楊 璐，施文軍，趙 玲，杜士剛，陳珮琪，柯亭羽

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南 昆明 650101）

糖尿病患病率在全球日益增加，且東亞地區(qū)患病率占全球患病率的25%[1]。而這日益增加的患病率與肥胖有很大關(guān)系。BMI是一種常用于評(píng)估肥胖程度的指標(biāo)。在相同BMI指數(shù)下，亞洲人的糖尿病患病率要高于歐洲人[2]。這可能與亞洲人多以內(nèi)臟脂肪為主相關(guān)。研究[3-4]表明內(nèi)臟脂肪與糖尿病、血糖控制、胰島素抵抗相關(guān)，還是炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常和高血壓的危險(xiǎn)因素。因此，與其他肥胖指標(biāo)相比，內(nèi)臟脂肪組織與2型糖尿病的關(guān)系更密切。內(nèi)臟脂肪危害大且不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并實(shí)施干預(yù)。內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）是用于評(píng)估內(nèi)臟脂肪的指標(biāo)。眾所周知，2型糖尿病患者存在糖代謝紊亂同時(shí)也存在脂代謝紊亂，而脂代謝紊亂會(huì)加重胰島素抵抗影響糖尿病患者的血糖控制及預(yù)后。本研究旨在為發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪面積對(duì)糖尿病患者的影響，討論了2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積與糖脂代謝相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年10月至2018年9月就診于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的682例2型糖尿病患者納入研究，通過(guò)內(nèi)臟脂肪檢測(cè)儀（DUALSCAN HDS-2000）檢測(cè)內(nèi)臟脂肪面積（VFA）并按VFA 0～50 cm2、50～100 cm2、100～150 cm2、≥150 cm2分為A、B、C、D 4組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）21～79歲；（2）符合世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者[5]；（3）與醫(yī)院簽署知情同意書并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型糖尿病患者；（2）懷孕及哺乳期婦女；（3）合并重要臟器功能不全、惡性腫瘤、其他內(nèi)分泌代謝疾病、自身免疫性疾病者。

1.2 方法

使用內(nèi)臟脂肪檢測(cè)儀（DUALSCAN HDS-2000歐姆龍）對(duì)入組患者進(jìn)行內(nèi)臟脂肪測(cè)定，己糖激酶法檢測(cè)空腹血糖及餐后2 h血糖，胰島素及C-肽釋放試驗(yàn)采用化學(xué)發(fā)光法，HbA1c采用免疫比濁法，GSP采用比色法，并采用Abbott Architect c16000全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血脂（膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白a（LP（a））、載脂蛋白（APOA1、APOB、APOE）、游離脂肪酸（NEFA））相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用spss19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料：用表示，多組間比較用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)性分析。偏態(tài)分布計(jì)量資料：用四分位數(shù)表示，二組間比較用兩樣本秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。假設(shè)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組一般資料比較

2.1.1A、B、C、D 4組，年齡、性別、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 4組年齡、性別、病程比較Tab.1 Comparison of age，sex and course of disease in the four groups

2.2 VFA與肥胖相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

2.2.1 VFA與腰圍、BMI、皮下脂肪的關(guān)系A(chǔ)組、B組、C組、D組肥胖相關(guān)指標(biāo)腰圍、BMI、皮下脂肪面積依次遞增，經(jīng)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），進(jìn)一步行LSD-t兩兩比較，A、B、C、D 4組間腰圍、BMI、皮下脂肪面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 4組腰圍、BMI、皮下脂肪面積情況比較（）Tab.2 Comparison of waist circumference，BMI and subcutaneous fat area in the four groups（）

表2 4組腰圍、BMI、皮下脂肪面積情況比較（）Tab.2 Comparison of waist circumference，BMI and subcutaneous fat area in the four groups（）

與A組比較，*P ＜ 0.05；與B組比較，△P ＜ 0.05；與C組比較，▲P ＜ 0.05。

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析VFA與肥胖相關(guān)指標(biāo)腰圍、BMI、腹部皮下脂肪面積均具有正相關(guān)性（r＞ 0，P＜ 0.001），見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

圖1 VFA與腰圍呈正相關(guān)Fig.1 VFA was positively

圖2 VFA與BMI呈正相關(guān)Fig.2 VFA was positively correlated correlated with waist circumferenc with BMI

圖3 VFA與皮下脂肪面積呈正相關(guān)Fig.3 VFA was positively correlated with the area of subcutaneous fat

2.3 VFA與代謝相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

2.3.1 VFA與胰島素抵抗的關(guān)系A(chǔ)組、B組、C組、D組胰島素、C-肽釋放實(shí)驗(yàn)的胰島素（0 h、1 h、2 h）、C-肽（0 h、1 h、2 h）水平依次遞增，經(jīng)過(guò)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析顯示差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），進(jìn)一步行A組、B組、C組、D組LSD-t兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），釋放實(shí)驗(yàn)的3 h胰島素、C-肽差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 4組胰島素、C-肽釋放實(shí)驗(yàn)比較（）Tab.3 Comparison of insulin and C-peptide release experiments in the four groups（）

