楊 皓，張國(guó)云，王德財(cái)，郭云瑞，張業(yè)才，楊建明

（昆明市第二人民醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650201）

機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷之后的急性疼痛管理主要包括圍術(shù)期過(guò)程中的3個(gè)不同部分，即手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后[1]。而骨創(chuàng)傷后會(huì)產(chǎn)生更加劇烈疼痛，會(huì)影響患者正常飲食及睡眠，降低生活質(zhì)量。而骨折患者通常會(huì)發(fā)生一個(gè)組織水腫期，在這一時(shí)期中通常需要經(jīng)過(guò)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及消腫之后才可以進(jìn)行手術(shù)治療[2]。而目前臨床中針對(duì)術(shù)中及術(shù)后疼痛管理來(lái)說(shuō)已經(jīng)相對(duì)完善，且相關(guān)研究很多[3]。但針對(duì)在這一過(guò)程中的術(shù)前疼痛管理及有效鎮(zhèn)痛方式，依舊未能獲得臨床醫(yī)生及學(xué)者的充分重視及關(guān)注。為盡可能緩解骨折患者所產(chǎn)生的痛苦，需要對(duì)骨折患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛進(jìn)行更進(jìn)一步完善[4]。全身性的藥物，其缺點(diǎn)為較多不良反應(yīng)且無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間有效鎮(zhèn)痛等。而硬膜外鎮(zhèn)痛可以或者有效鎮(zhèn)痛，但其效果會(huì)較大地影響機(jī)體正常循環(huán)；且骨折患者通常在入院之后需要接受抗凝干預(yù)，使用硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)誘發(fā)硬膜外血腫，因此限制其在實(shí)際臨床當(dāng)中的使用[5]。而隨著科技水平的持續(xù)發(fā)展，股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（femoral nerve block，F(xiàn)NB）因?yàn)槠渲T多的優(yōu)點(diǎn)開(kāi)始在臨床圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中廣泛使用。本次研究選取昆明市第二人民醫(yī)院2018年4月至2020年11月確診并治療的84例股骨骨折（femoral fractures，F(xiàn)F）老年患者，觀察B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（femoral nerve block，F(xiàn)NB）和口服鎮(zhèn)痛在老年股骨中上段骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)整群抽樣法選取昆明市第二人民醫(yī)院2018年4月至2020年11月確診并治療的84例FF老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）均為中上段股骨骨折；2）既往沒(méi)有相關(guān)股骨手術(shù)史者；（3）均為初次骨折者；（4）未合并凝血功能異常及障礙者；（5）臨床資料齊全者；（6）患者及患者家屬均知情研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）日常經(jīng)常或者濫用止痛藥物者；（2）合并精神異常者；（3）無(wú)法溝通交流者；（4）對(duì)此次研究藥物既往存在過(guò)敏史者；（5）合并外周神經(jīng)病變者；（6）病理性骨折者；（7）合并相關(guān)出血類(lèi)疾病者；（8）合并臟器功能?chē)?yán)重不全或者障礙者。采取隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組、研究組各42例，2組患者在年齡、平均骨折至就診時(shí)間、致傷原因方面一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。此次研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料對(duì)比（）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

表1 2組一般資料對(duì)比（）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組口服鎮(zhèn)痛患者入院之后，給予塞來(lái)昔布0.2 g/12 h。假如患者未能獲得有效鎮(zhèn)痛時(shí)，實(shí)施鎮(zhèn)痛的同時(shí)加用PCIA（患者及家屬自控靜脈注射舒芬太尼鎮(zhèn)痛2 μg/iv·次），保障患者鎮(zhèn)痛RVAS評(píng)分在≤3分。

