肖華 湯小華 梁艷 郭文君 路虹

有數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)肺癌發(fā)病率約為50/10萬，多見于有長期吸煙史的男性群體，且約75%的肺癌患者就診時已處于晚期[1]。統(tǒng)計資料顯示，肺癌術(shù)后5年生存率可達(dá)到30%~44%[2]。靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥，其中，肺癌患者中VTE發(fā)生率為4%~10%，而肺癌手術(shù)患者VTE發(fā)生率則是未接受手術(shù)患者的3倍[3]。研究團(tuán)隊檢索相關(guān)資料時發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺癌患者術(shù)后VTE危險因素、評估、護(hù)理探究較多，而缺乏對預(yù)防護(hù)理最佳研究成果的總結(jié)，臨床胸腔鏡肺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理缺乏有效研究成果支持。 本研究團(tuán)隊采用文獻(xiàn)查閱法，從中外數(shù)據(jù)庫檢索與胸腔鏡肺癌患者術(shù)后VTE預(yù)防護(hù)理相關(guān)的研究成果，并參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對研究成果實(shí)施評價，提取、篩選最佳研究成果，為護(hù)理人員提供借鑒參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

研究團(tuán)隊在數(shù)據(jù)庫輸入相應(yīng)關(guān)鍵詞、點(diǎn)擊檢索，即可得到相應(yīng)研究成果。①檢索關(guān)鍵詞。中文關(guān)鍵詞有“胸腔鏡手術(shù)、肺癌、靜脈血栓栓塞癥/靜脈血栓/肺栓塞、危險因素、評估方法/評估量表、預(yù)防護(hù)理/護(hù)理對策”；英文關(guān)鍵詞 有“Thoracoscopic surgery，lung cancer""venous thromboembolism/venous thrombosis/pulmonary embolism，risk factors""assessment method/evaluation scale，preventive care/nursing countermeasures”。 ②檢索數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫有中國指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫等；外文數(shù)據(jù)庫有JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、PubMed、UpToDate等。

1.2 制定標(biāo)準(zhǔn)

檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)后，研究團(tuán)隊根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，納入條件：研究以胸腔鏡肺癌手術(shù)患者為對象；研究以胸腔鏡肺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素、風(fēng)險評估、預(yù)防護(hù)理為主體內(nèi)容；研究中結(jié)局指標(biāo)包括VTE發(fā)生率、凝血功能評價指標(biāo)、預(yù)防護(hù)理質(zhì)量等；文獻(xiàn)語言為中文或英文。排除條件：相同研究方向或內(nèi)容相似文獻(xiàn)；發(fā)表期刊質(zhì)量低劣；文獻(xiàn)中存在錯誤論述或內(nèi)容缺乏研究價值。

1.3 文獻(xiàn)評價

1.3.1 評價辦法 研究根據(jù)雙人核查制度開展研究成果評價工作，2名研究團(tuán)隊根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對初選研究成果進(jìn)行評價，并對評價結(jié)果進(jìn)行比對，如一致，則將其作為最終評價結(jié)果，如評價結(jié)果不一，則交由院內(nèi)專家論證會重審，并將審核結(jié)果作為最終評價結(jié)果。

1.3.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 臨床指南類研究成果評價標(biāo)準(zhǔn) 研究采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ (AGR EEⅡ) 對臨床指南類研究成果進(jìn)行評價，評價工具包括6個領(lǐng)域內(nèi)容，分別為范圍目的、參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、制訂清晰性、制訂應(yīng)用性、編輯獨(dú)立性，共有23個條目，均采取Likert 7級評分法，如非常不贊同則1分，非常贊同則7分；經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理可確定領(lǐng)域可能最高分百分比，高分百分比小于30%，則不推薦，高分百分比為30%~60%，則推薦，最高分百分比≥60%，則非常推薦。

1.3.2.2 系統(tǒng)評價類研究成果評價標(biāo)準(zhǔn) 研究團(tuán)隊采用AMASTAR 2量表評價系統(tǒng)類研究成果，包括11個評價條目：是否有前期設(shè)計；選擇與數(shù)據(jù)提取是否存在可重復(fù)性；文獻(xiàn)檢索是否廣泛、全面；是否考慮了文獻(xiàn)發(fā)表期刊；是否有文獻(xiàn)納入、排除清單；是否描述了納入研究特征；是否評價了納入文獻(xiàn)的科學(xué)性；是否將納入研究科學(xué)性應(yīng)用到結(jié)論推導(dǎo)中；是否分析了總結(jié)納入研究結(jié)果方法的適用性；是否對發(fā)表偏倚可能性進(jìn)行了評估；是否存在有關(guān)利益沖突的解釋說明。使用a~k表示上述條目，條目對應(yīng)3個評價選項，即否（0分）、不清楚或不適用（0.5分）、是（1分），總分11分，如評分大于8分則質(zhì)量高水平，5~8分則質(zhì)量中等水平，小于5分則質(zhì)量低水平。

