武豪杰，張明輝，王曉

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院 骨科，河南 開封 475004)

作為臨床常見骨折類型，后外側(cè)脛骨平臺骨折主要指的是受外力作用引起的脛骨平臺骨質(zhì)連續(xù)性中斷現(xiàn)象，多由車禍傷、跌倒傷以及高空墜落傷所致，屬于高能量損傷，不僅會對關(guān)節(jié)面產(chǎn)生破壞，而且會對半月板、韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織產(chǎn)生損害[1]。由于該骨折類型屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且類型復(fù)雜多樣，會累及到多個關(guān)節(jié)，為臨床治療增加了一定的難度。以往治療脛骨平臺骨折常見術(shù)式為切開復(fù)位內(nèi)固定，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷起到一定的修復(fù)作用，但術(shù)中操作會牽拉到韌帶軟組織，創(chuàng)傷大，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進步，膝關(guān)節(jié)鏡成為骨科手術(shù)的重要輔助手段，術(shù)中無需將關(guān)節(jié)囊切開，能夠減少對關(guān)節(jié)的影響，促進術(shù)后骨折愈合。為探討其應(yīng)用效果，選取河南大學(xué)淮河醫(yī)院2018年2月至2020年8月收治的64例后外側(cè)脛骨平臺骨折患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年8月河南大學(xué)淮河醫(yī)院收治的64例后外側(cè)脛骨平臺骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組32例。對照組：男19例，女13例；年齡21～68歲，平均(45.53±5.09)歲；Schatzker分型Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例。觀察組：男18例，女14例；年齡22～66歲，平均(45.63±5.02)歲；Schatzker分型Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例。兩組患者性別、年齡、Schatzker分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組患者被告知研究目的，自愿參與，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)河南大學(xué)淮河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI檢查確診為后外側(cè)脛骨平臺骨折[3]。②成年人，溝通順暢。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎損害；②精神病史或神志不清；③癌癥；④配合度差，拒絕溝通；⑤合并全身性感染性疾病；⑥伴隨免疫系統(tǒng)或血液檢查異常；⑦妊娠婦女；⑧合并其他類型骨折；⑨存在手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 手術(shù)方案為切開復(fù)位內(nèi)固定。采用硬膜外麻醉，結(jié)合骨折分型采取適當(dāng)?shù)娜肼吠緩?，脛骨遠(yuǎn)端延伸膝前行一縱向直切口，對骨折斷端進行復(fù)位處理，固定時選擇半螺紋松質(zhì)骨螺釘，以1～3枚為宜，在C臂機直視作用下觀察復(fù)位效果及固定情況，確保滿意后，留置引流管，對切口進行縫合及包扎處理。

1.3.2觀察組 在內(nèi)固定手術(shù)中引入膝關(guān)節(jié)鏡輔助支持。先對患者實施硬膜外麻醉，將關(guān)節(jié)鏡由患肢膝前外側(cè)置入，首先應(yīng)徹底將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、粉碎軟骨等進行清除，在關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)損傷進行觀察，依據(jù)Schatzker分型采取適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞健ａ槍chayzkerⅠ型骨折，先采用克氏針對關(guān)節(jié)面進行復(fù)位處理，糾正關(guān)節(jié)面位移，然后在骨折塊固定時，可選擇1～2枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘，對于未發(fā)生關(guān)節(jié)面移位者可以直接實施螺釘固定。對于SchayzkerⅡ～Ⅲ型骨折患者，應(yīng)重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶。自遠(yuǎn)端在塌陷中央置入定位針，鉆入后，將空心鉆頭沿定位針方向置入，在空心頂推器作用下將塌陷位置頂起，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡支持復(fù)位關(guān)節(jié)面，先進行臨時固定，然后在按照SchayzkerⅠ型處理辦法進行固定。術(shù)后兩組患者均接受3～5 d抗菌藥物治療，預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間及切口長度。(2)膝關(guān)節(jié)功能。采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)量表評估患者膝關(guān)節(jié)功能，分值范圍為0～100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[4]。(3)疼痛程度。采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度，分值范圍為0～10分，0、10分分別表示無痛與疼痛最高級別[5]。(4)骨折復(fù)位效果。按照Rasmussen放射學(xué)評分評估，涉及髁塌陷、髁寬增加、膝內(nèi)外翻3個項目，每項分值為6分，總分為18分，優(yōu)、良、可、差對應(yīng)分值分別為18、12～17、6～11、<6分[6]。(5)并發(fā)癥，包括切口感染、靜脈血栓、畸形愈合等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間及切口長度均較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度治療前，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評分均升高，VAS評分均下降，且觀察組HSS膝關(guān)節(jié)評分較對照組高，VAS評分較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評分、VAS評分 比較分)

2.3 骨折復(fù)位效果觀察組骨折復(fù)位總有效率較對照組高(P<0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

脛骨平臺骨折在全身骨折中占1%左右，車禍、墜落及運動損傷是其常見誘發(fā)因素，患者表現(xiàn)為不同程度局部疼痛、畸形以及活動障礙等，通常對于脛骨平臺骨折后無移位者可采用保守治療，但大部分患者需要手術(shù)治療[7]。脛骨平臺骨折類型復(fù)雜，治療方法多樣，臨床強調(diào)針對后外側(cè)脛骨平臺骨折應(yīng)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、降低術(shù)后并發(fā)癥、提升患者生活質(zhì)量為主，以最大限度保障患者回歸正常社會生活。

切開復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨平臺的常見術(shù)式，術(shù)中需要將關(guān)節(jié)囊切開，對半月板進行牽拉操作，部分甚至需要將半月板切斷，導(dǎo)致術(shù)中出血量增多，患者疼痛及創(chuàng)傷加重，阻礙術(shù)后恢復(fù)進度，導(dǎo)致手術(shù)時間及骨折愈合時間延長。近年來，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)在脛骨平臺骨折中得以應(yīng)用，其利用膝關(guān)節(jié)鏡，能夠保障清晰的手術(shù)視野，在掌握關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷部位、嚴(yán)重程度基礎(chǔ)上，降低術(shù)中解剖復(fù)位難度，與此同時還能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面復(fù)位情況進行觀察，確保得到滿意的復(fù)位效果，在減輕創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、促進術(shù)后恢復(fù)方面有著突出的效果[8]，該手術(shù)方式無需將關(guān)節(jié)囊切開，能夠防止對半月板及關(guān)節(jié)的損傷，維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。另外，在膝關(guān)節(jié)鏡作用下將游離小骨塊摘除并沖洗，可防止術(shù)后感染的發(fā)生，有利于降低組織粘連風(fēng)險，緩解切口疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間及切口長度更短，提示應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快，有利于縮短手術(shù)時間，加快骨折愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組HSS膝關(guān)節(jié)評分較對照組高，VAS評分較對照組低，體現(xiàn)了該治療方案對膝關(guān)節(jié)功能及疼痛癥狀的改善作用。膝關(guān)節(jié)鏡能夠提供良好的視野，可直接觀察骨折端復(fù)位效果，避免頻繁復(fù)位損傷軟組織，有利于術(shù)后各項功能恢復(fù)。本研究通過對手術(shù)復(fù)位效果及并發(fā)癥發(fā)生率的觀察，觀察組較對照組有顯著優(yōu)勢，療效確切，并發(fā)癥少，提示膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)安全可靠。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)治療后外側(cè)脛骨平臺骨折，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，在改善患者膝關(guān)節(jié)功能、促進骨折復(fù)位方面有突出效果，并發(fā)癥少，值得推廣。