1.2.2 研究組B超引導(dǎo)下FNB局麻藥物：鹽酸羅哌卡因注射液（0.3%）。B超儀器：彩色多普勒超聲診斷掃描檢查儀，探頭：高頻線陣探頭。操作方式：患者為仰臥位，外展患肢約15°左右；常規(guī)消毒預(yù)穿刺位置，對(duì)腹股溝韌帶的生理位置進(jìn)行確定，并在該下方約2 cm的位置來(lái)放置超聲探頭，使得大腿能夠跟探頭長(zhǎng)軸之間維持垂直狀態(tài)。首先確定存在搏動(dòng)的股動(dòng)脈，對(duì)股三角進(jìn)行確定之后，將超聲探頭進(jìn)行緩慢的左右及上下移動(dòng)，直至圖像當(dāng)中可以清晰顯示股神經(jīng)、股動(dòng)脈及股靜脈圖像。通過(guò)平面內(nèi)技術(shù)在B超聲引導(dǎo)下在大腿外側(cè)進(jìn)針（規(guī)格：10 cm、16 G）；確保在超聲圖像當(dāng)中穿刺針能夠清晰可見(jiàn)且向內(nèi)側(cè)緩慢地移動(dòng)進(jìn)針，確保皮膚跟穿刺針之間維持的角度在30°～45° 左右。穿刺針相繼地穿過(guò)各個(gè)筋膜直至股神經(jīng)位置?；匚_保沒(méi)有出血之后，將少量氯化鈉溶液（0.9%）注入，并對(duì)水分離（擴(kuò)散）情況進(jìn)行觀察，假如在股神經(jīng)四周發(fā)現(xiàn)生理鹽水?dāng)U散，則將鹽酸羅哌卡因注入，注入劑量：10 mL，通過(guò)水分離技術(shù)來(lái)進(jìn)行分離擴(kuò)大，直至股神經(jīng)“漂浮”，此時(shí)放置導(dǎo)管并調(diào)整位置使其留置在股神經(jīng)位置。再次通過(guò)導(dǎo)管來(lái)注射氯化鈉溶液（0.9%），并對(duì)擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察，確定繼續(xù)擴(kuò)散且滿意。在實(shí)施神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的同時(shí)加用PCIA（患者及家屬自控靜脈注射舒芬太尼鎮(zhèn)痛2 μg/iv·次），保障患者鎮(zhèn)痛RVAS評(píng)分在≤3分，達(dá)到患者能耐受疼痛程度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）使用視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分評(píng)估2組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛72 h后的效果指標(biāo)：主動(dòng)活動(dòng)VAS（AVAS）評(píng)分、被動(dòng)活動(dòng)VAS（PVAS）評(píng)分、靜息VAS（RVAS）評(píng)分水平差異。VAS評(píng)分范圍：0分～10分，得分更低時(shí)提示疼痛感覺(jué)更小[7]；（2）2組按壓經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的總次數(shù)及有效次數(shù)。數(shù)據(jù)采集時(shí)間段：開(kāi)始鎮(zhèn)痛后72 h；（3）2組不良反應(yīng)。數(shù)據(jù)采集時(shí)間段：開(kāi)始鎮(zhèn)痛后72 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)文章數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)處理，其中，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)類(lèi)資料用%表示；計(jì)量類(lèi)資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間的對(duì)比使用χ2、t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者AVAS評(píng)分、PVAS評(píng)分、RVAS評(píng)分水平比較

鎮(zhèn)痛前，2組患者AVAS評(píng)分、PVAS評(píng)分、RVAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）；鎮(zhèn)痛72 h，研究組AVAS評(píng)分、PVAS評(píng)分、RVAS評(píng)分水平均低于對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組AVAS評(píng)分、PVAS評(píng)分、RVAS評(píng)分水平比較（，分）Tab.2 Comparison of AVAS score，PVAS score and RVAS score level between the two groups（，points）

表2 2組AVAS評(píng)分、PVAS評(píng)分、RVAS評(píng)分水平比較（，分）Tab.2 Comparison of AVAS score，PVAS score and RVAS score level between the two groups（，points）

*P ＜ 0.05。

2.2 2組患者PCIA總按壓及有效按壓次數(shù)比較

研究組按壓PCIA總次數(shù)及有效次數(shù)均低于對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者PCIA總按壓及有效按壓次數(shù)比較（，次）Tab.3 Comparison of total PCIA compressions and effective PCIA compressions between the two groups（，times）

表3 2組患者PCIA總按壓及有效按壓次數(shù)比較（，次）Tab.3 Comparison of total PCIA compressions and effective PCIA compressions between the two groups（，times）

*P ＜ 0.05。

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較

鎮(zhèn)痛72 h后，研究組不良反應(yīng)低于對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]Tab.4 Comparison of adverse reactions in 2 groups[n（%））]

