居敏燕 劉元 何莉

老年髖關(guān)節(jié)骨折保守治療需長(zhǎng)期制動(dòng)臥床，容易發(fā)生肺部感染、壓力性損傷、泌尿系感染等危及患者生命的并發(fā)癥。手術(shù)治療能夠穩(wěn)定骨折端，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臥床時(shí)間較短，可減少并發(fā)癥，因此以手術(shù)治療為主。但是由于患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多、營(yíng)養(yǎng)不良、耐受差、免疫力低等原因，手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，臨床上應(yīng)重視老年髖部骨折患者圍術(shù)期的干預(yù)[1-3]。目前，共管模式在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)得到證實(shí)及廣泛應(yīng)用，主要通過(guò)整合醫(yī)療系統(tǒng)，多個(gè)相關(guān)學(xué)科專家組成團(tuán)隊(duì)，利用各自專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行協(xié)同合作，為患者提供專業(yè)的、先進(jìn)的、高效的醫(yī)療護(hù)理[4-5]。本文針對(duì)老年髖部骨折圍術(shù)期應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式及共管模式進(jìn)行對(duì)比研究，探討共管模式對(duì)老年髖部骨折患者DVT健康信念及知識(shí)掌握度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2020年1月在我院骨科行手術(shù)治療的100例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)X線、CT、MRI等檢查確診為髖部骨折；均為老年患者，年齡≥60歲；均行手術(shù)治療；患者意識(shí)清晰；臨床資料保存完整。排除條件：保守治療者； 病理性骨折者； 合并嚴(yán)重精神疾病者； 假體周圍骨折者 ；合并惡性腫瘤者。按組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中男29例，女21例；年齡60~76歲，平均68.52±7.19歲；合并疾病：冠心病15例，糖尿病17例，高血壓18例；骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折20例，股骨頸骨折22例及轉(zhuǎn)子下骨折8例。觀察組中男30例，女20例；年齡61~77歲，平均69.41±7.03歲；其中25例股骨頸骨折，18例股骨轉(zhuǎn)子間骨折以及7例轉(zhuǎn)子下骨折；合并疾?。焊哐獕?0例，糖尿病15例，冠心病15例。兩組患者在骨折類型、合并疾病等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究患者均知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 開展常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理模式，包括術(shù)前健康教育、床上大小便訓(xùn)練、咳嗽咳痰訓(xùn)練、心理護(hù)理等；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)后體位擺放、疼痛護(hù)理、管道護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉等常規(guī)護(hù)理措施[6]。

1.2.2 觀察組 開展共管模式，由骨科、內(nèi)科、老年科、檢驗(yàn)科、麻醉科等共同參與，護(hù)士作為協(xié)調(diào)者、溝通者，全程參與患者的治療及康復(fù)過(guò)程。

1.2.2.1 共管模式準(zhǔn)備工作 嚴(yán)格選擇共管護(hù)士并進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。選擇護(hù)理系大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，有3年以上骨科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)且應(yīng)變能力及溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員。由骨科、老年科的醫(yī)療和護(hù)理專家為其制定培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，主要包括老年髖部骨折檢查、治療、護(hù)理及共管模式內(nèi)容、流程等，并定期請(qǐng)相關(guān)權(quán)威專家來(lái)院開展知識(shí)講座，以提高共管護(hù)士的理論水平。

1.2.2.2 共管模式措施

（1）急診階段：患者在進(jìn)入急診科后，急診科醫(yī)生通知護(hù)理人員，護(hù)理人員為患者開啟快速檢查通道，使患者“即約即查”，等待檢查結(jié)果期間，共管護(hù)理人員及時(shí)電話聯(lián)系骨科、老年科、麻醉科、手術(shù)室、康復(fù)科等醫(yī)生會(huì)診，評(píng)估患者病情、治療方案、相關(guān)危險(xiǎn)因素，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，一旦取得檢查結(jié)果，立即拿給各科室醫(yī)生。

