張艷 常攀 杜亞倩 謝紅英

身體約束在重癥患者中使用非常普遍，通常用于限制患者自主行為、預防各類不良事件及協(xié)助臨床治療和護理操作順利進行[1]。近年國內(nèi)多地調(diào)查指出患者身體約束率偏高（33.44%~80.5%）[2]，遠高出澳大利亞循證保健中心（Joanna Briggs Institute,JBI）建議的患者身體約束率應維持在10%的標準[3]。而高身體約束率同時也衍生了多種不良后果，給患者生理、心理直接/間接的帶來了不同程度或類型的并發(fā)癥[4]；影響患者康復進展，增加護士的工作量，消耗醫(yī)療資源；易引起患者家屬不滿，激發(fā)不必要的醫(yī)患矛盾[5]。為此，如何高效應用身體約束，降低該項操作導致的不良后果，成為目前臨床質(zhì)控難點及重點關注內(nèi)容[6]。研究證實護士的知信行水平不高是影響臨床護理質(zhì)量及規(guī)范化應用身體約束過程中的主要障礙因素[7]。本研究通過對贛南地區(qū)ICU護士身體約束知信行水平現(xiàn)狀及影響因素進行分析，為醫(yī)院管理層就臨床身體約束管理提供方向，對后期針對性干預方案的實施及制定培訓計劃奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2020年9—10月贛南地區(qū)43所二級及以上醫(yī)院ICU護士566名作為調(diào)查對象，納入條件：在職在崗的ICU護士；ICU工作時間≥6個月；對患者實施過身體約束行為；研究對象知情同意，自愿配合本次研究。排除條件：科室護士長及不參與病床責任管理的護士；兒科ICU護士。

1.2 調(diào)查工具

（1）一般情況調(diào)查表：由研究者以研究目的為出發(fā)點，查閱國內(nèi)外相關文獻自行設計，并通過預實驗對該部分內(nèi)容進行調(diào)試與補充，分為2部分，即①贛南地區(qū)ICU護士人口學資料，包括年齡、性別、學歷、婚姻狀況、職稱、醫(yī)院等級、科室、ICU工作年限；②身體約束管理情況，包括是否接受過相關培訓、是否簽署身體約束告知書、是否被投訴或造成其他不良影響、是否遇見由于身體約束導致并發(fā)癥發(fā)生。

（2）ICU護士身體約束知信行測評量表：該量表在參考國外研究經(jīng)驗由陳巧玲等[8]結(jié)合國內(nèi)ICU現(xiàn)狀和患者特征修訂而成，量表內(nèi)容效度指數(shù)0.912，Cronbach’s α系數(shù)0.865，信效度高，全面涵蓋身體約束時ICU護士知識、態(tài)度和行為3個方面。知識（37個條目）、態(tài)度（10個條目）、行為（26個條目）共73個條目，總分219分，得分越高，說明被調(diào)查者知信行水平越高，并征得作者同意使用。

1.3 調(diào)查方法

本研究由贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會審核批準（編號:LLSC-2020101401），并嚴格遵循自愿、保密及不傷害原則。在導師協(xié)助下，研究者將網(wǎng)絡問卷通過江西省贛州市護理學會及急危重癥護理微信群發(fā)放至各縣區(qū)專業(yè)委員及各醫(yī)院護士長，明確傳達問卷填寫的注意事項及調(diào)查人群，再由群成員推廣至其所在區(qū)域的二級及以上醫(yī)院的ICU護士填寫。收集623份問卷，剔除無效問卷后納入566份，問卷有效率90.85%。

1.4 質(zhì)量控制

通過預調(diào)查調(diào)試調(diào)查方案，確保問卷內(nèi)容有效、流程有序。在問卷星平臺設置問卷未完成不能提交，同一用戶、IP地址、設備均只能填寫1次問卷。對收集的數(shù)據(jù)進行質(zhì)量整理，剔除標準：不符合納入和排除標準；作答時間<180 s的問卷；不合邏輯的問卷。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；多因素分析采用線性回歸模型。檢驗水準α=0.05,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 贛南地區(qū)ICU護士身體約束管理情況

476名ICU護士表示接受過相關培訓，536名護士所在科室具備身體約束相關流程/規(guī)范，485名護士會使用身體約束決策評估工具，541名護士簽署身體約束告知書，519名護士會進行護理文書的記錄；然而仍有146名護士因?qū)颊呤褂蒙眢w約束后被投訴或造成其他不良影響，184名護士表示不知道除身體約束外的約束替代性措施，341名護士遭遇患者并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 贛南地區(qū)ICU護士對患者使用身體約束知信行得分情況

