劉 爽，米繼強(qiáng)，段曉征

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130117）

輪狀病毒性腸炎是指小兒由于感染致病源“輪狀病毒（rotavivus，RV）”而引起的一種急性感染性腸炎。近些年來，與其相關(guān)的科學(xué)研究調(diào)查結(jié)果表明，輪狀病毒可以通過氣溶膠微粒形式經(jīng)過口鼻、呼吸道而感染，但其主要的傳播方式是糞一口傳播。輪狀病毒性腸炎在兒童期間感染的主要臨床表現(xiàn)是重度腹瀉，多數(shù)人呈水樣便，或者同時(shí)伴有高度發(fā)熱、嘔吐等癥狀，起病急、腹瀉癥狀嚴(yán)重的患兒多有脫水、代謝性酸中毒或血離子紊亂等情況，易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等其他腸外系統(tǒng)疾病，甚至引起抽搐、心肌損害及肝損害等并發(fā)癥，重則危及生命。超過90%的5歲以下嬰幼兒都曾經(jīng)感染輪狀病毒[1]。目前我國每年由于感染輪狀病毒而引起腸炎患兒約1 300萬人次，其中3.3萬～4.7萬兒童死于輪狀病毒性腸炎[2]。

我國歷代的中醫(yī)藥學(xué)典籍中沒有“輪狀病毒性腸炎”的病名和病因記載，根據(jù)輪狀病毒性腸炎的主要臨床癥狀和病理特點(diǎn)，可歸屬于小兒泄瀉病范疇。《內(nèi)經(jīng)》中詳細(xì)地記錄了泄瀉的具體表現(xiàn)和癥狀，并且按照其病變和臟腑，將其劃分為“脾泄”“胃泄”“大小腸泄”等，《難經(jīng)》中明確提出“五泄”為 “胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大小腸泄”，《內(nèi)經(jīng)》依據(jù)證候還將期分為“飧瀉”“洞泄”和“濡泄”等。張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中皆有關(guān)于“下利”的治法論述，且內(nèi)容豐富，為后世治療泄瀉、痢疾奠定了基礎(chǔ)?！短绞セ莘健吩敿?xì)闡述了泄瀉臨床表現(xiàn)：“治脾勞，胃氣不和，時(shí)有泄瀉，食少無力。宜服松脂丸藥劑。”宋代以后，“泄瀉”病名逐漸被廣泛應(yīng)用，明代李中梓提出了“治瀉九法”：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，為現(xiàn)代中藥治療泄瀉提供了科學(xué)依據(jù)。“泄瀉”指因體內(nèi)外所感受到的外邪，或因體內(nèi)飲食不節(jié)、情緒心志不暢、脾胃虛弱、肝腎陽虛等多種生理原因?qū)е乱源蟊慊蛐”闩懦龃螖?shù)增多，大便稀乃至如稀水樣，小便增多為主要臨床表現(xiàn)的急性常見病癥，或因脾虛濕盛，或因感受外邪，或被飲食所損害，或因脾胃虛弱?！毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣”，充分闡明了脾胃的運(yùn)化在疾病的發(fā)展過程中起主導(dǎo)作用，加之五臟的生理特征為“肝常有余，脾常不足”，脾胃虛弱導(dǎo)致的運(yùn)化功能失常，腐熟無權(quán)，水谷精微不能運(yùn)化，或者是水濕暫停集于內(nèi)，引起小兒泄瀉病。小兒泄瀉在古籍和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載證型以脾虛證型為主，并且符合小兒的生理特征。除此之外，小兒的身體臟腑嬌嫩，形成陽氣氣血不足，導(dǎo)致體質(zhì)虧虛，水谷之氣精微成分得不到運(yùn)化，積而為滯，引起小兒腹瀉疾病另一種主要證型——食滯中焦證，易出現(xiàn)通過風(fēng)寒化熱而轉(zhuǎn)變成風(fēng)寒濕熱型的小兒腹瀉[3-4]。本研究旨在探討兒童輪狀病毒性腸炎臨床發(fā)病特點(diǎn)及與中醫(yī)辨證分型、用藥之間的關(guān)系，并闡明其所屬證型的辨證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取45例臨床資料較完整的小兒輪狀病毒性腸炎病例，均來源于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科2018－2020年門診及住院病例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》制定的小兒西醫(yī)治療確診患兒標(biāo)準(zhǔn)：患兒一般起病較急，大便呈蛋花樣湯樣或稀水便，每日出現(xiàn)腹瀉大便次數(shù)不少于4次，部分患兒可同時(shí)伴有腹痛、發(fā)熱、嘔吐等不良癥狀。腹瀉嚴(yán)重者可伴有脫水表現(xiàn)，大便檢測輪狀病毒為陽性。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》[6]，并結(jié)合患兒臨床特點(diǎn)而制定。

