劉延迪，董 微，李 梅，李 菲

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春 130021）

理想的血糖控制作為糖尿病治療和護理的重要目標(biāo)之一，已受到糖尿病患者以及醫(yī)護人員的廣泛關(guān)注。DCCT[1]和UKPDS[2]研究表明，嚴(yán)格的血糖控制雖然可以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，但也增加了低血糖的發(fā)生率。低血糖現(xiàn)已成為糖尿病患者長期維持正常血糖水平的主要制約因素[3]。研究表明，低血糖與糖尿病患者心血管事件及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。低血糖在對患者造成軀體影響的同時，也會給患者增加心理負(fù)擔(dān)。患者擔(dān)心低血糖對于生命的潛在威脅，進而對未來可能發(fā)生的低血糖事件產(chǎn)生恐懼感（fear of hypoglycemia）[6]。低血糖恐懼感會對患者的一系列自我管理行為產(chǎn)生不良影響，如過量飲食[3]，減少胰島素用量[7]、限制體育活動[8]等，進而導(dǎo)致患者血糖控制不佳，自我效能降低[9]。Steve de Shazer等[10]提出的聚焦解決模式是一種心理干預(yù)模式，它強調(diào)充分調(diào)動個體的主觀能動性，挖掘其解決問題的潛能。目前，聚焦解決模式已被廣泛應(yīng)用各領(lǐng)域，能夠改善慢性疾病[11-12]、癌癥術(shù)后[13-14]患者的負(fù)面情緒及自我效能。本研究采用聚焦解決模式對住院低血糖患者進行干預(yù)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7－12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院治療的128例糖尿病患者為研究對象，按照入院順序分為觀察組和對照組，7～9月入院的患者為觀察組，10～12月入院的患者為對照組，每組各64例。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）由主治醫(yī)師及以上級別的醫(yī)生明確診斷并分型的住院患者；2）本次住院前6個月內(nèi)發(fā)生過低血糖；3）年齡≥18周歲；4）病程≥1年；5）熟悉自己的病情及治療方案，思維清楚，配合良好，能正確表達自己的觀點；6）無急性并發(fā)癥、嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥、嚴(yán)重眼底病變及腎臟病變；7）自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）糖尿病診斷類型不明確；2）有嚴(yán)重的心理疾病，不能正常溝通者；3）病情危重或隨時可能發(fā)生病情變化者。研究對象的糖尿病診斷及分型依據(jù)為2018版ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，低血糖標(biāo)準(zhǔn)為隨機血糖≤3.9 mmol·L-1。2組的性別、年齡、糖尿病分型、文化程度、病程、治療方法、是否有家族史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者在研究前均填寫知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

2組在入院時均對其入院前6個月內(nèi)的低血糖情況進行調(diào)查，其中包括低血糖發(fā)生的時段、原因、具體數(shù)值及癥狀，并自制低血糖知識調(diào)查問卷，了解患者對于低血糖相關(guān)知識的掌握情況。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對2組進行有針對性的低血糖健康宣教，內(nèi)容包括低血糖的危害、個體化血糖控制目標(biāo)、低血糖的原因、低血糖的應(yīng)急處理措施以及預(yù)防低血糖。宣教內(nèi)容以中國2型糖尿病防治指南（2017版）[15]為理論基礎(chǔ)，參考糖尿病教育標(biāo)準(zhǔn)化項目中有關(guān)低血糖識別和預(yù)防的內(nèi)容，由糖尿病?？谱o士編寫。觀察組在此基礎(chǔ)上給予聚焦解決模式的護理干預(yù)。具體實施方法如下。

1.2.1 建立聚焦解決模式護理干預(yù)團隊 由內(nèi)分泌代謝科護士長擔(dān)任團隊負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)整個研究過程的質(zhì)量控制。團隊由6名內(nèi)分泌代謝科責(zé)任護士和1名心理衛(wèi)生科主治醫(yī)師組成，團隊全體成員年資均已滿5年，具有豐富的相關(guān)知識及臨床經(jīng)驗。由心理衛(wèi)生科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對團隊其他成員進行聚焦解決模式的相關(guān)知識培訓(xùn)，并輔以案例講解。團隊成員在充分掌握相關(guān)知識后，由護士長組織牽頭討論并制訂詳盡的實施方案。

