閆 靜，任占芬，阮海玲

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河北 張家口 075000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，其主要特性包括炎癥性、慢性和對(duì)稱性，好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晚期可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，因此在發(fā)病早期及時(shí)進(jìn)行治療非常重要。西醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引發(fā)副反應(yīng)較多，不利于患者的長(zhǎng)期治療[2]。中醫(yī)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”范疇，治療當(dāng)以衛(wèi)氣營(yíng)血、祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除痹為主[3]。丹參川芎嗪注射液是丹參和川芎提取混合物，具有補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)的功效。除藥物治療外，良好的康復(fù)護(hù)理也是促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情好轉(zhuǎn)的重要治療方法之一。本研究采用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合康復(fù)模式對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，分析其對(duì)患者核因子κB受體活化因子配體（RANKL）、護(hù)骨素（OPG）水平和關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，將2019年4月－2020年4月我院風(fēng)濕免疫科收治的100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。觀察組中男33例，女17例；平均年齡（41.98±5.29）歲；單側(cè)病變28例，雙側(cè)病變22例；合并高血壓12例，合并糖尿病19例，合并心臟病15例。對(duì)照組中男34例，女16例；平均年齡（42.72±5.36）歲；病程7個(gè)月～12年，平均（5.38±2.78）年；單側(cè)病變27例，雙側(cè)病變23例；合并高血壓14例，合并糖尿病22例，合并心臟病14例。2組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)分別符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]；Kllgren-Lawrence分級(jí)[6]Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；近半年無(wú)關(guān)節(jié)骨折等外傷史者；無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙者；對(duì)本研究知情同意、臨床資料完整者等。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：具有骨質(zhì)疏松、骨髓炎、骨腫瘤等疾病病史者；長(zhǎng)期服用大量非甾體類、阿片類藥物者；關(guān)節(jié)疾病手術(shù)史者；有嚴(yán)重器官功能性疾病、免疫功能缺陷者等。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644）進(jìn)行治療，每周1次，每次5 mg。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020959）進(jìn)行治療，10 mL丹參川芎嗪注射液兌入0.9%氯化鈉溶液250 mL進(jìn)行靜脈滴注，每日1次。2組均治療30 d。2組治療期間均采用康復(fù)模式進(jìn)行護(hù)理，叮囑患者多臥床休息，減少關(guān)節(jié)受累活動(dòng)，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，以免相關(guān)臟器受損，此外針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)功能障礙等臨床癥狀進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1）臨床療效指標(biāo)：根據(jù)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]將治療效果分為顯效、有效和無(wú)效。2）血清炎癥指標(biāo)：治療前和治療30 d后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎因子（RF）水平（上海信裕生物技術(shù)有限公司）。3）血清骨破壞指標(biāo)：治療前和治療30 d后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清RANKL水平（北京科瑞美科技有限公司）和OPG水平（上?？道噬锟萍加邢薰荆?）關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：治療前和治療30 d后，根據(jù)患者關(guān)節(jié)壓痛和關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)、關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分[8]對(duì)患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較（n=50） 例

2.2 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較（±s，n=50）

表2 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較（±s，n=50）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 CRP/mg·L-1 ESR/mm·h-1 RF/IU·mL-1觀察組 治療前 47.87±15.85 64.74±18.01 128.69±32.41治療30 d后 14.53±7.02#△ 21.26±4.17#△ 67.68±16.97#△對(duì)照組 治療前 49.01±17.64 65.29±19.35 130.45±36.90治療30 d后 21.07±9.36△ 27.63±6.52△ 90.26±25.83△

2.3 2組治療前后關(guān)節(jié)功能情況比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后關(guān)節(jié)功能情況比較（±s，n=50）

表3 2組治療前后關(guān)節(jié)功能情況比較（±s，n=50）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)/個(gè) 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)/個(gè) 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分/分觀察組 治療前 16.25±5.04 14.38±5.22 6.84±2.57治療30 d后 5.13±1.95#△ 5.67±2.16#△ 3.17±0.84#△對(duì)照組 治療前 15.96±5.65 14.72±5.47 6.67±3.10治療30 d后 7.64±2.48△ 8.15±3.01△ 3.64±1.02△

2.4 2組治療前后血清骨破壞指標(biāo)水平比較

見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清骨破壞指標(biāo)水平比較（±s，n=50） ng·L-1

表4 2組治療前后血清骨破壞指標(biāo)水平比較（±s，n=50） ng·L-1

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 RANKL OPG觀察組 治療前 172.36±25.29 78.13±17.74治療30 d后 148.15±20.12#△ 89.05±12.23#△對(duì)照組 治療前 176.05±24.33 74.07±19.51治療30 d后 157.83±16.37△ 82.36±13.71△