本次調(diào)查中ICU護士對患者使用身體約束的知識得分65.37±11.35分，合格率45.23%；態(tài)度得分19.89±3.84分，合格率68.90%；行為得分42.52±7.65分，合格率32.16%；知信行總得分127.79±17.97分，合格率44.88%，均呈偏低水平，見表1。

表1 ICU護士對患者使用身體約束知信行得分情況

2.3 贛南地區(qū)ICU護士對患者身體約束知信行得分的單因素分析

單因素分析顯示，醫(yī)院等級、ICU工作年限和是否接受過相關培訓、是否簽署身體約束告知書、是否被投訴或造成其他不良影響、是否遇見并發(fā)癥發(fā)生是影響ICU護士對患者身體約束的知信行得分的相關因素（P<0.05），見表2。

表2 贛南地區(qū)ICU護士對患者身體約束知信行得分的單因素分析

續(xù)表

2.4 贛南地區(qū)ICU護士對患者身體約束知信行得分的多元線性回歸分析

將ICU護士的知信行得分作為因變量，表2中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，賦值情況見表3，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，是否接受身體約束相關培訓、是否被投訴或造成其他不良影響、是否遇見并發(fā)癥發(fā)生情況和醫(yī)院等級是ICU護士對患者身體約束知信行得分的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

表3 自變量賦值說明

表4 ICU護士對患者身體約束知信行得分的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 贛南地區(qū)ICU護士身體約束知信行水平有待提高

本次調(diào)查贛南地區(qū)ICU護士身體約束的知信行得分為127.79±17.97分，合格率僅44.88%，整體呈較低水平，且低于吳玉平等[9]研究163.93±22.34分，提示當前地區(qū)ICU護士身體約束的知信行水平具有較高的提升空間。多項研究證實護士的知信行水平不高是規(guī)范應用身體約束過程中的主要障礙因素[7]，作為身體約束的主要決策者，護士身體約束知識的掌握情況影響其決策態(tài)度及行為[10]。本研究中接受過培訓的護士知信行得分高于未接受過培訓的護士（P<0.05），表明培訓是一項改進護士身體約束實踐的有效方式，與蒲萍[11]的研究結(jié)論一致。目前國內(nèi)尚未形成規(guī)范化的指南，現(xiàn)有的培訓方法形式各一[12]，暫無高質(zhì)量、統(tǒng)一的培訓方案在臨床認可及推廣，仍停留在理論的應用及國外前沿經(jīng)驗的效仿與學習[13]。為此，建議結(jié)合本次調(diào)查結(jié)果了解贛南地區(qū)ICU護士身體約束過程中在知識、態(tài)度及行為各方面的誤區(qū)及薄弱環(huán)節(jié)，整合一套系統(tǒng)、本土化的身體約束培訓內(nèi)容及實施方案。崔念奇等[14]在基于前期調(diào)查研究的基礎上引入了6項核心策略，制定針對性的培訓內(nèi)容，有效提升了ICU護士工作能力，同時降低了身體約束的使用率。Duxbury等[15]在長達6個月的干預性研究中也證實以6項核心策略模型的實施方案減少了22%的身體約束使用率，對推動身體約束縮減行動和提高護士臨床執(zhí)行力均有較好的應用效果。計劃后期能夠在贛南地區(qū)開展深入研究，利用6項核心策略模型提升贛南地區(qū)ICU護士專業(yè)能力水平，推動身體約束最小化進展。

3.2 替代措施的使用是改進身體約束應用效果的關鍵環(huán)節(jié)

本研究超過84%的護士表示接受過培訓、工作科室具備身體約束相關流程、在對患者約束前會使用決策評估工具，提示贛南地區(qū)的ICU科室普遍具有針對護士身體約束實施流程的學習與培養(yǎng)；然而仍有60.25%的ICU護士表示遭遇了患者并發(fā)癥發(fā)生的情況，可見盡管在具備相關約束實施流程的情況下，身體約束在臨床中的應用依然存在較多問題，這與張念娜等[16]研究結(jié)果相似，究其原因可能與身體約束的培訓方案缺乏針對性，培訓內(nèi)容傾向流于形式，未能有效地發(fā)現(xiàn)及改進臨床現(xiàn)存問題有關。本研究中32.51%的ICU護士表示不知道除身體約束外的替代性措施，該現(xiàn)象不僅易造成臨床身體約束的濫用，同時也忽視了給患者帶來的生理及心理傷害。吳娟[17]研究中強調(diào)的一項A級推薦級別證據(jù)即在身體約束前應優(yōu)先使用約束替代性措施；劉遠金[18]的研究也證實替代措施的使用能夠有效降低身體約束率和各類并發(fā)癥的發(fā)生，是改進身體約束應用效果的關鍵環(huán)節(jié)?？梢?，加強護士對替代性約束的認識和使用方法的培訓十分重要。雷若冰[19]的最佳證據(jù)總結(jié)出從患者自身、治療設施、墜床預防、環(huán)境控制、建立護患關系5個方面優(yōu)先考慮選擇約束替代策略，為減少臨床身體約束的使用提供了實踐方向。建議醫(yī)院管理者注重創(chuàng)立多種實施約束替代措施的工作環(huán)境，為護士對相關內(nèi)容的學習給予條件，減少臨床身體約束的使用和并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 溯源整改對改進身體約束不良后果的必要作用