1.3.1 風(fēng)寒證 1）大便夾有泡沫，臭氣較輕；2）腸胃鳴腹疼；3）或輕微咳嗽、鼻塞、少量流淚；4）舌質(zhì)淡；5）苔薄白；6）脈浮緊或指紋淡紅。病機(jī)：由于患兒本身肺臟嫩弱，且其肺氣位居最高，主衛(wèi)外而固于肺表，六淫相繼之邪來襲，先期的可能原因是肺臟受邪。在秋冬季節(jié)，風(fēng)寒之外的邪會(huì)直接侵襲到人體，衛(wèi)外不固，輕則使人咳嗽、流涕，加之寒邪侵入使脾胃功能紊亂，寒凝則氣滯，中陽因此受困。寒邪導(dǎo)致人體脾胃運(yùn)化功能失職，則大便清稀，糞多而形成泡沫，臭氣微微。風(fēng)寒郁阻，臟腑氣血之機(jī)不能夠流通，不通則痛，故患者可同時(shí)見到腹痛腸鳴及下腹部疼痛。舌淡紅，苔薄白，均是體內(nèi)風(fēng)寒濕邪外襲所有象。

1.3.2 濕熱證 1）排便急迫，氣味穢臭；2）便呈蛋花樣或稀水樣，夾少許黏液，伴腹痛吐逆；3）發(fā)熱；4）舌質(zhì)紅；5）苔黃膩；6）脈滑數(shù)或指紋紫。病機(jī)：患兒受濕熱之邪或其他素體陰旺，其皆易化熱。若濕熱雍聚體內(nèi)，阻滯脾胃，致脾失健運(yùn)，大腸濕熱傳導(dǎo)功能失司，聚于病人腸內(nèi)，故其有時(shí)淡薄如水，或?yàn)榈盎?，量多次頻。濕邪則黏膩重著，熱邪則瀉下困迫難緩，二者相互結(jié)合膠著，郁結(jié)于中焦，氣血因?yàn)槠枞煌?，故患者瀉下急迫，臭氣熏天，或伴少許的黏液，臍周疼痛腫脹，躁動(dòng)不安；不欲飲食進(jìn)行者或餐飲，吐逆，身體疲勞倦怠。其舌脈中也是一派濕熱。

1.3.3 傷食證 1）便質(zhì)溏薄，夾雜未消化物，伴氣味酸臭；2）脘腹脹痛，便后減輕；3）納差，夜臥不安；4）舌質(zhì)紅；5）苔厚膩；6）脈滑實(shí)或指紋滯。病機(jī)：古人提倡的育兒寶典：“若要小兒安，常受三分饑與寒”“乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)”，闡明小兒易于積滯，故平日需飲食有度。兒之初生，脾薄虛贏，若納食太過，則運(yùn)化失常，不易消化，便易出現(xiàn)未消化食物。食積氣滯，故便后痞滿不適，拒食；便后氣機(jī)暫通而不疼痛，故在正常排便后，腹痛得到明顯緩解。胃以胃氣升降為順，傷食則易使胃氣轉(zhuǎn)化為下降上逆，故易見嘔惡。其中以舌紅，苔厚者為主要佐證。

1.3.4 脾虛證 1）糞質(zhì)溏爛，清稀無臭；2）多食后即瀉，時(shí)輕時(shí)重，3）面黃肌瘦，肌肉松軟；4）舌淡苔白；5）脈緩弱或指紋淡。病機(jī)：此證多表現(xiàn)為身體孱弱或患者大病所受其損害、久病不愈，脾失健運(yùn)，致血液及水濕內(nèi)滯，發(fā)展為腹瀉，如此往復(fù)，由于腹瀉的遷延困擾易治，形成了慢性的腹瀉。