（2）住院階段：老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者的心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估，并積極治療并發(fā)癥；骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷病情及制訂手術(shù)方案；麻醉科醫(yī)生根據(jù)患者病情及耐受情況，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，制訂麻醉方案；康復(fù)科醫(yī)生術(shù)前術(shù)后對(duì)患者開展訓(xùn)練指導(dǎo)；護(hù)理人員負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理工作。共管護(hù)士做好醫(yī)生、患者、護(hù)理人員的協(xié)調(diào)工作，及時(shí)與醫(yī)生溝通，評(píng)估患者病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)前，詳細(xì)為患者介紹手術(shù)方法、注意事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)等相關(guān)知識(shí)，提高患者的知識(shí)掌握度，緩解其消極心理，幫助患者樹立健康信念，取得患者的高度配合。術(shù)中，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私部位，做好保暖工作，密切觀察生命體征，詳細(xì)記錄藥物名稱、用藥劑量、手術(shù)時(shí)間等，嚴(yán)格配合手術(shù)醫(yī)生。術(shù)后，多學(xué)科聯(lián)合查房，評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)狀況，包括并發(fā)癥、肢體活動(dòng)能力等。麻醉醫(yī)生采用多模式鎮(zhèn)痛方式減輕患者術(shù)后疼痛，同時(shí)，給予患者抗凝治療，預(yù)防血栓形成，減少并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求，針對(duì)性為其制訂科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)方案，以提高身體機(jī)能恢復(fù)?？祻?fù)師根據(jù)術(shù)后患者恢復(fù)情況，科學(xué)制訂康復(fù)計(jì)劃方案，鼓勵(lì)患者開展早期康復(fù)訓(xùn)練，加快康復(fù)速度。根據(jù)多學(xué)科聯(lián)合查房結(jié)果，護(hù)理人員開展相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，包括通過(guò)看電視、播放輕音樂(lè)、看書報(bào)、聊天等方式幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感。遵醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)并監(jiān)督患者按時(shí)按量服藥等。

（3）出院階段：術(shù)后2周隨訪，通過(guò)電話、微信等方式追蹤隨訪患者恢復(fù)情況，為患者安排復(fù)診時(shí)間，囑咐患者按時(shí)復(fù)查。隨訪1年，加強(qiáng)追蹤，建立微信群，掌握患者具體情況，并根據(jù)患者情況進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，提醒患者定期復(fù)診[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）DVT 健康信念：采用 DVT 健康信念調(diào)查表[9]分別在干預(yù)前后評(píng)估患者的DVT 健康信念，共 27 個(gè)條目，每個(gè)條目1~5分，總得分越高，則患者的健康信念越高。

（2）DVT 知識(shí)掌握程度：干預(yù)前后采用我院自制DVT 知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者的知識(shí)掌握程度，包括 DVT 的發(fā)生原因、危害、預(yù)防、鍛煉方法等，滿分100分，總得分越高，則患者DVT知識(shí)掌握程度越高。

（3）髖關(guān)節(jié)功能：分別在干預(yù)前、術(shù)后1年，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表[10]評(píng)估患者肢體功能，包括疼痛（44分）、日常活動(dòng)（25分）、步態(tài)（22分）、肢體畸形（4分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分），得分越高，則恢復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理， 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT健康信念、DVT知識(shí)掌握度比較

干預(yù)前，兩組DVT健康信念、知識(shí)掌握度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者的DVT健康信念和知識(shí)掌握度評(píng)分比較（分）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

干預(yù)前，兩組Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年，觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后的Harris評(píng)分比較（分）

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折主要包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折，老年人由于骨質(zhì)疏松，在遭受低能量損傷時(shí)，更容易發(fā)生骨折[11]。2016年，國(guó)際脆性骨折聯(lián)盟全球會(huì)議指出，老年髖部骨折治療需多科室、多專業(yè)合作。共管模式概念起源于英國(guó)，近年來(lái)，在歐洲和北美洲等發(fā)達(dá)國(guó)家得到發(fā)展，目前已成為老年髖部骨折圍術(shù)期護(hù)理金標(biāo)準(zhǔn)，其主要特征是多學(xué)科協(xié)作。英國(guó)骨科學(xué)會(huì)（BOA）和美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）等權(quán)威機(jī)構(gòu)均證實(shí)跨學(xué)科合作方法能夠提高老年髖部骨折的護(hù)理質(zhì)量[12]。

