程劍峰，周 琰，徐勝前

（江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江蘇省江原醫(yī)院外科，江蘇 無錫 214000）

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥[1]，會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞、誤吸、甚至由于聲帶麻痹引起呼吸困難，給患者帶來了痛苦，甚至威脅患者生命安全。因此，對于甲狀腺相關(guān)重要組織結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)知識非常重要，尤其是喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的解剖學(xué)關(guān)系。術(shù)中充分暴露和保護(hù)喉返神經(jīng)可以最大限度地減少其損傷[2]。有研究探討過喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的解剖學(xué)關(guān)系，但是這些研究大多數(shù)是在尸體上進(jìn)行的[3]。本研究旨在探討甲狀腺切除術(shù)患者喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的解剖關(guān)系，以期為甲狀腺手術(shù)中誤傷喉返神經(jīng)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

本研究為橫斷面回顧性研究，納入了2018年5月－2019年6月在我院普通外科接受甲狀腺切除術(shù)患者50例，其中45例為甲狀腺乳頭狀癌，5例為良性甲狀腺腫，所有病例術(shù)中均解剖出雙側(cè)喉返神經(jīng)，在手術(shù)過程中觀察其行經(jīng)、分支及喉返神經(jīng)和甲狀腺動(dòng)脈的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床特征

在50例接受手術(shù)的患者中，9例（18.0%）男性，41例（82.0%）女性，年齡16～71歲，平均（32.35±11.47）歲，分別有27例（54.0%）、11例（22.0%）和12例（24.0%）患者接受了甲狀腺全切除術(shù)、左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)和右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。

2.2 右側(cè)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系

左側(cè)喉返神經(jīng)位于神經(jīng)在動(dòng)脈前、神經(jīng)在動(dòng)脈后以及神經(jīng)在動(dòng)脈分支之間分別為30例（60.0%）、15例（30.0%）以及5例（10.0%）。

2.3 左側(cè)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系

右側(cè)喉返神經(jīng)位于神經(jīng)在動(dòng)脈前、神經(jīng)在動(dòng)脈后以及神經(jīng)在動(dòng)脈分支之間分別為19例（38.0%）、26例（52.0%）以及5例（10.0%）。見表1。

表1 左側(cè)喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系 例

3 討論

近年來，甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率已降低至＜1%[4-6]。但是，大多數(shù)有關(guān)喉返神經(jīng)的解剖學(xué)研究來自尸體研究[7]。目前，甲狀腺動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的關(guān)系仍不明確，一級、二級血管分支與甲狀腺下動(dòng)脈主干走行的臨床意義仍無規(guī)律可循。喉返神經(jīng)損傷的高發(fā)病位為喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)周圍，而甲狀腺切除術(shù)后喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系的研究甚少。本研究描述了甲狀腺切除術(shù)患者喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的解剖學(xué)關(guān)系，為甲狀腺手術(shù)中誤傷喉返神經(jīng)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

Reed描述了喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的28種不同類型的解剖學(xué)關(guān)系，并且將它們分為3種主要類型[8]，為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同[9-13]。其具體包括：喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈前、喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈后以及喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈分支之間。

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的解剖學(xué)關(guān)系存在明顯地理區(qū)域性差異[14-15]。來自巴西的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)情況下，喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈分支內(nèi)經(jīng)過[16]。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，4%的病例中甲狀腺下動(dòng)脈缺失[17-20]。本研究結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的解剖學(xué)關(guān)系多變，在49.0%的情況下，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈前；41.0%的情況下，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈后，其余10.0%的病例觀察到喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈分支內(nèi)經(jīng)過。提示喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈前最為常見，其次為喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈后，而后為喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈分支內(nèi)經(jīng)過。因此，在進(jìn)行“中段入路”識別返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)先尋找喉返神經(jīng)的分支，進(jìn)行上下游離，特別是喉返神經(jīng)分支與甲狀腺下動(dòng)脈分支相互挾持型，易損傷。在右側(cè)，神經(jīng)位于動(dòng)脈之前的多見，而左側(cè)，神經(jīng)行于動(dòng)脈之后的多見。因此，在進(jìn)行喉返神經(jīng)分離時(shí)，應(yīng)先認(rèn)真尋找喉返神經(jīng)分支，高度注意穿支血管，預(yù)防需分支血管出血而損傷神經(jīng)。

在甲狀腺切除時(shí)，較易損傷喉返神經(jīng)的部位有2處，常見位置在甲狀軟骨下角與神經(jīng)跨過甲狀腺下動(dòng)脈之間部位。本研究觀察到喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系復(fù)雜，左右側(cè)差異較大，若在頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣顯露出甲狀腺下動(dòng)脈，再運(yùn)用Simooms三角概念去尋找喉返神經(jīng)較好，但必須注意喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈復(fù)雜位置關(guān)系。

綜上所述，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈前最為常見，其次位于甲狀腺下動(dòng)脈后，而后為甲狀腺下動(dòng)脈分支內(nèi)。右側(cè)神經(jīng)位于動(dòng)脈之前，左側(cè)神經(jīng)行于動(dòng)脈之后。