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因在于患者機(jī)體發(fā)生感染引起免疫功能損傷從而導(dǎo)致正常器官受損，對(duì)患者生活工作造成嚴(yán)重影響[7]。甲氨蝶呤能在一定程度上緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，但患者用藥后容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、血尿等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛即患者機(jī)體正氣不足，風(fēng)寒濕邪容易侵入機(jī)體；標(biāo)實(shí)則為風(fēng)、濕夾雜，長(zhǎng)期侵襲所致痹阻筋脈，導(dǎo)致氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，且遇寒加重[8]。故對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行辨證施治當(dāng)以祛濕驅(qū)邪、扶養(yǎng)正氣為主。丹參川芎嗪注射液是由丹參提取物和川芎提取物按照科學(xué)比例搭配而成的復(fù)方注射液，丹參性微寒，歸肝經(jīng)，具有活血祛瘀，通經(jīng)止痛之功效；川芎性溫，歸肝經(jīng)，具有行氣開(kāi)郁，法風(fēng)燥濕，活血止痛之功效[9]。臨床研究[10]發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪注射液對(duì)多種骨關(guān)節(jié)炎癥疾病具有良好的治療效果?？祻?fù)模式是針對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病患者開(kāi)設(shè)的一種護(hù)理模式，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙等臨床癥狀進(jìn)行早晚熱敷、按摩、濕度鍛煉等護(hù)理，能有效延緩疾病進(jìn)展[11]。本研究治療后，觀察組治療效果和關(guān)節(jié)功能情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明丹參川芎嗪注射液聯(lián)合康復(fù)模式能有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者由于臟腑功能減退、引風(fēng)寒濕邪入侵，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻、關(guān)節(jié)腫脹疼痛，血清學(xué)表現(xiàn)為患者機(jī)體炎癥相關(guān)指標(biāo)水平顯著升高，臨床常用CRP、RF和ESR評(píng)價(jià)患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥活動(dòng)程度。丹參川芎嗪注射液中丹參提取物包括丹參素、丹參酮、丹參酸等，臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)，其能通過(guò)修復(fù)損傷的血管內(nèi)膜、降低血液粘度、改善局部微循環(huán)、清除氧自由基和雙向性免疫調(diào)節(jié)降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨關(guān)節(jié)疼痛。川芎嗪同樣具有改善患者血液循環(huán)的作用，王德仙[13]研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪具有調(diào)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞炎癥因子分泌、降低機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用?？祻?fù)模式下，患者每天早晚對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行熱敷、按摩，同時(shí)每天進(jìn)行適度行走鍛煉等，可有效促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液凝集狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，延緩骨關(guān)節(jié)病變，從而有效減輕骨關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[14]。本研究治療后，觀察組炎癥指標(biāo)水平低于對(duì)照組，說(shuō)明丹參川芎嗪注射液聯(lián)合康復(fù)模式能顯著改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者由于自身免疫反應(yīng)可對(duì)骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)造成不可逆的嚴(yán)重破壞，引起患者機(jī)體相關(guān)因子水平變化。RANKL能誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的分化成熟，而OPG能通過(guò)抑制RANKL的作用從而抑制破骨細(xì)胞分化及誘導(dǎo)成熟骨細(xì)胞凋亡[15]。本研究治療后，觀察組RANKL水平低于對(duì)照組，OPG水平高于對(duì)照組，說(shuō)明丹參川芎嗪注射液聯(lián)合康復(fù)模式能顯著改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)流失的癥狀，從而改善患者骨關(guān)節(jié)功能。藥理學(xué)研究[16]顯示，丹參提取物能通過(guò)上調(diào)凋亡相關(guān)因子Fas的表達(dá)、抑制B淋巴細(xì)胞瘤-2的表達(dá)激活線粒體凋亡的信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，誘導(dǎo)核因子-κB從細(xì)胞質(zhì)向細(xì)胞核轉(zhuǎn)移，從而促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者成纖維樣滑膜細(xì)胞凋亡，抑制骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)流失；而川芎嗪可通過(guò)減弱骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞的凋亡而能維持骨關(guān)節(jié)功能[17]?？祻?fù)模式則能有效促進(jìn)患者骨關(guān)節(jié)血液流通，通過(guò)對(duì)病變關(guān)節(jié)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和排泄代謝廢物而維持病變關(guān)節(jié)局部代謝環(huán)境[18]。