1.3.2.3 臨床決策及系統(tǒng)總結(jié)類研究成果評價標(biāo)準(zhǔn) 研究團(tuán)隊在評價臨床決策及系統(tǒng)總結(jié)類研究成果前，需分析其原始文獻(xiàn)的類型，據(jù)此確定評價標(biāo)準(zhǔn)或評價工具，再開展研究成果評價工作。

研究團(tuán)隊通過對文獻(xiàn)全文的閱讀，獲取相關(guān)內(nèi)容，如文獻(xiàn)主題、作者、時間、類型、對象、方法、內(nèi)容及結(jié)果，并提取文獻(xiàn)所涉及護(hù)理研究成果，確定護(hù)理研究成果所屬類型，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定研究成果等級、推薦級別。

1.4 等級及推薦級別

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心研究成果分級及研究成果推薦級別系統(tǒng)劃分護(hù)理研究成果等級，共有5級，分別為Level 1級、Level 2級、Level 3級、Level 4級、Level 5級，級別數(shù)越高，則等級越高；同時，從臨床價值、適用性、可行性、有效性4個方面出發(fā)，評價護(hù)理研究成果，以明確推薦級別，有強(qiáng)烈推薦（A級）、弱推薦（B級）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

研究團(tuán)隊經(jīng)文獻(xiàn)檢索、篩選，得到合格文獻(xiàn)共17篇，其中臨床指南類文獻(xiàn)5篇、系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)7篇、臨床決策類文獻(xiàn)2篇、研究成果總結(jié)類文獻(xiàn)3篇，文獻(xiàn)相關(guān)資料見表1。

表1 檢索到的文獻(xiàn)相關(guān)資料匯總

2.2 文獻(xiàn)評價結(jié)果

研究團(tuán)隊篩選得到臨床指南類文獻(xiàn)共5篇，經(jīng)研究成果總結(jié)類文獻(xiàn)轉(zhuǎn)化得到臨床指南類文獻(xiàn)1篇，共6篇，文獻(xiàn)來源有中國指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、BMJ數(shù)據(jù)庫、Essential Evidence Plus，研究成果評價結(jié)果見表2。

表2 臨床指南類研究成果評價結(jié)果

2.3 研究成果篩選結(jié)果

2.3.1 胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE風(fēng)險因素 肺癌患者VTE發(fā)生率是普通患者的2~4倍，肺癌患者并發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險因素復(fù)雜，包括年齡、吸煙史、D-二聚體水平、臨床分期、合并高血壓疾病、中心靜脈置管等。2019版中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南、腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防與治療指南指出，VTE是腫瘤患者中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，且腫瘤患者并發(fā)VTE的風(fēng)險因素有年齡、吸煙史、D-二聚體水平、臨床分期等（Level 1，A級推薦）。邱征威等[12]研究顯示，肺癌患者并發(fā)靜脈血栓栓塞的危險因素年齡、吸煙史、臨床分期、D-二聚體水平、合并基礎(chǔ)疾病、中心靜脈置管，其中年齡、D-二聚體水平、中心靜脈置管屬于獨(dú)立危險因素，是臨床風(fēng)險篩查的重點(diǎn)（Level 1，B級推薦）。鄭娥等[14]研究顯示，肺癌圍術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的危險因素有合并基礎(chǔ)疾病、早期活動狀況、胸腔積液、D-二聚體水平、中心靜脈置管、護(hù)士DVT預(yù)防知信行水平，臨床應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險因素識別，并采取針對性預(yù)防護(hù)理（Level 1，A級推薦）。

2.3.2 胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE風(fēng)險評估 臨床胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后VTE風(fēng)險評估工具有Caprini評估量表、Rogers評估量表及Padua風(fēng)險評估工具，且不同評估工具的適用范圍、分級方式均存在差異；基于上述評估工具或模型評估胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE，風(fēng)險識別率超過90%，VTE發(fā)生率降低約50%~60%。郭海等[19]研究在胸外科肺癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用Caprini、Rogers血栓風(fēng)險評估模型，其中Caprini量表適用于非骨科外科患者，根據(jù)評分將患者分為4級，包括低危（1~2分）、中危（3~4分）、高危（5~8分）、極高危（>8分），而Rogers評估模型根據(jù)評分將患者分為3級，包括極低危（<7分）、低危（7~10分）、中高危（>10分）；結(jié)果顯示，Caprini血栓風(fēng)險評估模型易將肺癌手術(shù)患者判定為VTE高危人群，對臨床預(yù)防VTE有促進(jìn)作用，但其在胸外科肺癌患者中的適用性還有待進(jìn)一步探究（Level 1，A級推薦）。郝敏江等研究對圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估工具進(jìn)行了綜述，其中適用于個體VTE風(fēng)險評估的工具有Caprini、Rogers及Padua風(fēng)險評估工具，其中以Caprini評估模型最常見，而Padua風(fēng)險評估工具更適用于內(nèi)科患者（Level 1，A級推薦）。