表3 4組胰島素、C-肽釋放實(shí)驗(yàn)比較（）Tab.3 Comparison of insulin and C-peptide release experiments in the four groups（）

與A組比較，*P ＜ 0.05；與B組比較，△P ＜ 0.05；與C組比較，▲P ＜ 0.05。

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，VFA與胰島素、C-肽釋放實(shí)驗(yàn)的胰島素（0 h、1 h、2 h、3 h）、C-肽（0 h、1 h）均具有正相關(guān)性（r＞ 0，P＜ 0.05），與C-肽（2 h、3 h）均無(wú)相關(guān)性（P＞ 0.05），如圖4、圖5。

圖4 VFA與胰島素（0 h、1 h、2 h、3 h）呈正相關(guān)Fig.4 VFA was positively correlated with insulin（0 h，1 h，2 h，3 h）

圖5 VFA與C-肽（0 h、1 h）呈正相關(guān)Fig.5 VFA was positively correlated with C-peptide（0 h，1 h）

2.3.2 VFA與血脂、UA、HCY、NEFA、CYSC等代謝指標(biāo)關(guān)系A(chǔ)組、B組、C組、D組UA依次遞增，經(jīng)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），進(jìn)一步行A組、B組、C組、D組LSD-t兩兩比較，A組與C組、D組間，B組與C組、D組間，C組與D組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），A組和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。TC、TG、HDL-C、LDL-C、脂蛋白α、APOA1、APOB、APOE、CYSC、NEFA、HCY差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表4，圖6。

表4 4組血脂、HCY、NEFA、CYSC等代謝指標(biāo)情況比較（）Tab.4 Comparison of lipid，Hcy，NEFA，Cysc and other metabolic indexes in the four groups（）

表4 4組血脂、HCY、NEFA、CYSC等代謝指標(biāo)情況比較（）Tab.4 Comparison of lipid，Hcy，NEFA，Cysc and other metabolic indexes in the four groups（）

與A組比較，*P ＜ 0.05；與B組比較，△P ＜ 0.05；與C組比較，▲P ＜ 0.05。

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析VFA與TG、APOE、UA、CYSC均有正相關(guān)性（r＞ 0，P＜ 0.05），如圖6；VFA與TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白α、APOA1、APOB、NEFA、HCY均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。

圖6 VFA與TG、載脂蛋白E、UA、CYSC呈正相關(guān)Fig.6 VFA was positively correlated with TG，apolipoprotein E，UA and Cysc

3 討論

全球約有3.66億人患糖尿病，且以2型糖尿病居多[6]。研究表明[7-8]T2DM與脂肪分布相關(guān)，內(nèi)臟脂肪比皮下脂肪危害性更大。

眾所周知2型糖尿病患者存在明顯胰島素抵抗，而[9-10]內(nèi)臟脂肪面積的增加會(huì)加重胰島素抵抗及促進(jìn)胰島細(xì)胞功能衰竭，干擾UA代謝，引起血脂升高等。本研究顯示T2DM患者中VFA與腰圍、BMI、腹部皮下脂肪面積呈正相關(guān)。這提示內(nèi)臟脂肪面積可間接反應(yīng)出肥胖程度，且內(nèi)臟脂肪越多2型糖尿病患者肥胖程度越嚴(yán)重。VFA與胰島素、C-肽釋放實(shí)驗(yàn)的胰島素（0 h、1 h、2 h、3 h）、C-肽（0 h、1 h）均具有正相關(guān)性，這提示內(nèi)臟脂肪會(huì)加重胰島素抵抗。目前認(rèn)為VFA加重胰島素抵抗的機(jī)制[11-13]可能是內(nèi)臟脂肪產(chǎn)生大量游離脂肪酸并釋放大量炎癥因子，影響細(xì)胞線粒體功能及胰島素信號(hào)傳導(dǎo)，使葡萄糖通過(guò)三羧酸循環(huán)氧化能力下降，從而影響葡萄糖代謝。本研究發(fā)現(xiàn)VFA與UA有正相關(guān)性，這提示內(nèi)臟脂肪影響尿酸代謝[14-15]，與既往研究相符，且內(nèi)臟脂肪越多尿酸越高。VFA與TG、APOE呈正相關(guān)表明內(nèi)臟脂肪還影響甘油三酯代謝，這提示內(nèi)臟脂肪越多2型糖尿病患者發(fā)生胰腺炎的可能性越高。內(nèi)臟脂肪的增加與CYSC呈正相關(guān)性[16]，而CYSY是一種反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，這提示筆者內(nèi)臟脂肪可能對(duì)腎臟功能產(chǎn)生影響，這可能對(duì)預(yù)防及延緩早期糖尿病腎病提供新的治療思路。

綜上所述，2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積與肥胖程度、胰島素抵抗程度、甘油三酯代謝、尿酸代謝呈正相關(guān)，且可能影響腎小球率過(guò)濾。對(duì)于2型糖尿病患者早期對(duì)內(nèi)臟脂肪進(jìn)行干預(yù)可延緩病程進(jìn)展。