張贇 司小明 劉艷存 孫子瑞

經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療通過直接外周動脈達(dá)到接觸血管內(nèi)狹窄，改善心肌供血，達(dá)到重建血運(yùn)的目的[1]。冠心病是臨床常見高發(fā)性慢性疾病[2]， 早期行PCI雖然通過機(jī)械的方式幫助阻塞的血管再通，緩解患者臨床癥狀，但是因?yàn)樵摷膊∥ｋU因素的復(fù)雜性及獨(dú)立性，PCI治療不能完全消除其潛在的危險因素及逆轉(zhuǎn)疾病生物學(xué)過程，患者需要在術(shù)后實(shí)施藥物以及生活方式干預(yù)預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)心血管不良事件[3]。美國疾病預(yù)防控制中心調(diào)查信息顯示，對PCI術(shù)后患者實(shí)施自我管理教育，患者病死率下降了67%[4]。良好的自我管理能力不僅降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，且能夠幫助患者克服心理矛盾，改善其自身不良行為，由此說明術(shù)后自我管理教育的重要性。為此，本研究探討自我管理信息支持在冠心病介入治療術(shù)后患者中的應(yīng)用 。

(1)密切觀察患者的臨床,記錄患者的不良問題(頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等)發(fā)生情況以及患者的基本臨床狀況?；讷@得的相關(guān)資料判斷患者的治療效果。將患者分為兩類:有效(臨床癥狀消失或明顯改善、無不良問題發(fā)生、心功能指標(biāo)明顯改善或優(yōu)化)、無效(臨床癥狀未改善或加重、有不良問題發(fā)生、心功能指標(biāo)未改善或加重)。(2)心功能指標(biāo)檢測利用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行,由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)檢測并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)(左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房舒張末期內(nèi)徑)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年9月符合以上條件的行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療89例冠心病患者為研究對象。納入條件：入選對象符合美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過臨床冠狀動脈造影確診為冠心病者；首次發(fā)??；首次行PCI治療；病情穩(wěn)定且意識清晰者；手術(shù)類型為支架植入術(shù)；術(shù)后冠狀動脈遠(yuǎn)端血流Timi 3級；年齡45~75歲；住院時間≥3 d。排除條件：存在認(rèn)知、精神、溝通障礙；無自理能力；肢體功能障礙者；合并嚴(yán)重的心肺腎功能障礙者；全身惡性腫瘤者；有電話聯(lián)系，可隨時接受隨訪者；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；存在嚴(yán)重并發(fā)癥者。按組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組。對照組45例，年齡46~75歲，平均59.36±5.41歲；男26例，女19例；家庭人均月收入＜3000元19例，≥3000元26例；初中及以下12例，高中26例，大專及以上7例。觀察組44例，年齡46~76歲，平均61.52±5.49歲；男24例，女20例；家庭人均月收入＜3000元17例，≥3000元27例；初中及以下10例，高中25例，大專及以上9例。患者或家屬知情本次研究，且獲得倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，向患者發(fā)放教育手冊，實(shí)施健康指導(dǎo)，講解冠心病疾病預(yù)防、服藥注意事項(xiàng)、煙酒的危害性以及自我疾病監(jiān)測的重要性。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施自我管理信息支持干預(yù)，過程如下：

1.2.1 組建研究小組 由臨床醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、護(hù)士6名組成研究小組，成員借鑒AHA以及ACC共同制定的心臟康復(fù)以及二級預(yù)防指南對患者生活習(xí)慣、危險因素以及康復(fù)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)、評估以及隨訪[5]。

（3）自我管理能力 ：采用冠心病自我管理量表（CSMS）進(jìn)行評價，該量表包括日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理，3個維度共27個條目，采用1~5分評分法進(jìn)行評分，總分27~135分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自我管理能力越強(qiáng)[13]。

本源與外源性傳承人的主體不同。本源性傳承人往往只在統(tǒng)一的族群內(nèi)進(jìn)行傳承，傳承人將自己從前輩人所承繼的知識和技藝進(jìn)行獨(dú)創(chuàng)性地加工和技術(shù)改進(jìn)從而促進(jìn)它的改變。本源性傳承往往是經(jīng)由某個地區(qū)或者某個民族的許許多多個體在日常生活中不斷地對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)改進(jìn)、加工和完善并融合當(dāng)?shù)氐奈幕兔褡寰窈笏纬傻摹?/p>

干預(yù)前，兩組自我效能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組癥狀控制、功能維持評分與干預(yù)前比較均有所提升，且觀察組更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

干預(yù)前，兩組自我管理能力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理評分與干預(yù)前比較均有所提升，且觀察組更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