2.3.3 胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE機(jī)械預(yù)防 臨床流行病學(xué)資料顯示，VTE是肺癌患者除惡性腫瘤本身致亡外的第2大死因，并發(fā)VTE患者死亡風(fēng)險是未并發(fā)患者的3倍，對臨床療效、患者生命健康影響極大。機(jī)械預(yù)防是臨床預(yù)防胸腔鏡肺癌VTE的重要措施，包括彈力襪、空氣壓力治療儀、早期運(yùn)動、電刺激療法。

（1）彈力襪：劉飛[10]、Sachdeva等[18]研究在成人手術(shù)患者中應(yīng)用彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓，護(hù)理人員測定患者腓骨最粗處周徑、大腿最粗處周徑、膝蓋至腿跟距離，以選擇尺寸、壓力合適的彈力襪，入院后指導(dǎo)患者晨起穿彈力襪，睡前脫下，可提高靜脈回流速度至240%（Level 1，A級推薦）。

（2）空氣壓力治療：熊蕾等[16]研究采用間歇充氣加壓泵預(yù)防危重癥患者VTE，根據(jù)患者下肢大腿、腓骨周徑選擇合適的壓力護(hù)套，指導(dǎo)患者穿戴護(hù)套，并于壓力泵相連、緩慢充氣，氣壓調(diào)節(jié)范圍5~25 kPa，逐漸增大壓力，每次10~15 min，每天2次，連續(xù)干預(yù)2周；結(jié)果顯示，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組（Level 1，A級推薦）。

（3）早期運(yùn)動鍛煉：鄭娥等[14]研究顯示，血栓性疾病預(yù)防應(yīng)以運(yùn)動鍛煉為基礎(chǔ)，手術(shù)患者應(yīng)積極開展早期運(yùn)動，以預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓，所涉運(yùn)動有踝泵運(yùn)動、腓腸肌擠壓、下床活動等，其中踝泵運(yùn)動運(yùn)動以0°~55°、0°~25°的踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸運(yùn)動為主，腓腸肌擠壓是指護(hù)理人員以掌根對腓腸肌實(shí)施由上至下的交替、節(jié)律性擠壓（Level 1，A級推薦）。黃曉玲等[9]研究顯示，早期運(yùn)動鍛煉是預(yù)防術(shù)后VTE的最佳研究成果，推薦級別為A級，其中以踝泵運(yùn)動最為常見，促進(jìn)靜脈回流的效果最為顯著（Level 2，A級推薦）。

（4）電刺激療法：中國血栓性疾病防治指南指出，下肢肌群或穴位實(shí)施電刺激治療有助于預(yù)防深靜脈血栓，選擇神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，將電極片粘貼于腓總神經(jīng)，并實(shí)施電刺激治療，治療電流為20~40 mA，脈沖寬度為100~500 μs，每次10 min，每天2次，連續(xù)干預(yù)2周（Level 2，B級推薦）。

2.3.4 胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE藥物預(yù)防 抗凝藥物是VTE治療的基礎(chǔ)，臨床常見抗凝治療藥物有腸外抗凝劑、法華林及Xa因子抑制劑3類，其中腸外抗凝劑有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH），Xa因子抑制劑有利伐沙班。

（1）腸外抗凝劑：腸外抗凝劑主要用于急性期抗凝治療，治療時間為5～7d；肝素鈉（UFH）采取皮下注射，5 000 IU/次，2次/d（Level 1，B級推薦）；低分子肝素（LMWH）采取皮下注射，規(guī)格為0.1 mL/kg，術(shù)后4~6 h起，每天2次，7 d 1個療程（Level 1，A級推薦）。

（2）法華林：給藥途徑為口服，3~5 mg/d，每天1次（Level 1，A級推薦）。（3）Xa因子抑制劑：給藥途徑為口服，規(guī)格10 mg/片，每次10 mg，每天1次，7 d 1個療程（Level 1，A級推薦）。

3 小結(jié)

本研究對胸腔鏡肺癌患者術(shù)后VTE預(yù)防護(hù)理的最佳研究成果進(jìn)行了匯總分析，明確了術(shù)后并發(fā)VTE的危險因素、風(fēng)險評估方法，并說明了臨床常見預(yù)防護(hù)理措施及治療方法，明確了各預(yù)防護(hù)理措施的優(yōu)勢。不足之處：本研究仍存在些許不足，一方面文獻(xiàn)多來源中文數(shù)據(jù)庫，外文文獻(xiàn)占比小，難以保證研究結(jié)果的可靠性和代表性；另一方面研究未能明確各預(yù)防護(hù)理措施的不足、改進(jìn)方法及應(yīng)用注意事項。