本研究遇見過因身體約束被投訴或造成其他不良影響及患者并發(fā)癥發(fā)生的護士知信行得分顯著更低，可見護士身體約束的知信行水平不高是誘發(fā)不良后果的關鍵因素。多數(shù)護士對身體約束的認識、實踐及帶來的負面影響仍處于盲區(qū)，忽略了易觸發(fā)的倫理道德及法律問題[20]。Salehi等[21]研究結(jié)論中也指出了類似的觀點，在伊朗的ICU護士基本上是根據(jù)自身經(jīng)驗實施身體約束，忽視了患者的感受和權利，盡管護士是身體約束使用的主要決策者，但相關知識的掌握和并發(fā)癥的了解卻非常有限。Adam等[22]研究強調(diào)，臨床管理者應明確并關注減少身體約束、消除相關并發(fā)癥發(fā)生的重要性，建立護士對患者的同理心，增加護士對自身操作行為的反思與溝通。因此，組織ICU護士對身體約束帶來的投訴及不良影響進行歸類整理、溯源分析及整改，提升護士對各類投訴及身體約束相關并發(fā)癥的認識十分必要。Lan等[23]系統(tǒng)評價中表示通過開展針對性的教育計劃能夠顯著改善身體約束的臨床使用效果。基于溯源分析制定系統(tǒng)的培訓方案和臨床處置路徑，能夠引導護士對身體約束的臨床應用有更全面、深刻的了解，明確應對不良事件的處理思維，促使護士建立更審慎、正確的身體約束行為，規(guī)范臨床身體約束護理質(zhì)量[24]。

3.4 注重二、三級醫(yī)院交流與體制管理是改進身體約束實施效果的關鍵步驟

基層醫(yī)院由于地域環(huán)境、配套設施、管理質(zhì)量、護士學歷層次低等因素導致醫(yī)療服務水平長期處于落后階段，是國家衛(wèi)生部推進優(yōu)質(zhì)護理事業(yè)進展的一項關鍵內(nèi)容[25]。本研究中贛南地區(qū)二、三級醫(yī)院護士對患者身體約束的知信行水平整體偏低，其中二級醫(yī)院更為突出，這與景夢娟[26]研究結(jié)果一致，可能與二級醫(yī)院的管理體制存在不健全、對最小化身體約束理念的關注度不高、缺乏專業(yè)的培訓方案等問題有關。在梁月梅等[27]針對國內(nèi)307家二三級公立醫(yī)院的調(diào)查研究指出由于缺乏有效的管理，護士在崗的專業(yè)價值始終未得到充分的發(fā)揮。為改進基層醫(yī)院整體醫(yī)療水平，國家大力倡導上下級醫(yī)院相互幫扶工作，在魏紅玲等[28]針對基層醫(yī)院幫扶效果的調(diào)查結(jié)果中89.2%的醫(yī)護人員認為通過幫扶自身專業(yè)能力得到了提升。因此，建立扎實、便捷的基層與上級醫(yī)院間交流與學習的平臺[29]，加強對護士執(zhí)業(yè)水平能力的培養(yǎng)與投入，是引導護士形成正確的身體約束行為關鍵步驟[30]，建議醫(yī)院管理者加快健全臨床身體約束管理機制，為護士創(chuàng)建有效的學習環(huán)境和溝通橋梁，重視護士身體約束的培訓與管理，提升醫(yī)院的整體服務水平。

4 小結(jié)

護士作為身體約束的主要決策者，管理其身體約束行為對提升臨床護理效果、降低身體約束使用率具有舉足輕重的長效作用。由于時間和人力的限

制，暫時通過調(diào)查贛南地區(qū)ICU護士身體約束知信行現(xiàn)狀及影響因素進行研究，希望能夠為醫(yī)院管理者針對身體約束的管理及改進提供方向；在下一步的研究中將結(jié)合本次調(diào)查結(jié)果深入分析，制訂本土化、針對性強的培訓方案、建立替代性措施實施策略、明確實施標準等。盡量減少臨床患者過度身體約束的現(xiàn)象、避免相關并發(fā)癥的發(fā)生，推動贛南地區(qū)優(yōu)質(zhì)化護理進展，提高患者的就醫(yī)體驗及康復進展。