黃勝男, 韓 偉,2

(1. 燕山大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，河北 秦皇島066004；2. 燕山大學(xué) 區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心，河北 秦皇島066004)

一、 引言

人口老齡化、女性勞動(dòng)參與率提升、家庭規(guī)模小型化的合力推動(dòng)了長期護(hù)理保險(xiǎn)全球范圍的快速發(fā)展。其中，德國、日本、韓國等多國采用了效率相對(duì)較高的，通過現(xiàn)收現(xiàn)付(Pas-you-go，簡稱PAYG)籌資的社會(huì)保險(xiǎn)模式的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，來分散因年老失能而帶來的長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[1-5]。根據(jù)我國人社部2016年6月發(fā)布的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》精神，PAYG籌資的社會(huì)保險(xiǎn)模式也是我國可持續(xù)發(fā)展的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必然選擇，本文將這類長期護(hù)理保險(xiǎn)界定為社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)(Social Long-Term Care Insurance，簡稱SLTCI)。

德國、日本和韓國建立的SLTCI制度對(duì)我國來說有著較高的參考價(jià)值。德國1995年建立SLTCI制度，是全世界最早一批踐行該制度的國家，形成了較成熟的制度結(jié)構(gòu)，被許多國家借鑒。在亞洲，日本與韓國率先實(shí)行SLTCI，成為亞洲地區(qū)其他國家SLTCI制度設(shè)計(jì)的參考樣本。上述三個(gè)國家的SLTCI都選擇了PAYG模式，但三種制度在參數(shù)設(shè)計(jì)和運(yùn)行效果方面有許多差異，這些差異也影響著三種制度的后續(xù)改革方向。本文首先剖析可持續(xù)發(fā)展的SLTCI制度的深刻內(nèi)涵，由此分析三國SLTCI制度參數(shù)構(gòu)成特征與運(yùn)行效果，以及對(duì)我國SLTCI制度參數(shù)設(shè)計(jì)的啟示。

二、 社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展內(nèi)涵界定

2016年6月我國人社部確定了15個(gè)城市開展SLTCI試點(diǎn)工作，2020年9月國家醫(yī)療保障局和財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確了SLTCI按照獨(dú)立險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、運(yùn)行，并新增14個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)一步深入推進(jìn)制度的探索工作。從首批各試點(diǎn)方案實(shí)踐看，雖然都采用現(xiàn)收現(xiàn)付籌資的社會(huì)保險(xiǎn)模式，但參數(shù)設(shè)計(jì)呈現(xiàn)異同共存，神散形亂的特征[6]，無法提煉出能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的規(guī)范的SLTCI制度框架。

(一) 社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)定位

1987年世界環(huán)境與發(fā)展委員會(huì)在《我們共同的未來》報(bào)告中提出可持續(xù)發(fā)展的概念[7]，并得到世界各國普遍認(rèn)可，如今可持續(xù)發(fā)展已被廣泛應(yīng)用于生態(tài)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)發(fā)展等領(lǐng)域。

目前學(xué)者對(duì)SLTCI的可持續(xù)發(fā)展更多定位為財(cái)務(wù)的可持續(xù)性[8-9]，即認(rèn)為保證財(cái)務(wù)收支平衡，就能夠?qū)崿F(xiàn)SLTCI制度的可持續(xù)發(fā)展。但根據(jù)世界環(huán)境與發(fā)展委員會(huì)對(duì)可持續(xù)發(fā)展的界定，以及我國社會(huì)保險(xiǎn)制度所堅(jiān)持的權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)原則，保證代內(nèi)、代際之間的福利給付的公平性也是SLTCI制度實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。因此，基于財(cái)務(wù)收支平衡以及福利給付公平的目標(biāo)定位，SLTCI可持續(xù)發(fā)展不僅要保障當(dāng)前老年人的長期護(hù)理需求，還要保障未來老年人長期護(hù)理需求，這意味著制度資金籌集應(yīng)兼顧當(dāng)下和未來政府財(cái)政、單位和個(gè)人的負(fù)擔(dān)能力，與此同時(shí)制度的給付要確保在代內(nèi)、代際之間的公平分配。

