王 蕾，申國立，沙影麗，曹紅十

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科門診，長春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部，長春 130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部兒科，長春 130031）

SOP（即標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序）全稱是Standard Operation Procedure，也翻譯為“標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范”或“標(biāo)準(zhǔn)操作程序”。所謂SOP就是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求、以統(tǒng)一的格式描述出來，從而用來指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作[1]。危重癥患者即在原有（或沒有）一段基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸，循環(huán)等生命支持手段的患者[2]。

我院兒科是吉林省最大的兒童疾病診治中心，近3年我院兒科急診年平均就診量226 104人，并呈逐年遞增趨勢。兒科急診患兒因其生理、病理的特殊性，具有年齡跨度大，表達(dá)能力差，疾病種類復(fù)雜，病情變化快等特點(diǎn)，單一的搶救護(hù)理已經(jīng)滿足不了現(xiàn)在危重癥患兒的急救需求。因此，要建立多部門協(xié)作組織體系，這樣才可以更高效的完成兒科急診急救工作。

根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》精神，以國務(wù)院頒布的《護(hù)士條例》、衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南》，急診病人病情分級試點(diǎn)指導(dǎo)原則為依據(jù)，以2018年《患者安全目標(biāo)》為工作指南，我科室結(jié)合實(shí)際工作情況，匯總危重癥患兒搶救過程中存在的問題，分析可改進(jìn)的措施，成立了兒科急診急救小組、急診急救SOP小組、SOP質(zhì)量評價(jià)小組，完善規(guī)章制度，工作流程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，正確使用PDCA，品管圈（QCC）等質(zhì)量管理工具對現(xiàn)存的危重癥患兒搶救護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析、整改、落實(shí)、稽查、反饋，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，確保病人安全。旨在提高危重癥患兒的搶救成功率，提升兒科急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體專業(yè)技術(shù)水平。

科室的急診急救護(hù)理小組、急診急救SOP小組、SOP質(zhì)量評價(jià)小組成員分析在實(shí)施SOP前兒科急危重癥搶救過程中常見問題，確定易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。與兒科急診急救相關(guān)部門協(xié)調(diào)溝通，制定了一套符合兒童危重癥搶救的SOP，作為兒科急危重癥搶救工作的參照和指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。

1 確立需制定SOP的搶救環(huán)節(jié)

1.1 成立急診急救SOP小組

急診急救SOP小組共9人，組長1人，副組長1人，組員7人。

明確成員工作職責(zé)。1）組長職責(zé)：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門溝通工作，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行把控，對SOP制作進(jìn)度、準(zhǔn)確度及可行性進(jìn)行評價(jià)。2）副組長職責(zé)：輔助組長進(jìn)行各部門的協(xié)調(diào)溝通工作，匯總問題，發(fā)放通知，組織培訓(xùn)、追蹤進(jìn)度。3）組員：制定急診急救SOP，對SOP實(shí)施前后效果進(jìn)行分析比較，檢索文獻(xiàn)，利用RCA對問題進(jìn)行分析，對搶救重點(diǎn)環(huán)節(jié)及流程等搶救過程中的關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化和量化。

制定方案 SOP小組制定了一套符合兒童危重癥搶救的操作目的、操作步驟、操作要求、以統(tǒng)一的格式描述出來，從而用來指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作，為進(jìn)一步提升搶救效率提供理論保障。

1.2 回顧性分析

分析在2016年6月前我科未實(shí)施急危重癥患兒搶救多部門協(xié)同護(hù)理SOP時(shí)易出現(xiàn)問題的搶救環(huán)節(jié)。全體兒科急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，進(jìn)行環(huán)節(jié)分類，最終將護(hù)士預(yù)檢分診、護(hù)士在搶救中的分工、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)確立為需要制定SOP的環(huán)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)檢驗(yàn)采用SPSS 19.0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)SOP制作