1.3.5 脾腎陽虛證 1）大便澄澈清冷，完谷不化；2）或見脫肛，形寒肢冷，面色恍白；3）精神萎靡，睡時(shí)露睛；4）舌淡苔白；5）脈細(xì)弱或指紋色淡。病機(jī)：脾虛導(dǎo)致胃脹，多先耗精氣，繼傷脾陽，日久則脾虧，造成脾腎陽虛。陽氣供應(yīng)不足，脾失濕腐，陰寒內(nèi)盛，水谷生長不化，并行徑走入胃腸，而致澄澈清冷、洞瀉而下。

1.3.6 氣陰兩傷證 1）瀉下過度，質(zhì)稀如水；2）精神萎靡或心煩不安；3）雙眼窩、前囟下陷，皮膚干燥、缺乏彈性；4）哭聲低沉，淚少，飲水多；5）小便短黃，6）舌紅絳或見花剝苔；7）脈細(xì)數(shù)或指紋細(xì)長。病機(jī)：本證多可能發(fā)生在某種疾病后期，他證逐漸轉(zhuǎn)化發(fā)展過來，易逐漸加重發(fā)展到造成本病患者的重癥，甚者導(dǎo)致患者死亡。此類腹瀉患兒生理體質(zhì)相對(duì)羸弱，多由于過失治療或誤療、調(diào)節(jié)飲食失當(dāng)?shù)榷喾N原因，造成小兒暴瀉。久瀉耗傷胃液，陰津被劫，液虧氣虛，肌膚喪失充分營養(yǎng)，致使患者眼窩、前眥出現(xiàn)淺陷，皮膚變得干癟；陰虧則少淚，小便短黃；虛火內(nèi)擾則精神躁動(dòng)，哭鬧不安；氣虛則大便稀薄如水，身軟無力；舌紅絳，花剝舌亦為陰傷兼證。

1.3.7 陰竭陽脫證 1）瀉下不止，次頻量多；2）面色青灰或蒼白，表情淡漠，哭聲微弱；3）皮膚枯癟，四肢厥冷；4）無淚無尿；5）舌淡無津，鏡面舌；6）脈沉細(xì)欲絕。病機(jī)：此證多是由氣陰傷發(fā)展引起，或者長期瀉導(dǎo)使陰陽俱耗所致。陰竭則出現(xiàn)皮膚干燥枯癟，無淚無尿；陽脫則患者面色蒼白，哭聲微弱，表情暗淡，四肢厥冷，脈細(xì)欲絕。

1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡6個(gè)月～5歲；3）中醫(yī)藥治療有效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：該患者無法做出明確的診斷或臨床材料不齊，影響診斷者。

1.5 研究方法

結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，并查閱中醫(yī)藥及其他相關(guān)的古今文獻(xiàn)，甄別出符合本病特征和臨床體征病例，擬定小兒輪狀病毒性腸炎的調(diào)查量表，調(diào)查內(nèi)容主要包括：患者性別、年齡，發(fā)病時(shí)間、喂養(yǎng)方式、首發(fā)癥狀、病程、主要的臨床體征、脫水輕重、合并心肌損害情況、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他中醫(yī)證候、中藥治療的主方等，填寫各項(xiàng)自行設(shè)計(jì)的調(diào)查報(bào)告，建立了數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

一般資料數(shù)據(jù)質(zhì)量分析，系統(tǒng)采用兩種描述式線性數(shù)據(jù)分析、頻數(shù)線性分析，計(jì)數(shù)器將資料質(zhì)量選擇為χ2進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)。建立臨床表現(xiàn)和癥狀學(xué)的指標(biāo)信息數(shù)據(jù)庫，采用Logistic的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)小兒輪狀病毒性腸炎的主要類型及診斷基本要點(diǎn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入患兒45例，男25例，占55.6%，女20例，占44.4%。患兒發(fā)病年齡與性別分布，見表1。