(二) 社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展內(nèi)涵

基于SLTCI制度可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)定位，其內(nèi)涵應(yīng)該包括經(jīng)濟(jì)可持續(xù)和社會(huì)可持續(xù)兩個(gè)方面。

1. 經(jīng)濟(jì)可持續(xù)

SLTCI基金在代內(nèi)和代際的支付能力，直接決定了制度能否長期可持續(xù)發(fā)展。制度基金的支付能力主要取決于基金盈余狀態(tài)，它的多少由制度籌資和給付水平?jīng)Q定，同時(shí)受到制度管理和運(yùn)營效率的影響。具體而言，合理的籌資機(jī)制能夠充分?jǐn)U大基金籌集面，保證收入水平。科學(xué)的給付機(jī)制能夠?qū)崿F(xiàn)基金的合理配置，從而有效控制基金支出。此外，高效的管理運(yùn)營模式能夠節(jié)省制度管理和運(yùn)營成本。綜上所述，通過保證基金收入、控制基金支出和減少運(yùn)營成本，確?；鹉軌虺掷m(xù)、有效地在代內(nèi)和代際之間流動(dòng)，為制度的長期可持續(xù)發(fā)展提供資金保障。

2. 社會(huì)可持續(xù)

SLTCI制度應(yīng)保障當(dāng)代以及未來資格受益人的福利水平，從而為制度的長期可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)。資格受益人的福利水平主要體現(xiàn)為絕對(duì)福利水平和相對(duì)福利水平。 一方面，SLTCI制度應(yīng)保障和維護(hù)資格受益人長期護(hù)理相關(guān)的各項(xiàng)基本需求和權(quán)益，在提升當(dāng)代資格受益人絕對(duì)福利水平的同時(shí)，不得減少未來資格受益人的絕對(duì)福利水平；另一方面，社會(huì)保險(xiǎn)制度的籌資和給付必然伴隨著再分配，SLTCI制度在同代人之間和代際之間再分配的公平性，是保障資格受益人相對(duì)福利水平的基礎(chǔ)。SLTCI制度的社會(huì)可持續(xù)旨在提升社會(huì)絕對(duì)福利水平、維護(hù)相對(duì)福利公平，從而獲得當(dāng)代和未來資格受益人的認(rèn)可和支持。

三、 德日韓三國SLTCI制度可持續(xù)性分析

根據(jù)對(duì)SLTCI制度可持續(xù)的內(nèi)涵界定，從制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)與社會(huì)可持續(xù)視角，圍繞制度覆蓋群體、制度運(yùn)營責(zé)任主體與制度給付三方面對(duì)德國、日本與韓國的SLTCI制度參數(shù)進(jìn)行分析，進(jìn)而為我國SLTCI制度參數(shù)設(shè)計(jì)提供啟示。

(一) 制度覆蓋群體

SLTCI制度覆蓋群體的設(shè)計(jì)主要涉及繳費(fèi)主體和受益人群兩方面，不同的覆蓋群體設(shè)計(jì)會(huì)影響制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性和社會(huì)可持續(xù)性。

德國SLTCI關(guān)于繳費(fèi)主體的規(guī)定與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相同，即以該國就業(yè)人員作為繳費(fèi)主體(其與所在單位分別支付50%)。針對(duì)失業(yè)人員，德國聯(lián)邦就業(yè)局(the Federal Employment Agency)代其繳費(fèi)。對(duì)于正在領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員，其繳費(fèi)由個(gè)人及養(yǎng)老保險(xiǎn)基金分別支付50%[10]。另外，德國SLTCI同樣延續(xù)該國醫(yī)療保險(xiǎn)制度“雙軌”繳費(fèi)模式——根據(jù)個(gè)人收入采取不同參保繳費(fèi)模式，例如1999年以39000磅(西德)/33000磅(東德)個(gè)人年收入為基準(zhǔn)線，高于該基準(zhǔn)線者可以在SLTCI和商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)二者中任選其一，而低于基準(zhǔn)線者則只能強(qiáng)制參加SLTCI。實(shí)踐結(jié)果顯示，德國大約有10%的個(gè)體選擇參加私人長期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃[11]47?！半p軌制”帶來部分年輕高收入群體出現(xiàn)“逆向選擇”行為：游離在SLTCI計(jì)劃外，這給SLTCI基金收入帶來損失，降低了德國SLTCI制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性。從受益資格條件來看，德國并沒有加入與年齡相關(guān)的限制條件。此外，德國SLTCI繳費(fèi)個(gè)體所在家庭中，若配偶無職業(yè)，子女年齡在18歲以下、18—23歲無能力工作、18—25歲仍在讀書，或者具有與年齡不相關(guān)的身心障礙，則均可在免繳費(fèi)的同時(shí)得到和原參保人同等的資格受益權(quán)。研究顯示，8 200萬德國總?cè)丝谥校? 110萬是SLTCI實(shí)際繳費(fèi)成員，2 110萬是所覆蓋的家庭成員[11]47，受益資格人群遠(yuǎn)大于實(shí)際繳費(fèi)人群的制度設(shè)計(jì)，使得SLTCI 計(jì)劃覆蓋成員的權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)關(guān)系沒能很好體現(xiàn)，進(jìn)而公平與效率沒能很好兼顧，社會(huì)可持續(xù)性降低，這也是德國部分年輕群體偏好私人長期護(hù)理保險(xiǎn)的原因。

