吳蓮 姚赟 湯祥祥 吳智水 張一 馮科曙

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率高達(dá)18%，其中10%~20%的患者最終需要手術(shù)治療[1]。在維持手術(shù)部位穩(wěn)定及切口愈合的前提下應(yīng)在術(shù)后早期進(jìn)行維持性康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者功能改善和早日回歸工作崗位[2]?？謩?dòng)癥作為影響LDH患者術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量的重要因素之一，使患者對(duì)功能康復(fù)訓(xùn)練及日?；顒?dòng)產(chǎn)生非理性的恐懼，同時(shí)易引起焦慮、抑郁等心理問題，甚至導(dǎo)致廢用綜合征[3]。自我效能是影響恐動(dòng)癥發(fā)生的可改變因素，其與恐動(dòng)程度呈負(fù)相關(guān)，因此有效提高LDH患者自我效能有利于降低恐動(dòng)程度，改善健康相關(guān)指標(biāo)[4]。以往研究多集中恐動(dòng)癥相關(guān)因素研究，干預(yù)研究?jī)H見多學(xué)科協(xié)作和疼痛日記方式對(duì)LDH非手術(shù)社區(qū)患者進(jìn)行干預(yù)[5-8]。計(jì)劃行為理論從行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向、實(shí)際行動(dòng)5個(gè)方面解釋了人的實(shí)際行為是經(jīng)過深思熟慮而來[9-10]。本研究基于計(jì)劃行為理論開展針對(duì)LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者的賦能教育項(xiàng)目，旨在降低患者恐動(dòng)程度、提升自我效能感、改善功能恢復(fù)及生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科住院手術(shù)的LDH患者為研究對(duì)象，其中2020年7—9月納入的35例患者為對(duì)照組，2020年10—12月納入的35例患者為觀察組。納入條件：年齡≥18歲；符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]且行手術(shù)治療；獲得知情同意且自愿參加研究。排除條件：認(rèn)知功能障礙，MMSE≤26分[12]；合并腦卒中后遺癥、骨關(guān)節(jié)病等嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能的疾病；嚴(yán)重心肺功能疾病。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。在本研究結(jié)束時(shí)，觀察組有2例研究對(duì)象失訪，原因分別為主動(dòng)要求退出和回戶口所在地導(dǎo)致無法評(píng)估結(jié)局指標(biāo)，最終對(duì)照組35例和觀察組33例納入統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組中男25例，女10例；平均年齡53.20±12.40歲；平均受教育年限8.06±4.12年；患病時(shí)長(zhǎng)2.08個(gè)月；手術(shù)類型:孔鏡30例，開放5例。觀察組中男22例，女11例；平均年齡51.76±13.21歲；平均受教育年限8.79±4.57年；患病時(shí)長(zhǎng)2.18個(gè)月；手術(shù)類型：空鏡25例，開放8例。兩組患者性別、年齡、受教育年限等社會(huì)人口學(xué)資料和患病時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)方式等疾病信息比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理與隨訪，主要內(nèi)容包括四肢、核心力量和心肺適應(yīng)性訓(xùn)練；腰部支具的穿戴方法、術(shù)后正確的姿勢(shì)、軸線翻身和鐘擺樣起床技巧以及從髖部開始彎腰理念。在患者出院時(shí)進(jìn)行1次詳細(xì)的出院指導(dǎo)以及每月1次的電話隨訪，連續(xù)3次。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組由2名脊柱外科醫(yī)師、2名骨科專科護(hù)士、3名臨床護(hù)士、2名康復(fù)治療師、1名社工及1名骨科護(hù)理方向研究生組成。開展研究前，由課題負(fù)責(zé)人組織研究小組的培訓(xùn)，共同學(xué)習(xí)計(jì)劃行為理論及賦能教育的內(nèi)涵和實(shí)施方法。

1.2.2.2 制訂基于計(jì)劃行為理論的賦能教育干預(yù)方案 依據(jù)計(jì)劃行為理論框架[13]，見圖1 ，研究小組共同參與制訂干預(yù)方案，查閱相關(guān)文獻(xiàn)與指南，經(jīng)專家咨詢，形成具體干預(yù)方案，并選取6例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。

圖1 計(jì)劃行為理論模型

1.2.2.3 干預(yù)方法 觀察組以計(jì)劃行為理論模型為理論框架，制定賦能教育計(jì)劃。

（1）確立積極行為態(tài)度：行為態(tài)度指?jìng)€(gè)人對(duì)某項(xiàng)行為所持的正面或負(fù)面的態(tài)度，其直接或間接的影響行為意向。研究者在患者術(shù)后當(dāng)天運(yùn)用行為認(rèn)知方法，安排研究對(duì)象以小組形式（3~5人）進(jìn)行認(rèn)知教育，樹立家屬和患者對(duì)恐動(dòng)癥的正確認(rèn)知。