表1 患兒發(fā)病年齡與性別分布 例

2.2 患兒中醫(yī)證型分布情況

見表2。

表2 患兒中醫(yī)證型分布情況 例

2.3 濕熱瀉主要癥狀情況分析

見表3。

表3 濕熱瀉主要癥狀情況分析 次

2.4 濕熱瀉中醫(yī)藥治療情況分析

見表4。

表4 濕熱瀉中醫(yī)藥治療情況分析 次

2.5 療程統(tǒng)計(jì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)8例風(fēng)寒瀉的平均療程約為5.2 d；29例濕熱瀉的平均療程約為5.6 d；5例脾虛瀉的平均療程約為5.9 d；3例傷食瀉的平均療程約為5.4 d。

3 討論

本研究納入的臨床病例中，男孩比例高于女孩。患兒發(fā)病年齡為6個(gè)月～2歲者，約占病例總數(shù)的71.1%，特定的年齡中，促使青春期和嬰幼兒疾病發(fā)生的主要影響因素[7]可能是其體內(nèi)RV抗體水平的持續(xù)性低下。此時(shí)期的小兒由于母體內(nèi)所獲得的具有保護(hù)作用的抗體幾乎已經(jīng)消失，自身的免疫系統(tǒng)并沒有發(fā)展和完善，導(dǎo)致了胃腸道中的IgA 含量較低，普遍容易感染。嬰幼兒在母乳喂養(yǎng)過程方式中所發(fā)生的轉(zhuǎn)變多在6個(gè)月～2歲，隨著嬰幼兒年齡的增長，母乳喂養(yǎng)會(huì)減少或者停止，一旦出現(xiàn)了來自母體的抗體能力水平降低，自身的免疫能力就可能會(huì)有所下降，小兒極容易受到輪狀病毒的感染，形成了RV腸炎的高發(fā)期；2歲以后，兒童的主動(dòng)免疫應(yīng)答能力開始增強(qiáng)，或者在這之前接觸過抗原，并且在體內(nèi)形成了保護(hù)性抗體，所以感染率逐漸降低，或發(fā)病少有重癥。

本研究表明，國內(nèi)和國外的發(fā)病時(shí)間相似，秋冬兩個(gè)季節(jié)為 RV腸炎患者發(fā)病高峰。長夏多潮濕，有利于體內(nèi)細(xì)菌、病毒等有害微生物繁殖，且由于入秋時(shí)氣侯突變、胃腸道受涼，均易導(dǎo)致胃腸道的蠕動(dòng)量增加，引起胃腸道的消化機(jī)制紊亂。此外，輪狀病毒在低溫環(huán)境下相對(duì)穩(wěn)定，存活時(shí)間更長,故RV腹瀉多發(fā)生在秋冬季節(jié)。俞根初的《通俗傷寒論》云：“夏傷于暑，被濕所遏而蘊(yùn)伏，至深秋霜降及立冬前后，為外寒搏動(dòng)而觸發(fā)”，表明夏季由于小兒調(diào)護(hù)不當(dāng)，感受暑邪未及發(fā)病，暑邪蟄伏體內(nèi)，至深秋霜降或立冬前后，復(fù)感當(dāng)令之邪而誘發(fā)，說明小兒輪狀病毒性腸炎多發(fā)生在秋冬季節(jié)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RV腸炎患者好發(fā)群體的喂養(yǎng)方法大部分為人工喂養(yǎng)，表明母乳喂養(yǎng)可能會(huì)降低RV腸炎。進(jìn)行人工喂養(yǎng)的過程中，某些成分易于被加熱或消耗，且飲用易于吸入，且飲食物及其食具易使環(huán)境受到污染，所以母乳對(duì)保護(hù)嬰幼兒身體不受到外源性病原菌侵襲起著至關(guān)重要的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小兒腹瀉的主要證型為濕熱瀉，占64.4%；傷食瀉約占17.8%，為第2位證型。小兒主要的內(nèi)臟病理學(xué)表征特點(diǎn)是“陽常有余，陰常不足”，疾病常發(fā)展迅速，罹患任何一種疾病時(shí)，極容易由外入里驅(qū)寒化熱；一方面，小兒臟腑嬌嫩，易直接遭到暑濕的嚴(yán)重侵襲，而且濕又是長夏的主要炎熱氣候，濕久而化熱；另一方面，小兒脾常不足，傷于飲食，或者過分貪吃肥甘油膩厚味，均可能直接造成脾虛臟腑運(yùn)行變化導(dǎo)致失司，因而濕濁易于內(nèi)生；葉天士認(rèn)為濕熱的發(fā)生主要由內(nèi)外邪共同聯(lián)合作用，濕熱由內(nèi)外邪的共同入侵，濕熱發(fā)而內(nèi)盛，發(fā)為泄瀉。