相比之下，韓國規(guī)定，全體國民健康保險(xiǎn)參保人都要投保長期護(hù)理保險(xiǎn)，其中特殊人群給予不同程度的繳費(fèi)減免，如農(nóng)村社區(qū)參保人可減免22%；65歲以上老人、55歲以上單獨(dú)生活女性、殘疾人等可減免10%—30%[12]。韓國全民強(qiáng)制性繳費(fèi)的做法，使SLTCI基金獲得可觀的收入，這有利于制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。在受益資格方面，韓國加入年齡限制因素，將資格受益人限定為65歲及以上老年人，以及65歲以下與年齡因素相關(guān)的慢性病(帕金森、腦血管疾病)人群與癡呆癥患者[13]，即韓國SLTCI僅對(duì)因年老導(dǎo)致的長期護(hù)理需求提供支持。從權(quán)利與義務(wù)對(duì)等關(guān)系視角看，排除了年輕人的受益資格，韓國的SLTCI設(shè)計(jì)似乎社會(huì)可持續(xù)性較低，但其實(shí)不然。SLTCI設(shè)計(jì)的初衷是分散年老所帶來的長期護(hù)理需求的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，其采用社會(huì)保險(xiǎn)模式必然意味著權(quán)利與義務(wù)是對(duì)應(yīng)關(guān)系，而不是對(duì)等關(guān)系，會(huì)產(chǎn)生代際之間，以及同代人之間的收入再分配。因此，在SLTCI計(jì)劃中，社會(huì)可持續(xù)性更應(yīng)該體現(xiàn)為個(gè)體年輕時(shí)繳費(fèi)年老才能獲得保障資格的制度安排。

日本SLTCI規(guī)定的繳費(fèi)主體和該國醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定有所不同——只對(duì)一號(hào)、二號(hào)參保人強(qiáng)制繳費(fèi)，其中“一號(hào)”為年齡在64歲以上的日本公民，“二號(hào)”為40—65歲參加日本醫(yī)療保險(xiǎn)的公民。日本SLTCI受益資格群體與繳費(fèi)群體一致，但40—64歲人群只有發(fā)生與年老有關(guān)的疾病(如腦血管中風(fēng)和早發(fā)性癡呆)而產(chǎn)生長期護(hù)理需求時(shí)才可能獲得相應(yīng)的保障[14]273。與德國和韓國相比，日本SLTCI繳費(fèi)與資格受益群體的一致性體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系，似乎更符合制度的社會(huì)可持續(xù)性。但實(shí)踐結(jié)果顯示，日本SLTCI這一制度安排與主觀逆向選擇行為一致——制度僅覆蓋了高風(fēng)險(xiǎn)群體，帶來SLTCI繳費(fèi)率居高不下，并快速增長，2000—2015年“一號(hào)參保人”月繳費(fèi)額由2 911日元增至5 514日元，增加70%，而老年人領(lǐng)取的國民年金由50 984日元增至54 497日元，僅增加7%[15]170，從而帶來SLTCI制度給付的代際公平性較低，即日本SLTCI計(jì)劃由于繳費(fèi)人群覆蓋過窄，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性低，由此帶來社會(huì)可持續(xù)性也較低。