2.1 制作預(yù)檢分診SOP

通過外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，文獻(xiàn)搜集，參考復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院陸國平、蔡小狄的《急診預(yù)檢分診技術(shù)》結(jié)合我科實(shí)際情況制定預(yù)檢分診SOP，將患兒分為五級，1級為危急，應(yīng)立即搶救。2級為危重，應(yīng)在15 min內(nèi)接受治療。3級為緊急，應(yīng)在60 min內(nèi)得到診療。4級為亞急，在120 min內(nèi)就診。5級為普通按需就診，候診時(shí)間在3 h以上?？剖野才殴ぷ?年以上、理論基礎(chǔ)扎實(shí)且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士承擔(dān)預(yù)檢分診工作。分診護(hù)士按照預(yù)檢分診SOP迅速評估患者情況，按照病情危急程度進(jìn)行有效分診，大大縮短了搶救時(shí)間（見圖1）。

圖1 預(yù)檢分診SOP流程圖

2.2 效果評價(jià)

1）實(shí)施前：無針對兒科急診預(yù)檢分診SOP，預(yù)檢分診護(hù)士在分診時(shí)更多的依賴以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對患兒病情判斷不準(zhǔn)確，分診時(shí)間長。2）實(shí)施后：護(hù)士在預(yù)檢分診時(shí)有據(jù)可依，根據(jù)SOP進(jìn)行快速準(zhǔn)確的分診，縮短了危重患者的候診時(shí)間，提高了急診的工作效率。

2.3 制定護(hù)士搶救站位及分工SOP

2.3.1 成立急診急救小組 共6人，組長護(hù)士長、搶救室醫(yī)生2人擔(dān)任；組員4人包括護(hù)士A、護(hù)士B、護(hù)士C、護(hù)士D。

2.3.2 明確工作職責(zé) 1）組長職責(zé)：搶救室醫(yī)生主持搶救；護(hù)士長負(fù)責(zé)急救工作的指揮、人員調(diào)度SOP的落實(shí)及監(jiān)管，對急診急救工作中的問題進(jìn)行匯總。2）組員職責(zé)：①護(hù)士A：負(fù)責(zé)判斷患者的呼吸情況，開放氣道并保持其通暢，連接氧氣、簡易呼吸器輔助通氣；協(xié)助麻醉醫(yī)師氣管插管，妥善固定導(dǎo)管；調(diào)試呼吸機(jī)，予以患者機(jī)械通氣。②護(hù)士B：負(fù)責(zé)快速評估，若患者無脈搏，則持續(xù)胸外按壓，若發(fā)生室顫，則給予除顫。③護(hù)士C：負(fù)責(zé)記錄及觀察，對搶救過程中的問題及時(shí)進(jìn)行反饋。④護(hù)士D：為輔助護(hù)士，負(fù)責(zé)通知醫(yī)生搶救，電話通知麻醉醫(yī)生插管，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。

2.3.3 效果評價(jià) 1）實(shí)施前：搶救時(shí)分工不明，職責(zé)不清，搶救場面混亂，出現(xiàn)搶救無序、措施落實(shí)延遲，病情反饋不及時(shí)等問題，影響搶救效果。2）實(shí)施后：搶救站位可視化管理，粘貼搶救站位地標(biāo)，護(hù)士分工明確，急救措施落實(shí)及時(shí)準(zhǔn)確，保證搶救工作有條不紊地進(jìn)行。

2.4 制定院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)SOP，開辟多部門協(xié)作的轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道

隨著時(shí)代的發(fā)展，人類疾病譜也發(fā)生了巨大變化，變得更為復(fù)雜，往往不是一個(gè)科室就能解決的。尤其是對于兒童這個(gè)特殊的群體，更需要多個(gè)科室之間的合作。

急診科是醫(yī)院的窗口，往往為明確診斷需要到其他相關(guān)科室完成進(jìn)一步診斷性檢查，危重患者經(jīng)積極搶救后需送往?？撇^(qū)繼續(xù)治療時(shí)需要迅速、安全的轉(zhuǎn)運(yùn)。雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的路程不長，但由于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的特殊性，會(huì)影響儀器監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性；同時(shí)患者因病情危重，診斷不明，會(huì)增大了觀察的難度和發(fā)生意外的概率[3]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，轉(zhuǎn)運(yùn)的患者有比平常高9.6%病死率的危險(xiǎn)[4]。為了保證患者及時(shí)安全的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少意外的發(fā)生，我科室制定了轉(zhuǎn)運(yùn)SOP，增加了與PICU、新生兒、檢驗(yàn)科、放射線、病人服務(wù)中心、麻醉科、手術(shù)室、電梯班的密切配合，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中為患者開辟綠色通道，大大提高了轉(zhuǎn)運(yùn)效率。

