孟明哲 盧明 馬琳

近年來(lái)，隨著人們生活水平提高及膳食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，胃腸道疾病發(fā)生率持續(xù)增高，且具有病情進(jìn)展迅速、危害性高、并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，對(duì)患者身心健康及生活帶來(lái)很多不便[1-2]。外科手術(shù)為臨床治療胃腸道疾病的重要措施，而術(shù)后實(shí)施有效護(hù)理對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)切口愈合、改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量有著積極的意義[3-5]。層級(jí)護(hù)理管理為新型護(hù)理模式，主要是精細(xì)辨別管理對(duì)象發(fā)展層次，制定對(duì)應(yīng)層次管理措施及手段，由不同層次護(hù)理人員給予相應(yīng)干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化管理，提升管理效率，還可減少管理資源浪費(fèi)[6]。同時(shí)，為保證護(hù)理管理質(zhì)量，還可在干預(yù)期間不斷對(duì)護(hù)理管理措施進(jìn)行分析、改進(jìn)，循環(huán)執(zhí)行對(duì)應(yīng)管理措施，確保護(hù)理管理內(nèi)容具備針對(duì)性及有效性[7]?；诖?，本研究以我院胃腸外科患者為研究對(duì)象，觀察分析循環(huán)管理聯(lián)合層級(jí)護(hù)理管理的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年11月—2020年2月我院胃腸外科患者104例為研究對(duì)象，納入條件：均采取外科手術(shù)治療；年齡＜60歲；知曉本研究，簽署同意書；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰。排除條件：合并其他臟器器質(zhì)性病變；合并心腦血管病變；存在言語(yǔ)溝通障礙、認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病變；依從性差，無(wú)法配合完成本研究；合并良惡性腫瘤；合并凝血功能異常、代謝系統(tǒng)病變。依據(jù)建檔順序分為觀察組和對(duì)照組，各52例。觀察組中男27例，女25例；年齡26~59歲，平均42.39±6.03歲；疾病類型：胃腸黏膜壞死14例，腹膜炎15例，消化道出血19例，其他4例；受教育程度：初中及以下13例，高中26例，大專及以上13例；BMI 18.6～24.1，平均21.35±1.22。對(duì)照組中男30例，女22例；年齡24~60歲，平均41.96±5.89歲；疾病類型：胃腸黏膜壞死10例，腹膜炎15例，消化道出血21例，其他6例；受教育程度：初中及以下11例，高中25例，大專及以上16例；BMI 18.2～23.8，平均21.03±1.11。兩組患者性別、年齡、疾病類型、受教育程度、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理管理：①保證住院環(huán)境整潔干凈、地面干燥，定時(shí)為病房通風(fēng)換氣，早晚分別通風(fēng)20~30 min，維持室內(nèi)空氣清新濕潤(rùn)，并對(duì)醫(yī)療垃圾予以標(biāo)注，減少環(huán)境問(wèn)題對(duì)胃腸術(shù)后患者造成損害。②密切觀察患者輸液速度、尿量、剩余輸液量、術(shù)后出血量、患者情緒狀態(tài)等，用藥前認(rèn)真查看患者輸血反應(yīng)、過(guò)敏史、既往病史等，防止藥物引發(fā)不良反應(yīng)影響疾病轉(zhuǎn)歸。③為胃腸外科患者病床兩側(cè)增加護(hù)欄，若患者行動(dòng)不便則為其提供輪椅，協(xié)助其上下床，并于茶水間、衛(wèi)生間鋪設(shè)防滑地毯，避免摔倒加劇機(jī)體創(chuàng)傷。④積極與患者進(jìn)行交流溝通，緩解其負(fù)性情緒，并進(jìn)行健康宣教，加深患者對(duì)疾病、術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取循環(huán)管理聯(lián)合層級(jí)護(hù)理管理，具體內(nèi)容如下：

（1）組建層級(jí)護(hù)理管理干預(yù)小組：挑選初級(jí)責(zé)任護(hù)士、中級(jí)責(zé)任護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、臨床護(hù)理專家成立干預(yù)小組，組織胃腸外科術(shù)后護(hù)理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，結(jié)合護(hù)理人員層級(jí)、個(gè)人專業(yè)能力、執(zhí)行護(hù)理措施能力和年資等劃分對(duì)應(yīng)護(hù)理責(zé)任，對(duì)護(hù)理人員分層級(jí)護(hù)理管理實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及定期考核，將護(hù)理管理內(nèi)容和績(jī)效掛鉤，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性。