(二) 制度運(yùn)營責(zé)任主體

德國、日本和韓國SLTCI制度關(guān)于運(yùn)營主體責(zé)任的規(guī)定有所不同，從而對(duì)制度的可持續(xù)性產(chǎn)生不同的結(jié)果。德國SLTCI與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營責(zé)任主體相同，均為各疾病基金所在的公共醫(yī)療保險(xiǎn)公司——同時(shí)負(fù)責(zé)兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)營管理工作，屬于獨(dú)立行政組織[16]。運(yùn)營主體同一能夠?qū)崿F(xiàn)行政資源共享與費(fèi)用共攤，從而有效降低SLTCI的管理成本，通過規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)獲得制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性。各疾病基金組織按區(qū)域劃分為7個(gè)協(xié)會(huì)，各協(xié)會(huì)實(shí)行高度自治，負(fù)責(zé)本地區(qū)SLTCI保險(xiǎn)經(jīng)辦和服務(wù)運(yùn)營，而聯(lián)邦政府和州政府主要負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)長期護(hù)理基金的監(jiān)管工作[11]46。德國這種將SLTCI的運(yùn)營責(zé)任全權(quán)交由地方主體負(fù)責(zé)，特別是在服務(wù)供給內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和定價(jià)方面由各運(yùn)營主體與本地供應(yīng)商共同商定的做法，能較好地順應(yīng)不同地區(qū)長期護(hù)理服務(wù)市場規(guī)律，維護(hù)供應(yīng)商和受益人的相關(guān)權(quán)益，得到社會(huì)普遍認(rèn)可，符合制度的社會(huì)可持續(xù)發(fā)展要求。

日本借鑒了德國經(jīng)驗(yàn)，其SLTCI與該國醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營主體一致，共包括日本特別區(qū)及市町村在內(nèi)的1 600多個(gè)自治體，它們作為獨(dú)立的政府機(jī)構(gòu)承擔(dān)了日本SLTCI制度的運(yùn)營主體責(zé)任，分別管理各自地區(qū)SLTCI運(yùn)營與業(yè)務(wù)經(jīng)辦。有別于德國的是，日本中央政府對(duì)SLTCI護(hù)理服務(wù)認(rèn)證、價(jià)格和共同支付等標(biāo)準(zhǔn)作出統(tǒng)一規(guī)定?；谏鐣?huì)可持續(xù)發(fā)展視角，日本SLTCI服務(wù)供給統(tǒng)一定價(jià)的運(yùn)營模式使得制度的社會(huì)可持續(xù)性降低。這是由于中央政府限制了商業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)的定價(jià)權(quán)，企業(yè)之間無法進(jìn)行有效的價(jià)格競爭，導(dǎo)致許多護(hù)理機(jī)構(gòu)通過降低服務(wù)質(zhì)量來提高利潤[17]，服務(wù)供給質(zhì)量下降，進(jìn)而導(dǎo)致民眾對(duì)SLTCI的認(rèn)可度降低，制度的社會(huì)可持續(xù)性受到影響。

為了降低管理成本，提高管理效率，韓國采取和德國相同的運(yùn)營模式，即以韓國國民健康保險(xiǎn)的運(yùn)營主體——健康保險(xiǎn)工團(tuán)負(fù)責(zé)該國SLTCI運(yùn)營管理，同樣也是獨(dú)立的政府機(jī)構(gòu)。國民健康保險(xiǎn)工團(tuán)下設(shè)了SLTCI管理部門，承擔(dān)保費(fèi)征收、護(hù)理等級(jí)和受益資格的評(píng)定等職責(zé)。不同于德國和日本的是，韓國國民健康保險(xiǎn)工團(tuán)并沒有分布于各地區(qū)的自治體，這種集中運(yùn)營模式使韓國的SLTCI脫離地方實(shí)際，弱化了運(yùn)營主體與居民和長期護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商之間的聯(lián)系[18]，帶來與日本統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)營模式相似的后果，使得制度的社會(huì)可持續(xù)性較低。