3 組織培訓(xùn)及考核

3.1 成立SOP質(zhì)量評價(jià)小組

SOP質(zhì)量評價(jià)小組共8人，組長1人，組員7人。

3.2 明確工作職責(zé)

1）組長職責(zé)：對科室SOP實(shí)施及落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督評價(jià)，明確SOP實(shí)施過程中各成員的職責(zé)，對SOP實(shí)施過程中的問題進(jìn)行匯總。2）組員職責(zé)：負(fù)責(zé)兒科急診全體醫(yī)護(hù)人員SOP培訓(xùn)，對所負(fù)責(zé)的責(zé)任小組組員SOP的知曉情況進(jìn)行評價(jià)，對實(shí)施過程中的問題進(jìn)行反饋。

4 結(jié)果

4.1 實(shí)施前后自身搶救能力比較

發(fā)放問卷65份，收回問卷65份。見表1。

表1 實(shí)施前后自身搶救能力比較 例

4.2 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)搶救配合滿意度比較

發(fā)放問卷36份，收回問卷36份。見表2。

表2 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)搶救配合滿意度比較 例

4.3 實(shí)施前后患者對護(hù)理滿意度比較

實(shí)施前發(fā)放問卷350份，收回問卷332份；實(shí)施后發(fā)放問卷380份，收回問卷365份。見表3。

表3 應(yīng)用前后患者對護(hù)理滿意度比較 例

4.4 2016—2017年搶救成功率比較

見表4。

表4 2016—2017年搶救成功率比較

5 討論

5.1 完善危重癥團(tuán)隊(duì)搶救標(biāo)準(zhǔn)化流程的必要性

醫(yī)院機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International, JCI）評審標(biāo)準(zhǔn)要求指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)計(jì)和實(shí)施相應(yīng)程序來保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)調(diào)[5]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)急救中，往往會(huì)存在分工不明，搶救無序的情況發(fā)生。制訂危重癥患兒搶救護(hù)理SOP，可以很好地改善這一情況。它具有條理性，規(guī)定了做事的先后順序及如何去做，保證了醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)患者情況，及時(shí)采取相應(yīng)的急救措施，提升團(tuán)隊(duì)整體的救護(hù)水平。

5.2 多部門協(xié)同的救護(hù)SOP提高了急救效能

搶救時(shí)效性是評價(jià)急救效能的重要指標(biāo)，它是指單位時(shí)間內(nèi)救治的效果[6]。應(yīng)用多部門協(xié)同護(hù)理SOP后，危重患兒經(jīng)預(yù)檢分診后，就可以快速進(jìn)入搶救室進(jìn)行救治，縮短候診時(shí)間，避免延誤病情。在搶救時(shí)按照搶救分工SOP，能做到分工明確，各項(xiàng)操作環(huán)環(huán)相扣，所有搶救措施迅速落實(shí)到位，提高了急救效果。當(dāng)患兒需外出檢查或送往?？撇^(qū)繼續(xù)治療時(shí)，檢驗(yàn)科、放射線、病人服務(wù)中心、電梯班、藥房等部門都會(huì)為患兒開辟綠色通道，保證救治工作的無縫連接，保障患兒的安全。

6 小結(jié)

從2016年至今，我科開展多部門協(xié)同的護(hù)理SOP已有4年時(shí)間，搶救成功率由2016年的99.04%，提高到2019年的99.36%?；谠谖Ｖ匕Y患兒搶救中的應(yīng)用項(xiàng)目聚焦臨床護(hù)理搶救過程中的具體問題，深度挖掘，深度剖析，從患兒、家長及社會(huì)需求入手，仔細(xì)分析各個(gè)細(xì)節(jié)及環(huán)節(jié)，制訂和完善各項(xiàng)措施。