（2）不同層級(jí)護(hù)理人員的責(zé)任：初級(jí)責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)病情較穩(wěn)定患者的相關(guān)護(hù)理工作，全面掌握胃腸外科疾病常規(guī)護(hù)理措施，履行基礎(chǔ)護(hù)理、溝通與健康教育以及病情觀察等相關(guān)護(hù)理工作，為患者提供連續(xù)、全程、全面護(hù)理服務(wù)，并和患者家屬交流溝通，告知其積極參與護(hù)理工作、多與患者交流及給予安慰支持的重要性等，及時(shí)詢問(wèn)患者及家屬對(duì)護(hù)理管理等存在什么問(wèn)題、建議，將其反饋給護(hù)士長(zhǎng)；中級(jí)責(zé)任護(hù)士為具備一定護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，可熟練應(yīng)用常用醫(yī)療設(shè)備，主要工作為密切觀察分管床位患者病情變化，及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，準(zhǔn)確執(zhí)行相關(guān)治療護(hù)理措施，完成分管胃腸外科患者護(hù)理與治療工作，掌握患者病情、心理狀態(tài)、治療護(hù)理特點(diǎn)，解決生活需求等；高級(jí)責(zé)任護(hù)士及臨床護(hù)理專家均具有較強(qiáng)綜合評(píng)估業(yè)務(wù)能力、管理協(xié)調(diào)能力及語(yǔ)言表達(dá)能力等，具備團(tuán)結(jié)協(xié)作、樂(lè)于奉獻(xiàn)精神，其中高級(jí)責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)完成病情較重患者的護(hù)理、危重患者搶救工作，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)完成科室護(hù)理管理工作、監(jiān)督護(hù)理人員正常進(jìn)行工作運(yùn)轉(zhuǎn)及維持、激勵(lì)團(tuán)隊(duì)積極性；臨床護(hù)理專家主要工作在于把控護(hù)理管理質(zhì)量、檢查及指導(dǎo)危重胃腸外科患者護(hù)理技術(shù)的制定及實(shí)施、解決不同層級(jí)護(hù)理人員工作中所遇問(wèn)題。

（3）循環(huán)管理措施：①劃分完各層級(jí)護(hù)理人員對(duì)應(yīng)工作職責(zé)后，一同商討、分析工作中存在的問(wèn)題與影響因素。②結(jié)合分析總結(jié)的問(wèn)題制定對(duì)應(yīng)改進(jìn)措施，改進(jìn)方式、目標(biāo)、執(zhí)行人員。③由護(hù)士長(zhǎng)組織及完善健康宣教、交接班等相關(guān)工作，優(yōu)化患者靜脈輸液、晨晚間護(hù)理等，落實(shí)分層次、分級(jí)護(hù)理，定期進(jìn)行抽查考核。④對(duì)前一階段工作內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于仍存在問(wèn)題的環(huán)節(jié)組織小組成員商討其影響原因、解決方案，于下一階段中執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES）評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后自我效能感，分值范圍10～50分，分值越高自我效能感越好[8]。

（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、發(fā)熱、創(chuàng)口出血、壓力性損傷。

（3）術(shù)后康復(fù)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間。

（4）不良醫(yī)療事件：統(tǒng)計(jì)兩組患者不良醫(yī)療事件發(fā)生率，包括醫(yī)療糾紛、護(hù)患糾紛、風(fēng)險(xiǎn)事件。

（5）負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒，SAS分值：50~59分為輕度焦慮，60~69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS分值：53~62分為輕度抑郁，63~72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁[9]。

（6）護(hù)理滿意度：自擬護(hù)理工作滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，評(píng)估干預(yù)態(tài)度和質(zhì)量，總分100分，90~100分為非常滿意，70~89分為滿意，<70分為不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后GSES評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者GSES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者GSES評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

干預(yù)后，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.4 兩組患者不良醫(yī)療事件發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組醫(yī)療糾紛、護(hù)患糾紛、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者不良醫(yī)療事件發(fā)生率比較

2.5 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分)

2.6 兩組患者護(hù)理工作滿意度比較

干預(yù)后，觀察組護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組患者護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展，護(hù)理及醫(yī)療技術(shù)不斷提升，患者對(duì)護(hù)理人員要求逐漸增高，如何激發(fā)護(hù)理人員工作熱情、提升護(hù)理人員工作責(zé)任心及積極性、減少護(hù)理缺陷，并最大程度提升患者對(duì)護(hù)理工作認(rèn)可程度，為確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及有效性的重要前提[10-12]。而胃腸外科為醫(yī)院重要科室，采取何種措施促使患者及早康復(fù)出院成為研究熱點(diǎn)。

