劉雙嶺，吳建麗，包 瑞，戴 縉*，金 成

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院針灸科，哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)針灸研究所，哈爾濱 150036；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，哈爾濱 150040）

神經(jīng)源性膀胱是指由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的膀胱或（和）尿道功能障礙[1]。由于脊髓是膀胱尿道以及初級(jí)、高級(jí)排尿中樞神經(jīng)纖維的共同通路，因此幾乎所有脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）病變的發(fā)生，都可能影響到膀胱尿道功能，神經(jīng)源性膀胱也成為SCI后主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。神經(jīng)源性膀胱在臨床中主要表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁，進(jìn)而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、腎積水甚至腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，在給患者帶來心理上的痛苦的同時(shí)，也嚴(yán)重威脅到患者的生命健康[3]。膀胱功能訓(xùn)練對(duì)于減輕患者癥狀、改善膀胱功能有一定的效果，是臨床中治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的基礎(chǔ)性方法[4]，但基于患者急于恢復(fù)的需要及近年來對(duì)患者腎功能保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，僅憑膀胱功能訓(xùn)練達(dá)不到十分滿意的效果。中醫(yī)針灸治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的有效性在以往的研究中已有報(bào)道[5]，但其選穴缺乏穩(wěn)定性，有效穴位包含任督脈及膀胱經(jīng)中諸多穴位，較難掌握。本研究對(duì)配穴方案進(jìn)行了一定的優(yōu)化和簡化，采用電針俞募穴結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)SCI后神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行治療，并觀察該方案對(duì)患者尿流動(dòng)力學(xué)、腎功能指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月－2019年8月我院收治的80例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組，男29例，女11例；年齡20～60歲，平均（36.24±8.32）歲；病程21 d～8個(gè)月，平均（2.41±1.17）個(gè)月；脊髓胸段損傷23例，脊髓腰段損傷17例。觀察組，男22例，女18例；年齡18～59歲，平均（35.47±8.59）歲；病程21 d～8個(gè)月，平均（2.52±1.24）個(gè)月；脊髓胸段損傷23例，脊髓腰段損傷17例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）損傷平面為胸、腰段的不完全性SCI患者，符合美國脊柱損傷學(xué)會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)2011年修訂版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中神經(jīng)源性膀胱的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；2）年齡18～60歲；3）脊髓休克期已過，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能配合治療；4）對(duì)研究知情，并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并惡性腫瘤者；2）合并糖尿病、泌尿系統(tǒng)疾病者；3）合并心、肺、腦等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；4）合并靜脈腎積水、腎炎、腎結(jié)石等腎臟疾病者；5）合并排尿自主神經(jīng)系統(tǒng)過反射者；6）既往行尿道括約肌切開術(shù)、膀胱造瘺術(shù)者；7）合并水電解質(zhì)紊亂、酸堿紊亂者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.3 治療方法

對(duì)照組接受膀胱功能訓(xùn)練。1）排尿意識(shí)訓(xùn)練：制定飲水計(jì)劃，囑患者每天有計(jì)劃地行清潔間歇性導(dǎo)尿，在馬桶上心情放松地蹲坐，通過水流聲刺激，讓患者嘗試通過感覺、意識(shí)進(jìn)行自主排尿。2）盆底肌肉鍛煉：患者在床上平臥，收縮肛門3 s以上，然后放松，反復(fù)交替鍛煉15～20 min。3）反射性排尿訓(xùn)練：采用恥骨上區(qū)輕叩法、Valsalva屏氣法和Crede擠壓法。恥骨上區(qū)輕叩法：輕輕叩擊恥骨上部、大腿上三分之一內(nèi)側(cè)，刺激膀胱誘發(fā)反射收縮。Valsalva屏氣法：取坐位，身體前傾，腹部放松，屏氣呼吸，做排尿動(dòng)作。Crede擠壓法：用掌根部在恥骨上從上至下、由輕到重地?cái)D壓下腹部，使膀胱內(nèi)尿液壓出。