1.2.2 實施方法 在患者入院24 h內(nèi)進行基本資料及低血糖病史采集，了解患者低血糖相關(guān)知識掌握情況，建立護患之間的信任。在征得患者同意后進行護理干預(yù)，每次時間盡量控制在20～30 min，干預(yù)頻次視患者情況而定。根據(jù)患者的意愿選擇實施地點（病房、療區(qū)大廳、健康宣教室）以及干預(yù)形式（一對一面談、集體討論）。干預(yù)過程按照描述問題、制定目標(biāo)、探查例外、反饋及評價5個步驟進行，5個步驟之間可以有重疊，特別是最后2個步驟應(yīng)當(dāng)始終貫穿于干預(yù)過程中。1）描述問題。了解患者在低血糖預(yù)防及處理方面遇到的問題，引導(dǎo)患者描述出自己對于低血糖事件的看法和感受，特別是低血糖發(fā)作時的癥狀對自己以及周圍人的影響。同時，還需要了解患者自身具備何種解決低血糖問題的能力，如知識水平、自我效能、社會支持等，為下一步制訂合理目標(biāo)做準(zhǔn)備。2）制定目標(biāo)。根據(jù)患者的實際情況，協(xié)助患者制訂可行性目標(biāo)。首先根據(jù)患者病情，制訂合理的血糖控制范圍，告知患者血糖目標(biāo)因人而異，并非越低越好；其次，針對患者既往造成低血糖事件的原因如空腹飲酒、漏餐、隨意更改降糖藥物劑量等，制訂切實可行、內(nèi)容明確的目標(biāo)如在住院期間合理飲食、按時進餐，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進行每日7次的血糖監(jiān)測和降糖藥物治療。鼓勵組內(nèi)患者間相互監(jiān)督、相互鼓勵，可以采用微信朋友圈“打卡”的方式督促患者努力完成目標(biāo)。與此同時，鼓勵血糖管理較好的患者分享經(jīng)驗，樹立其他患者戰(zhàn)勝低血糖的信心，告知患者對低血糖適當(dāng)?shù)膿?dān)憂是有利于血糖控制的，但不必對其過分恐懼，在醫(yī)護人員的幫助下完全可以輕松面對低血糖問題。3）探查例外。引導(dǎo)患者回憶在以往的生活中是否存在戰(zhàn)勝自己內(nèi)心恐懼的經(jīng)歷，如學(xué)習(xí)游泳、學(xué)習(xí)駕車等等，當(dāng)時自己是如何戰(zhàn)勝內(nèi)心恐懼取得成功的。借此經(jīng)歷幫助患者樹立信心，積極尋求解決問題的辦法，并鼓勵患者在自己感到恐懼、困擾時還可以借助家人、朋友的支持?jǐn)[脫困境。引導(dǎo)患者回憶自己是否成功預(yù)防或處理過低血糖，是否成功幫助其他病友預(yù)防或處理過低血糖，在這些成功經(jīng)歷中自己是怎樣做的。幫助患者根據(jù)以往預(yù)防或處理低血糖的成功經(jīng)歷結(jié)合健康宣教內(nèi)容制作低血糖應(yīng)急包，應(yīng)急包內(nèi)放置的食物在符合低血糖處理標(biāo)準(zhǔn)要求的“含有15 g碳水化合物”基礎(chǔ)上，還應(yīng)符合患者的飲食習(xí)慣，讓患者能夠在發(fā)生低血糖時第一時間進行處理，降低患者對低血糖的恐懼感。4）給予反饋。團隊成員對患者前一階段的行為表現(xiàn)進行反饋，對患者付出的努力表示肯定，鼓勵患者繼續(xù)保持。對于效果尚不理想的患者，應(yīng)幫助患者重新評價自身情況，修正目標(biāo)。挖掘患者的自身優(yōu)勢與資源，如良好的家庭支持、較高的自我管理知識水平，這些都可以幫助患者在面對低血糖事件時能夠很好的自行處理，同時增強其實現(xiàn)目標(biāo)的動力和信心。應(yīng)告知患者血糖管理并非一朝一夕，每一位糖尿病患者都會面對低血糖的問題，應(yīng)當(dāng)采用一種平和的心態(tài)去面對，學(xué)會與低血糖和平共處。5）評價進步。在患者出院時，對患者完成目標(biāo)情況進行評價。對患者心理上的積極改變和疾病相關(guān)知識水平的提高給予肯定，并指導(dǎo)患者制訂出院后的血糖管理計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1）低血糖恐懼量表（Hypoglycemia Fear Scale，HFS）：最早由Cox等[16]于1987年編制，分為行為量表（behavior subscale）和憂慮量表（worry subscale）兩部分。其中憂慮量表主要用于測定糖尿病患者對于低血糖的擔(dān)憂程度，目前已被研究[17]證明具有較高的信效度并在應(yīng)用方面優(yōu)于行為量表。2004年，Shiu等[18]對憂慮量表進行了翻譯、漢化，通過對117例香港糖尿病患者的研究形成了中文版低血糖恐懼調(diào)查量表（Chinese version Hypoglycemia Fear Survey-Worry Scale，CHFSWS）；2）糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES) ： 由 彭鑫等[19]翻譯并應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行分析，將調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后CHFS-WS評分、DMSES評分比較

見表1。

表1 2組干預(yù)前后CHFS-WS評分、DMSES評分比較（±s，n=64） 分

表1 2組干預(yù)前后CHFS-WS評分、DMSES評分比較（±s，n=64） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

組別 時間 CHFS-WS評分 DMSES評分比觀察組 干預(yù)前 21.72±9.040 160.78±15.428干預(yù)后 16.34±6.198#△ 172.42±11.451#△對照組 干預(yù)前 20.08±8.304 159.36±19.566干預(yù)后 19.39±8.098△ 161.55±19.355△

2.2 2組自我效能指標(biāo)水平差異比較

見表2。

表2 2組自我效能指標(biāo)水平差異比較（n=64） 例（%）

3 小結(jié)

聚焦解決模式能夠充分的調(diào)動患者對于疾病自我管理的積極性，幫助患者利用自身優(yōu)勢和資源解決問題，是一種能夠滿足不同人群需求的個案化心理干預(yù)方法。本研究表明，以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的護理干預(yù)可以有效的改善住院糖尿病患者的低血糖恐懼感，提高自我效能，有利于患者的長期血糖控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。