3 討論

老年群體是FF的一個(gè)好發(fā)群體，而中上段是常見(jiàn)FF骨折位置?；颊哒麄€(gè)圍術(shù)期過(guò)程中十分容易出現(xiàn)肺栓塞及深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）[8]。所以，通常在患者圍術(shù)期當(dāng)中使用相關(guān)抗凝藥物，從而使得其椎管內(nèi)麻醉穿刺后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)性顯著增加，使得硬膜外麻醉的應(yīng)用被限制[9]。而傳統(tǒng)臨床中常用椎管內(nèi)麻醉則因?yàn)闀?huì)在搬動(dòng)患者過(guò)程中因?yàn)轶w位改變而出現(xiàn)十分劇烈疼痛，影響患者正常身體循環(huán)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)相關(guān)心腦血管方面的意外[10]。所以，為老年骨折患者尋找一種全新、有效且安全的麻醉方法具有十分重要的積極意義[11]。近幾年以來(lái)，隨著臨床中設(shè)備及技術(shù)不斷持續(xù)發(fā)展，周?chē)窠?jīng)阻滯獲得了十分迅猛的發(fā)展，且在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛當(dāng)中廣泛使用；周?chē)窠?jīng)阻滯主要包括以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)對(duì)使用抗凝藥產(chǎn)生影響，不會(huì)對(duì)全身循環(huán)產(chǎn)生較大影響等[12]。臨床中包括很多不同的周?chē)窠?jīng)阻滯方法，在臨床當(dāng)中常用的主要包括：髂筋膜腔隙阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯及FNB等[13]。FNB相比上述其他的神經(jīng)阻滯方式在臨床中的應(yīng)用更加普遍，其應(yīng)用價(jià)值經(jīng)很多相關(guān)研究證實(shí)并認(rèn)可[14]。同時(shí)相比硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛存在顯著的優(yōu)勢(shì)，存在較好的鎮(zhèn)痛效果，較低發(fā)生不良反應(yīng)的比率[15]。

股神經(jīng)在機(jī)體當(dāng)中存在較為廣泛的覆蓋面積，骨神經(jīng)在髂肌與腰大肌之間下行，發(fā)自腰2神經(jīng)叢～腰4神經(jīng)叢，分出很多的皮支及肌支；而肌支主要對(duì)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)進(jìn)行支配[16]。隱神經(jīng)是最長(zhǎng)的股神經(jīng)終支，同時(shí)也是最長(zhǎng)的皮支；其能夠?qū)芏嗉∪饣顒?dòng)產(chǎn)生支配作用。對(duì)股神經(jīng)進(jìn)行阻滯之后，可以有效的緩解股骨中上段骨折患者因?yàn)樘弁炊斐傻纳硇耐纯?，這也是FNB的理論基礎(chǔ)。

FNB操作中，決定鎮(zhèn)定效果的一項(xiàng)決定性因素就是在神經(jīng)周?chē)?dāng)中鎮(zhèn)痛藥物的擴(kuò)散程度[17]。而這則受到不同患者的個(gè)體因素、阻滯定位方法等很多因素的影響[18]。在臨床中進(jìn)行FNB定位時(shí)，常用的方式包括超聲定位、神經(jīng)刺激器定位、異感定位及解剖標(biāo)志定位等。異感定位及解剖標(biāo)志定位這2種方式全部都得屬于盲探法，無(wú)法對(duì)藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行有效、直接的觀察，所以無(wú)法有效的保證鎮(zhèn)痛效果；且盲探在視野方面較為狹小，較少的了解周?chē)M織，在進(jìn)行探索定位的過(guò)程當(dāng)中，十分容易損傷周?chē)纳窠?jīng)及血管[19]。相比異感定位及解剖標(biāo)志定位，神經(jīng)刺激器在定位效果方面有部分的提高，但無(wú)法實(shí)現(xiàn)完美的定位效果[20]。神經(jīng)刺激器定位過(guò)程當(dāng)中依舊會(huì)不可避免的損傷組織及神經(jīng)。而超聲定位相比上述其他的各種定位方式，存在更加明顯的優(yōu)勢(shì)。在超聲定位的過(guò)程當(dāng)中通過(guò)超聲掃描檢查顯影來(lái)實(shí)施定位，能夠直接可視定位位置；還可以通過(guò)臨床醫(yī)生的可視輔助下對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行明確，對(duì)穿刺位置及導(dǎo)管位置進(jìn)行確定，對(duì)藥物擴(kuò)散的情況進(jìn)行觀察，所以能夠有效的確保定位準(zhǔn)確性，使得FNB的鎮(zhèn)痛效果顯著提高，降低在FNB操作過(guò)程當(dāng)中不必要的組織及神經(jīng)損傷，降低發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及比率，在臨床當(dāng)中更加廣泛的應(yīng)用，且價(jià)值被肯定。