(三) 制度給付

制度給付的福利類型與支付方式對(duì)SLTCI的可持續(xù)性產(chǎn)生重要影響。德國SLTCI支持現(xiàn)金和實(shí)物兩種福利形式。前者是指由SLTCI基金對(duì)接受居家非正式長期護(hù)理的受益人直接提供現(xiàn)金補(bǔ)貼；后者面向接受機(jī)構(gòu)長期護(hù)理、居家正式長期護(hù)理兩種服務(wù)類型的受益人， SLTCI付給服務(wù)供應(yīng)商一定金額的護(hù)理服務(wù)費(fèi)，其實(shí)質(zhì)是SLTCI在供應(yīng)商處購買服務(wù)以提供給受益人。向居家非正式護(hù)理受益人提供現(xiàn)金形式的福利給付，符合德國政策的“家庭化”偏好。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在德國約92%的受益人選擇居家非正式護(hù)理服務(wù)，并且多數(shù)選擇由家庭成員提供護(hù)理服務(wù)[19]?？梢姡聡鳶LTCI制度現(xiàn)金福利的設(shè)計(jì)迎合了民眾的偏好，向提供非正式護(hù)理服務(wù)的家庭成員給予補(bǔ)償，有助于增強(qiáng)家庭內(nèi)部團(tuán)結(jié)。因此，該計(jì)劃得到德國民眾的普遍認(rèn)可，這對(duì)SLTCI制度的可持續(xù)發(fā)展具有積極作用。德國SLTCI對(duì)于不同護(hù)理服務(wù)類型的支付方式有所區(qū)分。對(duì)于家庭護(hù)理，SLTCI基金按照護(hù)理等級(jí)劃分補(bǔ)貼額度(見表1)。固定額度的津貼水平雖然通常不能覆蓋全部護(hù)理支出，但針對(duì)實(shí)際護(hù)理支出本應(yīng)少于固定津貼額度的個(gè)體可能會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，從而造成SLTCI基金的浪費(fèi)，這不利于該制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理，SLTCI采取“共同+限額”支付方式，即對(duì)于受益人在護(hù)理機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的相關(guān)護(hù)理費(fèi)用，SLTCI基金按護(hù)理等級(jí)劃定支付限額(見表1)。此外，機(jī)構(gòu)護(hù)理支付還有共同支付的設(shè)計(jì)，即受益人本人至少要支付護(hù)理費(fèi)用的25%，一般為50%[11]48。機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用的共同支付的設(shè)計(jì)可以最大限度地控制受益人的道德風(fēng)險(xiǎn)，減少基金支出，有利于SLTCI制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。

表1 德國SLTCI不同護(hù)理等級(jí)補(bǔ)貼金額(單位：英鎊/月)

日本SLTCI僅以實(shí)物給付形式向受益人提供居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理及地區(qū)密集型服務(wù)①，沒有針對(duì)家庭非正式護(hù)理的現(xiàn)金補(bǔ)貼支持。但受傳統(tǒng)家庭文化的影響，日本家庭成員提供長期護(hù)理服務(wù)的情況仍然存在[14]281。這意味著，由家庭成員提供的非正式居家護(hù)理服務(wù)不能通過SLTCI制度獲得相應(yīng)的福利補(bǔ)償。與德國SLTCI制度的現(xiàn)金支付福利設(shè)計(jì)相比，顯然日本SLTCI的福利設(shè)計(jì)不利于家庭團(tuán)結(jié)力的提升。此外，基于德國SLTCI的實(shí)踐，居家非正式護(hù)理服務(wù)的支出不到居家正式護(hù)理服務(wù)的50%[11]48，因此，日本非正式居家護(hù)理服務(wù)的缺失帶來SLTCI制度支出水平的提高。綜上所述，日本非正式居家護(hù)理服務(wù)福利設(shè)計(jì)的缺位不利于SLTCI制度的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。在支付方式上，與德國相比，日本SLTCI對(duì)所有長期護(hù)理服務(wù)全部采取“共同+限額”支付方式，其中，“共同支付”覆蓋所有SLTCI計(jì)劃提供的服務(wù)，最大限度避免了道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來的基金浪費(fèi)。并且，日本SLTCI對(duì)共同支付比例的設(shè)計(jì)由初始的一檔10%調(diào)整為兩檔10%與20%，針對(duì)年收入達(dá)到及超過340萬日元受益人，自己承擔(dān)的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用上調(diào)至30%[15]169。這一調(diào)整既節(jié)約了SLTCI基金的支出，又更好地發(fā)揮了制度的收入再分配功能，符合社會(huì)保險(xiǎn)所堅(jiān)持的公平與效率兼顧的原則，有利于SLTCI制度的可持續(xù)發(fā)展。