（2）引導(dǎo)主觀規(guī)范：主觀規(guī)范是指?jìng)€(gè)體的行為決定受對(duì)其重要的人或集體的影響，當(dāng)患者認(rèn)為所要采取的行為越重要時(shí)，則其采取該行為的意向越強(qiáng)，在該方面由康復(fù)醫(yī)師和?？谱o(hù)士組織LDH術(shù)后宣教，鼓勵(lì)主要照顧者參與，使患者獲得家庭支持，并且評(píng)價(jià)家屬和患者的掌握情況。

（3）加強(qiáng)知覺行為控制：通過個(gè)性化訪談，明確患者術(shù)后早期活動(dòng)及執(zhí)行康復(fù)方案遇到的阻礙因素；幫助患者認(rèn)識(shí)現(xiàn)有資源即可獲得哪些幫助。

（4）促進(jìn)行為意向到實(shí)際行為的轉(zhuǎn)變：行為意向是計(jì)劃行為理論模型中的核心要素，是決定實(shí)際行為的直接因素，在該部分為患者提供持續(xù)的支持和建議。具體干預(yù)內(nèi)容見表1。

表1 基于計(jì)劃行為理論的賦能教育項(xiàng)目干預(yù)方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）恐動(dòng)癥：采用恐動(dòng)癥評(píng)分表（tampa scale of kinesiophobia, TSK）[14]，該量表共17個(gè)條目，采用likert4級(jí)評(píng)分法，總分17~68分，>37分即可診斷為恐動(dòng)癥，得分越高，代表恐動(dòng)程度越高。

（2）自我效能：采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale, GSES）[15]，該量表由10個(gè)條目組成，采用likert 4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分范圍為10~40分，得分越高表示自我效能越高。

（3）腰椎功能：采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛功能評(píng)定量表（Japanese orthopedic association, JOA）[16]，該量表的評(píng)定內(nèi)容包含主觀癥狀（0~9分）、臨床體征（0~6分）、日?；顒?dòng)（0~14分）和膀胱功能（-6~0分）。JOA總分范圍-6~29分，得分越高則表示腰椎功能恢復(fù)越好。

（4）生存質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查問卷（the short form-36 health survey, SF-36）[17]，該量表由軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度構(gòu)成，生存質(zhì)量總分為8個(gè)維度的得分之和，標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)為0~100分，評(píng)定結(jié)果得分越高表示生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2019，采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間及時(shí)間均數(shù)比較采用采用雙因素重復(fù)測(cè)量的方差分析（RM-ANOVA）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)結(jié)束后，雙因素重復(fù)測(cè)量方差測(cè)量結(jié)果顯示，不同干預(yù)措施對(duì)恐動(dòng)程度，自我效能感，腰椎功能水平和生存質(zhì)量方面的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；時(shí)間比較顯示，干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月不同指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 干預(yù)后兩組研究對(duì)象結(jié)局指標(biāo)比較（分）

3 討論

目前，我國LDH相關(guān)恐動(dòng)癥研究仍處于起步階段[18]，本研究以計(jì)劃行為理論為框架制定的個(gè)性化賦能教育計(jì)劃，有效地改善了患者恐動(dòng)程度，結(jié)果顯示，F(xiàn)組間=4.979，P=0.008，說明不同干預(yù)方法對(duì)恐動(dòng)程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究表明[19]，自我效能是影響恐動(dòng)癥的潛在可改變的因素，因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)關(guān)注LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者的自我效能感，并制定個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，提高患者自我效能感，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)，早日融入正常的社會(huì)生活。在本研究中，GSES評(píng)定結(jié)果顯示，F(xiàn)組間=14.229，P<0.05，且不存在交互作用（F交互=2.459，P=0.089），說明組別因素即干預(yù)方案對(duì)提高恐動(dòng)癥患者的自我效能感的效應(yīng)是獨(dú)立的，結(jié)合GESE實(shí)際得分，觀察組自我效能感程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 本研究中，康復(fù)師和康復(fù)護(hù)士針對(duì)患者實(shí)際情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，并融合到整個(gè)賦能教育項(xiàng)目中，對(duì)腰椎功能恢復(fù)情況和治療改善率采用JOA評(píng)定[20]。從腰椎功能絕對(duì)分值來看，在本研究結(jié)束時(shí)，兩組功能恢復(fù)均到良好水平（>16分），然而觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提高患者的生存質(zhì)量是臨床研究的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者由于擔(dān)心康復(fù)訓(xùn)練和日?；顒?dòng)會(huì)影響手術(shù)效果，往往會(huì)對(duì)活動(dòng)產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)知和回避行為。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者的生存質(zhì)量均得到明顯改善（P<0.05），說明常規(guī)隨訪及康復(fù)同樣能提高患者的生存質(zhì)量，但觀察組患者更為受益（P<0.05）。

基于計(jì)劃行為理論的賦能教育項(xiàng)目可降低LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者恐動(dòng)程度、提高自我效能感、改善腰椎功能、提升生存質(zhì)量，該方案具有科學(xué)性、實(shí)用性和有效性。本研究為單中心研究，且干預(yù)時(shí)間較短，僅為3個(gè)月，在后續(xù)工作中可進(jìn)行多中心的研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪干預(yù)時(shí)長(zhǎng)。