近年來(lái)B超技術(shù)不斷發(fā)展，穿刺神經(jīng)實(shí)施阻滯麻醉在臨床中的成功比率也得到明顯提升，且操作頻率及麻醉藥物用量都顯著減少[21]。B超引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯能夠回訪觀察麻醉操作記錄，通過(guò)B超輔助下能夠更加準(zhǔn)確進(jìn)行麻醉操作，能夠?qū)λ幬锏臄U(kuò)散情況進(jìn)行直觀觀察及控制，顯著降低了在操作過(guò)程當(dāng)中可能發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性[22]。此外，通過(guò)這一鎮(zhèn)痛方式，B超探頭進(jìn)行圍繞股神經(jīng)進(jìn)行45°旋轉(zhuǎn)，使得股神經(jīng)、置管方向及穿刺針都呈45°，而置管方式為平面內(nèi)技術(shù)，操作較為簡(jiǎn)便，可顯著降低發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)的比率，更加適用于老年患者群體。

對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行有效評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)就是疼痛評(píng)分。VAS評(píng)分是臨床當(dāng)中最簡(jiǎn)便易行且直觀的一種自評(píng)方法，能夠良好的評(píng)估疼痛[23]。本次研究結(jié)果提示，鎮(zhèn)痛72 h后，研究組AVAS評(píng)分、PVAS評(píng)分、RVAS評(píng)分水平均低于對(duì)照組（P＜ 0.05）；研究組干預(yù)后按壓PCIA總次數(shù)及有效次數(shù)均低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。結(jié)果充分表明，B超引導(dǎo)下FNB能夠更加有效緩解患者術(shù)前疼痛的情況。本次研究中FNB操作過(guò)程中使用的麻醉藥物為羅哌卡因。羅哌卡因?qū)儆谌碌囊环N酰胺類(lèi)長(zhǎng)效局部麻醉藥，其鎮(zhèn)痛效果良好。羅哌卡因的藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)為單一左旋式異構(gòu)體，相比右旋式結(jié)構(gòu)，其在毒副作用方面更小，且可以更長(zhǎng)的維持藥效時(shí)間；臨床特點(diǎn)為作用時(shí)間長(zhǎng)、毒性低等。羅哌卡因的藥理特點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：（1）可以顯著的運(yùn)動(dòng)分離及感覺(jué)阻滯，較低的使用濃度就能夠讓患者的感覺(jué)神經(jīng)被阻滯；而較高的使用濃度會(huì)讓患者發(fā)生外科麻醉的效果。使用羅哌卡因進(jìn)行FNB，可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)痛及感覺(jué)神經(jīng)阻滯的雙重效果，使得患者的疼痛得到有效緩解，效果理想；（2）較小的毒副作用，發(fā)生不良反應(yīng)的比率及風(fēng)險(xiǎn)性較低，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重性的心臟毒性；（3）較長(zhǎng)的持續(xù)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間。

鎮(zhèn)痛過(guò)程當(dāng)中較為常見(jiàn)不良反應(yīng)包括低氧血癥、尿潴留、嘔吐及惡心[24]。而不良反應(yīng)的發(fā)生跟用藥劑量之間存在著十分密切關(guān)系，假如用藥劑量更多時(shí)，發(fā)生相關(guān)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性就更高[25]。發(fā)生不良反應(yīng)既會(huì)使得患者原有疾病的不適感顯著增加，同時(shí)還會(huì)影響患者鎮(zhèn)痛效果。而為了確保穩(wěn)定持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，通常又會(huì)增加鎮(zhèn)痛藥的使用量，如此往復(fù)，形成一種惡性循環(huán)[26]。但是需要注意的是，不管是何種鎮(zhèn)痛方式都有可能會(huì)引發(fā)患者發(fā)生相關(guān)藥物不良反應(yīng)。本次研究結(jié)果提示，研究組干預(yù)后不良反應(yīng)均低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。相比口服鎮(zhèn)痛，B超引導(dǎo)下FNB能夠在使得鎮(zhèn)痛藥物在股神經(jīng)發(fā)生直接作用，優(yōu)勢(shì)為作用時(shí)間長(zhǎng)、起效時(shí)間短。在充分確保有效的鎮(zhèn)痛時(shí)，使得藥物用量顯著降低，因此使得降低發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)的比率。

綜上所述，給予FF患者在術(shù)前鎮(zhèn)痛時(shí)應(yīng)用B超引導(dǎo)下FNB，可更為有效緩解患者的疼痛感，鎮(zhèn)痛效果理想，且不良反應(yīng)較低。