觀察組，采用電針俞募穴結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練治療，膀胱功能訓(xùn)練方案與對(duì)照組相同。電針取穴：腎俞、膀胱俞、中極、關(guān)元、八髎。取側(cè)臥位，所選穴位局部皮膚常規(guī)消毒，以毫針（3.50 mm×40 mm）針刺，進(jìn)針深度2.5～3寸，行強(qiáng)刺激手法，使針感向下腹部放射，達(dá)到會(huì)陰部為佳。同側(cè)腎俞-膀胱俞為1組，中極、關(guān)元為1組，連接長城牌KWD—808Ⅱ型電子針灸儀（北京科慧世紀(jì)科技有限公司），留針30 min，斷續(xù)波，頻率與強(qiáng)度以患者能耐受為度。每周連續(xù)治療6 d，休息1 d。共治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1）排尿日志指標(biāo)：建立患者排尿日志，記錄首次排尿時(shí)間、反射性排尿建立時(shí)間、治療前后的排尿次數(shù)、平均尿量。2）尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前后均對(duì)患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括充盈期逼尿肌壓力、最大尿流率、最大尿道閉合壓、最大膀胱容量、殘余尿量5項(xiàng)指標(biāo)。3）腎功能指標(biāo)：治療前后收集患者空腹靜脈血5 mL、24 h尿液，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（長春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司）檢測血肌酐、尿素、尿素氮、尿酸水平，尿液中24 h尿蛋白水平。4）生活質(zhì)量：采用尿失禁生活質(zhì)量問卷（Urinary Incontinence Quality of Life Questionnaire，I-QOL）[8]評(píng)價(jià)2組患者治療前后的生活質(zhì)量變化情況，問卷涉及行為限制、心理影響、社會(huì)障礙3個(gè)方面，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定。1）顯效：膀胱壓力和膀胱功能恢復(fù)正常，能自主排尿，膀胱殘余尿量≤50 mL；2）有效：膀胱壓力和膀胱功能明顯改善，能自主排尿，膀胱殘余尿量＞50 mL，但有排尿不盡感，膀胱區(qū)有漲悶感；3）無效：排尿功能無明顯改善，排尿仍需依靠導(dǎo)尿管等方式，殘余尿量減少不明顯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n=40） 例

2.2 2組首次排尿時(shí)間與反射性排尿建立時(shí)間比較

表2 2組首次排尿時(shí)間與反射性排尿建立時(shí)間比較（±s，n=40） d

表2 2組首次排尿時(shí)間與反射性排尿建立時(shí)間比較（±s，n=40） d

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 首次排尿時(shí)間 反射性排尿建立時(shí)間對(duì)照組 7.87±4.32 18.32±7.67觀察組 5.16±2.63# 7.62±3.35#

2.3 2組治療前后排尿次數(shù)與平均尿量比較

見表3。

表3 2組治療前后排尿次數(shù)與平均尿量比較（±s，n=40）

表3 2組治療前后排尿次數(shù)與平均尿量比較（±s，n=40）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 排尿次數(shù)/次 平均尿量/mL對(duì)照組 治療前 16.32±3.45 54.26±17.34治療后 12.53±2.74# 155.34±36.87#觀察組 治療前 16.88±3.72 51.52±19.53治療后 9.14±2.48#△ 207.43±47.63#△

2.4 2組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

見表4。

表4 2組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=40）

表4 2組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=40）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 充盈期逼尿肌壓力/mm H2O最大尿流率/（mL·s-1）最大尿道閉合壓/mm H2O最大膀胱容量/mL殘余尿量/mL對(duì)照組 治療前 11.34±3.62 6.37±1.74 51.76±6.85 279.34±56.37 139.43±16.57治療后 20.64±4.36# 9.32±2.21# 62.34±7.48# 331.20±61.18# 93.31±13.95#觀察組 治療前 12.17±3.94 6.02±1.82 52.25±6.67 277.95±51.62 136.75±17.34治療后 25.13±4.38#△ 11.25±2.64#△ 67.98±8.34#△ 434.62±45.83#△ 74.62±14.42#△

2.5 2組治療前后尿常規(guī)和腎功能指標(biāo)比較

見表5。

表5 2組治療前后尿常規(guī)和腎功能指標(biāo)比較（±s，n=40）

表5 2組治療前后尿常規(guī)和腎功能指標(biāo)比較（±s，n=40）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 肌酐/（μmol·L-1） 尿素/（μmol·L-1） 尿素氮/（μmol·L-1） 尿酸/（μmol·L-1） 24 h尿蛋白水平/mg對(duì)照組 治療前 148.26±19.34 12.73±2.92 8.84±2.68 361.28±43.42 131.48±21.63治療后 127.63±22.48# 9.23±2.34# 7.11±1.73# 323.74±41.68# 101.65±14.35#觀察組 治療前 147.53±18.64 12.64±2.76 8.65±2.72 363.87±45.32 135.67±22.52治療后 109.84±21.37#△ 6.76±2.15#△ 5.76±1.65#△ 294.50±29.36#△ 86.38±15.74#△

2.6 2組I-QOL評(píng)分比較

治療后，觀察組I-QOL評(píng)分（77.61±7.62）分，明顯高于對(duì)照組的（61.32±11.81）分（P＜0.05）。

3 討論

既往SCI后神經(jīng)源性膀胱多采取經(jīng)尿道留置尿管導(dǎo)尿的處理方式，但長期留置尿管可導(dǎo)致尿道狹窄、尿路感染的發(fā)生，不利于患者膀胱功能的恢復(fù)[10]。及早開始間歇導(dǎo)尿、重建患者的控尿機(jī)制、保護(hù)患者的腎功能、使患者重新獲得獨(dú)立生活的能力，成為治療SCI后神經(jīng)性膀胱的主要治療原則[11]。研究[12-13]認(rèn)為，在治療SCI后神經(jīng)性膀胱時(shí)，應(yīng)以恢復(fù)或接近生理排尿?yàn)槟繕?biāo)的治療為主，盡量避免破壞性手術(shù)，在保護(hù)上尿路功能的同時(shí)最大限度保留下尿路殘存功能，從而提高患者生活質(zhì)量。膀胱功能訓(xùn)練通過每天間歇清潔排尿，讓患者膀胱的間歇性擴(kuò)張和定時(shí)排空，在培養(yǎng)患者排尿意識(shí)的同時(shí)改善患者的膀胱功能，是臨床中恢復(fù)膀胱功能的一種基礎(chǔ)方法。通過膀胱功能訓(xùn)練大多患者可以實(shí)現(xiàn)自我膀胱管理，使膀胱功能得到較好的恢復(fù)[14]。