濕熱瀉兼具濕邪、熱邪致病特點(diǎn)。濕為陰邪，熱為陽邪，兩種屬性不同的邪氣共同侵襲人體而發(fā)病，熱處濕中，濕居熱外，正如薛生白云：“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”，故濕熱瀉多下勢急迫。小兒素體脾常不足，中氣多虛，感受濕熱病邪后易化陰化寒，病變以脾為主，多表現(xiàn)為濕重?zé)彷p之象。濕為陰邪，其性重著、黏膩，易郁阻氣機(jī)，古語云： “濕熱阻氣”“濕久生熱，氣阻不爽”，多表現(xiàn)為濕邪彌漫三焦，阻滯氣機(jī)，困遏脾陽，出現(xiàn)便溏，或膠膩而滯下不爽，呈蛋花湯樣。濕熱致病可表現(xiàn)為熱蘊(yùn)，熱為陽邪，其性炎熱。濕熱致病具有耗傷正氣、損傷陰津的特點(diǎn)，熱為濕阻則成郁熱，濕為熱蒸則常成彌漫之勢，故濕熱瀉多出現(xiàn)小便短赤之象。

臨床上根據(jù)本病證型辨證論治，給予葛根芩連湯、參苓白術(shù)散或自擬經(jīng)驗(yàn)方均取得了療效，病程均得到了明顯縮短。另外，在研究的過程中，我們發(fā)現(xiàn)穴位貼敷療法及小兒推拿療法對(duì)于本病的治療均有良好的療效，但對(duì)于其操作步驟仍需進(jìn)一步規(guī)范。

輪狀病毒感染是目前全球范圍內(nèi)廣泛認(rèn)可的嬰幼兒出現(xiàn)急重癥腹瀉的主要原因，WTO 已將因輪狀病毒感染導(dǎo)致的急重癥腹瀉疾病列為重大公共健康問題[8]。由于小兒臟腑嬌弱，藩籬薄弱，衛(wèi)外不固，極易被外邪所侵入和襲擊，外感風(fēng)邪、熱毒、寒邪、暑邪會(huì)與濕邪相互交融而引起腹瀉，尤其以夏秋之季的暑濕之邪多見，故有“無濕不成瀉”“濕勝則濡瀉”等觀點(diǎn)。葉天士提出濕熱本身可以通過內(nèi)外各種濕邪的同時(shí)產(chǎn)生作用，特別是小兒因“陽常有余”，病情發(fā)展迅速，得病容易入里化熱；患兒肝腎虛弱和運(yùn)化功能失調(diào)，濕濁之邪從內(nèi)而生，積久化熱，則變成濕熱之邪。目前一般以針對(duì)性、支撐性藥物治療方法為主，主要包括糾正血液水分和電解質(zhì)紊亂、糾正血液酸堿水平失衡，調(diào)節(jié)正常飲食等多種臨床常規(guī)藥物治療方法為主，在此基礎(chǔ)上給予口服腸道益生菌進(jìn)行輔助治療。中醫(yī)治療該病療效顯著，無論是口服中藥，還是配合穴位貼敷療法、小兒推拿療法等外治法均可明顯減輕癥狀、縮短病程，治療上以運(yùn)脾化濕為基礎(chǔ)和治則；實(shí)證以祛邪藥物為主，針對(duì)所患疾病的不同，可分別給予清熱利濕、消食導(dǎo)滯或疏風(fēng)解表的方法；虛證以扶正為主，根據(jù)經(jīng)絡(luò)和臟腑辨證，健脾益氣、溫補(bǔ)肝胃或固澀止瀉等方法治療。