第一，以去殖民地化為目的進(jìn)行教會的自我純潔。在教會內(nèi)部進(jìn)行去殖民地化的目的在于切斷河南教會與西方帝國主義世界的聯(lián)系，為其后續(xù)進(jìn)行獨(dú)立自主自辦宗教掃清障礙。自1950年起，河南省開始接收基督宗教團(tuán)體，并在制度層面將接管工作合法化。1951年3月，河南省開始處理接受外資津貼的機(jī)關(guān)團(tuán)體工作，由各地各級黨委和有關(guān)行政部門工作人員組成了接受外國津貼機(jī)關(guān)團(tuán)體處理委員會。另由文教、民政、公安、衛(wèi)生四廳，抽調(diào)干部組成專門登記處，進(jìn)行具體工作，于4月開始發(fā)布登記實(shí)施辦法，印發(fā)登記表冊，限期完成登記。⑨登記范圍包括在河南省轄境內(nèi)接受外國津貼及外資經(jīng)營的文化教育救濟(jì)機(jī)關(guān)及宗教團(tuán)體⑩。

干預(yù)前，兩組出院準(zhǔn)備度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組適應(yīng)能力、預(yù)期性支持以及個人狀態(tài)評分與干預(yù)前比較均有所提升，且觀察組效果更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）出院準(zhǔn)備度：采用出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）進(jìn)行評價，該量表包括適應(yīng)能力（5個條目）、預(yù)期性支持（4個條目）以及個人狀態(tài)（3個條目）3個維度共12個條目，采用10級評分法評分，總分0~120分，分?jǐn)?shù)越高患者出院準(zhǔn)備質(zhì)量越高[11]。

（2）自我效能：采用中文版冠心病自我效能問卷進(jìn)行評價，該問卷包括癥狀控制（11個條目）、功能維持（5個條目）2個維度，采用5級評分法評分，每個條目0~4分，總分0~64分，總分越高患者自我效能越高[12]。

1.2.2 自我管理信息支持干預(yù) 分為信念建立期、教育干預(yù)期以及出院鞏固期3個階段完成，步驟如下：

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院準(zhǔn)備度評分比較

（3）出院鞏固期：該時期主要以強(qiáng)化患者自我管理意識為主，使患者在出院后能夠保持良好的自我管理行為，為期3個月[9]。出院早期（1~2周），指導(dǎo)患者每周回院復(fù)診1次，根據(jù)病情恢復(fù)程度調(diào)整每周運(yùn)動訓(xùn)練方案。出院中期（2~8周），護(hù)士每周對患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者健康狀態(tài)，病情穩(wěn)定者，調(diào)整訓(xùn)練方式，每周實(shí)施3~5次訓(xùn)練。在患者出院3個月后，了解患者康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況，督促患者做好監(jiān)測記錄。每半年組織1次冠心病二級預(yù)防課堂教育活動，強(qiáng)化自我管理意識[10]。

表1 兩組出院準(zhǔn)備度評分比較（分）

2.2 兩組自我效能評分比較

（1）信念建立期：主要幫助患者樹立正確的健康觀念，掌握冠心病二級預(yù)防相關(guān)知識，鼓勵患者積極參與自我疾病管理中。自我管理信息支持采取面對面、一對一的形式完成，并要求居家主要照顧者陪同參加。培訓(xùn)時間為術(shù)后2 d后開始，每天1次,每次25~30 min。①術(shù)后1 d，與患者溝通了解患者心理問題，采取支持/疏導(dǎo)、鼓勵、安慰以及幫助等措施引導(dǎo)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。②術(shù)后2 d；正確引導(dǎo)，幫助患者建立正確的健康信念，提升患者對心臟康復(fù)重要性的認(rèn)知。與患者及家屬共同剖析冠心病易患因素，使患者正確認(rèn)識這些因素的危害性。初步講解健康飲食、忌煙酒、維持良好的心理狀態(tài)以及運(yùn)動對疾病預(yù)后的影響，促使患者堅(jiān)信現(xiàn)在采取健康行為是有益處的[7]。

表2 兩組自我效能評分比較（分）

2.3 兩組自我管理能力評分比較

（2）教育干預(yù)期：①術(shù)后3 d，向患者講解冠心病常用藥物的性能、個體化治療方案以及與護(hù)理人員長期合作的重要性；同時向患者介紹疾病自我監(jiān)測益處，并與患者共同制訂每日3餐膳食方案，指導(dǎo)患者碳水化合物、脂肪、熱量的計(jì)算方式，鼓勵家屬共同參與計(jì)劃的制定，并實(shí)時監(jiān)督[8]。②術(shù)后4 d，臨床醫(yī)生根據(jù)冠心病危險等級，建立患者運(yùn)動處方。在醫(yī)生的監(jiān)督下開展關(guān)節(jié)運(yùn)動、床邊坐立、慢走、上下樓梯以及往返行走訓(xùn)練等6個訓(xùn)練步驟，每天2次。 ③出院前，強(qiáng)化信息支持內(nèi)容，與患者共同制定院外自我管理計(jì)劃，督促患者堅(jiān)持書寫自我管理日記，主要內(nèi)容為用藥、運(yùn)動、血糖血脂監(jiān)測、吸煙數(shù)量、飲酒次數(shù)以及復(fù)診時間等。