中醫(yī)認(rèn)為SCI后神經(jīng)性膀胱屬“癃閉”“淋證”范疇，其發(fā)病與三焦、腎、膀胱有關(guān)[15]。SCI的病理病機(jī)為“督脈樞機(jī)不利，瘀血痹阻經(jīng)脈”，患者膀胱開合失司、氣化不利而致小便失禁，治療應(yīng)以調(diào)理沖任、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣活血為主[16]。中醫(yī)對(duì)于SCI后神經(jīng)性膀胱多采用針刺治療，針刺可刺激支配膀胱的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，通過調(diào)節(jié)其抑制性和興奮性，來維持和恢復(fù)膀胱的貯尿、排尿功能[17-19]，同時(shí)有報(bào)道表明，神經(jīng)電調(diào)節(jié)和電刺激可通過低頻脈沖電流刺激，促使肌肉運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，在治療下尿路障礙方面有良好的應(yīng)用前景[20]。電針則兼具中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法和神經(jīng)電調(diào)節(jié)、電刺激的優(yōu)勢，可以提高神經(jīng)電調(diào)節(jié)、電刺激的針對(duì)性[21]。

本研究中觀察組總有效率高于對(duì)照組，首次排尿時(shí)間、反射性排尿建立時(shí)間均較對(duì)照組縮短，表明電針俞募穴結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練可以提升對(duì)SCI后神經(jīng)性膀胱的療效，加快患者膀胱功能的恢復(fù)。本研究選取了腎俞、膀胱俞、中極、關(guān)元和八髎穴，其中腎俞、膀胱俞為背部俞穴，其位于脊柱兩側(cè)靠近脊神經(jīng)根，是臟腑精氣輸注于背部的穴位，配合電刺激可將神經(jīng)興奮傳遞至高級(jí)排尿中樞，促使逼尿肌和括約肌完成排尿；中極、關(guān)元為腹部募穴，是小腸經(jīng)和膀胱經(jīng)匯集之處，電針刺激之下可改變膀胱內(nèi)的電生理活動(dòng)，促進(jìn)括約肌收縮。采用電針刺激上述穴位可調(diào)節(jié)臟腑陰陽，在俞募穴配合之下增強(qiáng)膀胱和腎的氣化作用，起到通利小便、固本培元的功效。八髎穴深層有第1～4骶神經(jīng)后支，電針該穴位可控制逼尿肌和括約肌有節(jié)律地舒張和收縮，形成排尿反射[22]。

本研究中治療后2組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，觀察組的改善效果更佳，表明電針俞募穴結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練可更有效改善患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。SCI后神經(jīng)性膀胱患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，下級(jí)排尿中樞與腦橋排尿中樞的聯(lián)系中斷或部分損傷，出現(xiàn)逼尿肌無抑制性收縮和協(xié)調(diào)障礙，膀胱最大容量呈減少趨勢，進(jìn)一步導(dǎo)致膀胱的貯尿、排尿異常[23]。經(jīng)電針刺激后逼尿肌無抑制性收縮狀況減輕，膀胱彈性得到一定恢復(fù)，增強(qiáng)膀胱順應(yīng)性，從而改善膀胱貯尿、排尿功能，恢復(fù)患者排尿能力。SCI后神經(jīng)性膀胱患者可出現(xiàn)尿失禁、尿潴留，進(jìn)而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、腎結(jié)石、腎積水等，造成腎功能的下降。本研究中2組治療后的肌酐、尿素、尿素氮、尿酸、24 h尿蛋白水平及I-QOL評(píng)分均明顯改善，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，表明電針俞募穴結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練可更好地保護(hù)患者的腎功能，究其原因，電針俞募穴可促進(jìn)患者膀胱功能的快速恢復(fù)，患者尿流動(dòng)力學(xué)改善，排尿量增加，膀胱內(nèi)的殘余尿量減少，腎臟的負(fù)荷降低，進(jìn)而患者的腎臟功能也得到更好的保護(hù)，因此各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組[24]?；颊叩呐拍蛉罩镜慕?，一方面有助于醫(yī)護(hù)人員了解患者病情的變化，另一方面也讓患者自己更直觀地了解自身恢復(fù)情況，樹立患者的治療信心，且聯(lián)合治療后排尿功能得到明顯改善，故而I-QOL評(píng)分更高。

綜上所述，在進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上電針俞募穴，可進(jìn)一步提高對(duì)SCI后神經(jīng)性膀胱患者的療效，促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)，改善患者尿流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)患者腎功能，提高患者的生活質(zhì)量。