合劑，其可對(duì)腦啡肽酶產(chǎn)生抑制，達(dá)到最小化降解緩激肽、利鈉肽等因子，達(dá)到利尿排鈉、舒張血管及降壓效果，還可上調(diào)內(nèi)皮素-1 和血管緊張素，對(duì)抗腦啡肽酶抑制效果，纈沙坦可對(duì)血管緊張素Ⅱ受體產(chǎn)生阻斷，雙重作用改善心臟后負(fù)荷，達(dá)到延緩心衰進(jìn)展的效果。有研究顯示[6]，諾欣妥可通過(guò)提升降鈣素基因相關(guān)肽、一氧化碳血清水平，下調(diào)內(nèi)皮素-1 達(dá)到改善心力衰竭合并射血分?jǐn)?shù)下降造成的血管內(nèi)皮損傷，提升臨床療效，提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦可能對(duì)心室重構(gòu)具有逆轉(zhuǎn)傾向。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于標(biāo)準(zhǔn)組，治療12 周后，血清NT-proBNP、AngⅡ及RA 水平低于標(biāo)準(zhǔn)組，心臟超聲檢查結(jié)果顯示LVESV、LVEDd 和 LVEDV 低 于 標(biāo) 準(zhǔn) 組 ，LVMI、LVEF 高于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05），提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦在提升心衰治療效果的同時(shí)改善相關(guān)因子分泌，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。原因可能是沙庫(kù)巴曲纈沙坦中的沙庫(kù)巴曲可通過(guò)腦啡肽酶活性阻斷途徑，保證緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素、利鈉肽活性和濃度，促進(jìn)排尿、鈉過(guò)程和血管舒張，使血壓下調(diào)，還可上調(diào)內(nèi)皮素-1 和AngⅡ，產(chǎn)生加壓效果，而纈沙坦主要藥理途徑即為調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素體系，高選擇性地抑制AngⅡ及其介導(dǎo)的一系列不利進(jìn)程，對(duì)沙庫(kù)巴曲AngⅡ上調(diào)產(chǎn)生平衡、對(duì)抗作用，兩藥協(xié)同可達(dá)到神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和利尿、排鈉雙重功效，顯著降低心臟后負(fù)荷，其還具有血管內(nèi)皮改善和AngⅡ負(fù)面作用對(duì)抗效果，從而對(duì)心室重構(gòu)達(dá)到改善、甚至逆轉(zhuǎn)效果[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，且無(wú)腎、肝功能損傷出現(xiàn)，提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦安全性較佳，可能與其纈沙坦和沙庫(kù)巴曲二者藥理作用互相平衡，且其中纈沙坦主要經(jīng)膽汁排出，且半衰期較短，不易聚集有關(guān)。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可通過(guò)平衡性AngⅡ和腦啡肽酶途徑調(diào)節(jié)效果，達(dá)到雙重利尿、利鈉和血管舒張效果，還可顯著下調(diào)心臟后負(fù)荷，減輕血管損傷，逆轉(zhuǎn)射血分?jǐn)?shù)降低性心衰患者的心室重構(gòu)進(jìn)程，安全有效。本研究?jī)H對(duì)用藥12 周后效果和相關(guān)指標(biāo)變化進(jìn)行觀察，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪，后期將增加中、遠(yuǎn)期效果和安全性觀察，以期為臨床提供參考。