表3 兩組自我管理能力評分比較（分）

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PCI被廣泛應(yīng)用于冠心病的治療中，能夠降低急性期冠心病的病死率，并取得較好的療效。但是由于該治療方式從根本上并沒有改變冠心病的發(fā)病機(jī)制及改善冠心病發(fā)病的危險因素。而冠狀動脈再狹窄以及支架內(nèi)栓塞等不良心血管事件的發(fā)生是影響PCI遠(yuǎn)期預(yù)后的主要阻礙因素[14]。因此，需要制定細(xì)致、綜合性的護(hù)理對提高患者自我管理水平，改善其不良生活方式，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險至關(guān)重要。常規(guī)干預(yù)方式只注重院內(nèi)教育，忽略了自我管理能力在院外疾病漫長康復(fù)中的作用，導(dǎo)致患者術(shù)后再狹窄概率升高。研究顯示，急性心肌梗死患者術(shù)后患者自我管理能力越強(qiáng)其冠心病再復(fù)發(fā)風(fēng)險降低22%，且患者掌握疾病知識越多，且自我管理能力越高，生活方式越健康[15]。

自我管理信息支持強(qiáng)調(diào)患者在院外漫長康復(fù)中自我管理能力的作用為核心理念，以信念建立期、

收集的水樣在10～15 d內(nèi)完成處理分析。pH值用玻璃電極法測定；用滴定法測定；Ca2+、Mg2+用原子吸收分光光度法測定；Zn2+、Mn2+、Fe2+用電感耦合等離子發(fā)射光譜法測定。水樣測定重復(fù)3次取平均值，重復(fù)間差異過大時，增加重復(fù)次數(shù)，剔除明顯不合理數(shù)據(jù)后取平均值[5-6]，數(shù)據(jù)處理用Excel 2007軟件。

之所以增加河南省老齡人口撫養(yǎng)系數(shù)，是因?yàn)槔淆g人口撫養(yǎng)系數(shù)可以從經(jīng)濟(jì)角度反映人口老化社會后果的指標(biāo)之一，較低的老齡人口撫養(yǎng)系數(shù)表明主要勞動年齡人口的撫養(yǎng)壓力比較小，表明老年人都可以得到較好的照顧與生活保障。

教育干預(yù)期以及出院鞏固期為主的階段化健康教育策略，是國內(nèi)外對慢性病管理的有效方式之一。通過自我管理信息支持能夠有效提高患者治療疾病自信心以及參與治療的積極性，是一種見效快、投資少的疾病預(yù)防方式。出院準(zhǔn)備度是評價患者是否具備離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)、回歸社會以及進(jìn)行下一階段康復(fù)的能力，良好的出院準(zhǔn)備度對患者院外康復(fù)、疾病轉(zhuǎn)歸有著積極的影響。自我管理信息支持中教育干預(yù)階段實(shí)現(xiàn)在患者出院前實(shí)施有計(jì)劃的出院指導(dǎo)，使患者在住院期間提前了解院外需要完成的事項(xiàng)，在幫助患者規(guī)劃院外日常生活的同時也提高患者自我護(hù)理能力與患者家屬參與度，促使患者在出院后獲得持續(xù)的幫助，提高其出院信心，保證患者在充足的準(zhǔn)備下出院，繼而提高出院準(zhǔn)備度。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組出院準(zhǔn)備度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組適應(yīng)能力、預(yù)期性支持以及個人狀態(tài)評分與干預(yù)前比較均有所提升，且觀察組更顯著（P<0.05）。自我管理信息支持中，通過幫助患者建立健康信念、提高患者參與自我管理的積極性，教育干預(yù)期為患者提供疾病管理信息支持，幫助患者改變行為以及端正態(tài)度。院外維持期有助于患者保持長期自我管理能力。3個階段符合患者教育需求，強(qiáng)化對患者持續(xù)監(jiān)測的力度，從而提高患者自我管理能力以及自我效能。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)前，兩組自我效能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組癥狀控制、功能維持評分與干預(yù)前比較均有所提升，且觀察組更顯著（P<0.05）。干預(yù)前，兩組自我管理能力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理評分與干預(yù)前比較均有所提升，且觀察組更顯著（P<0.05）。這與陳麗娟[16]研究中，自我管理信息支持有助于提高中青年2型糖尿病患者自我管理能力相一致。由此說明，自我管理信息支持可提高PCI術(shù)后患者自我管理水平以及自我效能。綜上所述，自我管理信息支持可提高冠心病介入治療術(shù)后患者自我管理能力以及自我效能，有助于患者為出院做好準(zhǔn)備，提高預(yù)后。