3.1 共管模式可改變DVT健康信念及行為

DVT是老年髖部骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，DVT不僅影響術(shù)后恢復(fù)，還增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，需提高患者對(duì)DVT知識(shí)的掌握度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，雖然兩組患者的DVT知識(shí)掌握度評(píng)分和DVT健康信念都有所升高，且觀察組評(píng)分更高，說(shuō)明共管模式有效提高患者對(duì)DVT知識(shí)的掌握度，改變健康信念，提高治療依從性。根據(jù)“知信行”理論可知，知識(shí)、信念、行為屬于遞進(jìn)關(guān)系，知識(shí)是積極信念的前提與基礎(chǔ)，而積極的信念又是改變行為的動(dòng)力，因此，讓患者了解DVT發(fā)生的原因、危害、預(yù)防等知識(shí)，建立健康信念，改變患者的態(tài)度及行為，從而提高患者的治療依從性。胡志芬等[13]研究，對(duì)老年髖部骨折患者DVT相關(guān)知識(shí)的宣教與指導(dǎo)，讓患者真正明白DVT的危害性，強(qiáng)化其認(rèn)知，重視健康信念、健康行為的重要性，才能有效降低DVT的發(fā)生率。Anderson等[14]認(rèn)為，常規(guī)護(hù)理模式以口頭健康教育為主，很難讓患者重視DVT危害，而共管模式利用心理學(xué)、刺激理論、認(rèn)知理論等進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)提高患者對(duì)DVT的認(rèn)知，消除其負(fù)性情緒，樹立治療信心，有效改變健康信念及健康行為。

3.2 共管模式可降低術(shù)后并發(fā)癥

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化階段，老年髖部骨折發(fā)生率逐年增多，雖然手術(shù)方法成熟，但因老年人身體的特殊性，如基礎(chǔ)疾病多，身體機(jī)能退化、耐受力差、營(yíng)養(yǎng)不良等，增加了圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中，兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥主要為壓力性損傷、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓等，常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)了40%，而采用共管模式干預(yù)的觀察組發(fā)生率僅為14%。結(jié)果說(shuō)明，共管模式術(shù)前護(hù)士幫助患者開通綠色通道，提高檢查效率，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室醫(yī)生，分析病情制訂手術(shù)方案，縮短術(shù)前等待時(shí)間；術(shù)后，多學(xué)科聯(lián)合查房，并根據(jù)查房結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科共同協(xié)作，有效降低并發(fā)癥。魏俊強(qiáng)等[16]研究認(rèn)為，雖然老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)多，但只要能夠縮短手術(shù)等待時(shí)間、術(shù)后早期功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、有效護(hù)理等，則可有效預(yù)防及減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，與本研究結(jié)果具有一致性。

3.3 共管模式可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)

髖關(guān)節(jié)具有穩(wěn)定的骨性結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，則影響患者的自理能力。本研究中，從疼痛、步態(tài)、日?；顒?dòng)、肢體畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等對(duì)患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，術(shù)后1年觀察組患者的Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明共管模式術(shù)后早期開展康復(fù)鍛煉，改善血液循環(huán)系統(tǒng)，增強(qiáng)患者免疫力，從而有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究在整個(gè)圍術(shù)期實(shí)施共管模式，術(shù)后根據(jù)聯(lián)合查房結(jié)果及患者實(shí)際需求，明確護(hù)理措施、康復(fù)方法及營(yíng)養(yǎng)支持等，從而有序開展工作，從而有效縮短康復(fù)進(jìn)程。宋炎成等[17]認(rèn)為，老年髖部骨折圍術(shù)期實(shí)施共管模式，是一個(gè)動(dòng)態(tài)管理過(guò)程，在整個(gè)圍術(shù)期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，不斷優(yōu)化治療流程，不僅能夠提高工作效率，還能有效改善患者預(yù)后，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，共管模式應(yīng)用于老年髖部骨折，多個(gè)科室共同協(xié)調(diào)配合，整個(gè)圍術(shù)期做到無(wú)縫隙銜接，有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量。