層級(jí)護(hù)理管理為臨床重要護(hù)理管理模式，其是在內(nèi)容及結(jié)構(gòu)上由不同層級(jí)護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，患者有固定分管護(hù)理人員，責(zé)任劃分較明確，利于強(qiáng)化護(hù)理人員責(zé)任心，確?；颊咧委熎陂g得到連續(xù)性、專業(yè)性護(hù)理服務(wù)[13]。同時(shí)，護(hù)理人員為患者提供人性化、專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情及心理狀態(tài)變化情況、病理及心理需求[14]。相關(guān)研究表明，層級(jí)護(hù)理管理實(shí)施科學(xué)人力資源組合模式，合理優(yōu)化人力資源配置，結(jié)合科室人員特征，盡量達(dá)到初中高級(jí)職稱組合、學(xué)歷高低組合、年齡老中青結(jié)合，并保證護(hù)理人員素質(zhì)能力合理分配，利于發(fā)揮不同層級(jí)護(hù)理人員作用[15-16]。層級(jí)護(hù)理管理中，高級(jí)責(zé)任護(hù)理人員監(jiān)督及指導(dǎo)護(hù)理工作的落實(shí)、護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題后迅速向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，針對(duì)性進(jìn)行改進(jìn)與解決，其在提升自身素質(zhì)及完成本職工作的同時(shí)，可監(jiān)督、指導(dǎo)其他護(hù)理人員工作，利于護(hù)理人員資源共享[17]。此外，為保證護(hù)理管理的有效性及實(shí)效性，需對(duì)其具體內(nèi)容進(jìn)行不斷改進(jìn)，并于下一階段的護(hù)理干預(yù)中應(yīng)用改進(jìn)后護(hù)理方案，即循環(huán)管理。研究指出，循環(huán)管理主要是不斷評(píng)估每次實(shí)施的護(hù)理干預(yù)效果，對(duì)不足之處及潛在問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，小組商定改進(jìn)措施與解決方案，然后再次實(shí)施，不斷進(jìn)行循環(huán)總結(jié)、提升，最終達(dá)到最佳護(hù)理效果[18]。

馬澤君等[19]研究結(jié)果顯示，肝膽外科住院患者采取PDCA循環(huán)管理后，患者對(duì)護(hù)理人員相關(guān)工作及態(tài)度滿意評(píng)分顯著增高。尹清[20]研究結(jié)果表明，老年左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式后，患者術(shù)后常見并發(fā)癥與處理、診療過(guò)程中注意事項(xiàng)、治療目的掌握率均較高，且術(shù)后恢復(fù)用時(shí)較短。胡蓉等[21]研究則證實(shí)，分層級(jí)護(hù)理管理可顯著提升泌尿外科護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及綜合素質(zhì)，利于提高護(hù)理管理質(zhì)量及工作效率。本研究首次聯(lián)合層級(jí)護(hù)理管理與循環(huán)管理對(duì)胃腸外科患者實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥及不良醫(yī)療事件發(fā)生率低于對(duì)照組，SDS及SAS分值改善幅度較對(duì)照組更加顯著，且GSES分值高于對(duì)照組，表明層級(jí)護(hù)理管理及循環(huán)管理聯(lián)合干預(yù)方案，可有效緩解胃腸外科患者負(fù)性情緒，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥及不良醫(yī)療事件的發(fā)生概率，且有利于改善患者的自我效能感。分析其原因主要在于：層級(jí)護(hù)理管理以患者為中心，對(duì)不同層級(jí)護(hù)理人員職責(zé)及分工合理安排，充分調(diào)動(dòng)資歷深、經(jīng)驗(yàn)足護(hù)理人員的工作主動(dòng)性及積極性，并激勵(lì)技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)少、工作年限短的護(hù)理人員的上進(jìn)心，不僅能減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，且利于組內(nèi)成員均不斷提升自身綜合素質(zhì)，發(fā)揮自身潛能為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并于醫(yī)師及患者間發(fā)揮橋梁作用，減少護(hù)患及醫(yī)患糾紛；聯(lián)合循環(huán)管理則能不斷改進(jìn)護(hù)理管理中不足之處，定期分析、總結(jié)前一階段護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)防控方案，避免護(hù)理不當(dāng)影響患者康復(fù)進(jìn)程。另外本研究結(jié)果還顯示，觀察組護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組，提示層級(jí)護(hù)理管理及循環(huán)管理聯(lián)合干預(yù)方案，還可提升患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可程度。

總之，對(duì)胃腸外科患者實(shí)施循環(huán)管理聯(lián)合層級(jí)護(hù)理管理，可有效改善其自我效能感，減少并發(fā)癥及不良醫(yī)療事件發(fā)生概率，有效緩解患者不良情緒，對(duì)患者的后期康復(fù)具有良好的促進(jìn)作用且護(hù)理滿意度高。