韓國SLTCI的福利給付形式和德國相似，同樣提供實(shí)物和現(xiàn)金兩種福利類型。不同之處在于，韓國SLTCI的現(xiàn)金福利是面向在偏遠(yuǎn)地區(qū)無法接受簽約護(hù)理機(jī)構(gòu)及家庭正式護(hù)理服務(wù)的受益人群[18]。可見，在韓國接受家庭非正式護(hù)理服務(wù)的SLTCI資格受益人無法獲得相應(yīng)的福利支持，從而存在與日本“非正式居家護(hù)理服務(wù)缺失”相似的問題——沒能使家庭責(zé)任在長期護(hù)理服務(wù)中很好地體現(xiàn)出來，致使SLTCI計(jì)劃運(yùn)行成本高，不利于制度的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)可持續(xù)發(fā)展。關(guān)于支付方式，韓國與日本相似，同樣采用“共同+限額”支付方式。不同之處在于，韓國SLTCI共同支付比例對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理分別設(shè)置為20%和15%，即根據(jù)不同福利類型來細(xì)分共同支付比例[20]。從各國實(shí)踐看，機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)支出普遍高于居家支出，相應(yīng)地基于機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)需求的個(gè)體要比基于家庭護(hù)理服務(wù)需求的個(gè)體面臨更大的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)能力不足的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)公平與效率兼顧的原則，合理的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)應(yīng)該表現(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)高保障的特征，如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目給付水平的設(shè)計(jì)。因此，韓國SLTCI制度中機(jī)構(gòu)護(hù)理高于居家護(hù)理的共同支付比例設(shè)計(jì)有悖于社會(huì)保險(xiǎn)的這一原則與特征，有失制度公平性，不利于SLTCI制度的社會(huì)可持續(xù)發(fā)展。

四、 對(duì)我國構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的SLTCI制度啟示

第一，基于權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)原則確定我國SLTCI制度覆蓋群體是實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的必要條件。德國SLTCI制度覆蓋成員所體現(xiàn)的權(quán)利與義務(wù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系弱，對(duì)制度的社會(huì)可持續(xù)性產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。而日本SLTCI制度覆蓋群體雖然較好地體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系，但由于覆蓋面過窄，且僅覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)群體，造成SLTCI制度的繳費(fèi)率居高不下，不利于制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。相比之下，韓國SLTCI制度廣覆蓋且細(xì)分繳費(fèi)減免幅度，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，同時(shí)限制資格受益年齡，形成福利代際間轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)了公平與效率的兼顧，有利于促進(jìn)制度的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展?？梢?，不論是在同代人之間還是代際之間，覆蓋群體的權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)是SLTCI制度可持續(xù)發(fā)展的必要條件。

從我國實(shí)行的SLTCI首批試點(diǎn)方案可以看出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，蘇州、石河子和青島等地方案進(jìn)一步覆蓋了我國所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。但與此同時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)義務(wù)在我國各試點(diǎn)方案中普遍被免除，SLTCI基金的正常周轉(zhuǎn)主要取決于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和政府財(cái)政補(bǔ)貼。由此可見，權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)的原則沒有體現(xiàn)在我國當(dāng)前的SLTCI試點(diǎn)方案中，不符合制度的可持續(xù)發(fā)展要求。在我國，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)部分，根據(jù)兩類人群收入存在差距的事實(shí)，我國應(yīng)該以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人作為SLTCI繳費(fèi)主體，對(duì)于兒童、學(xué)生等無收入，且還未達(dá)到我國法律規(guī)定勞動(dòng)年齡的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，應(yīng)該排除在SLTCI制度之外。此外，對(duì)于非從業(yè)人員，應(yīng)根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)能力多層級(jí)減免繳費(fèi)比例，以提高該群體參保的積極性。

第二，基于我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的非平衡性，SLTCI制度運(yùn)營應(yīng)采取“依附醫(yī)保、地方運(yùn)營”模式，以實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。為控制SLTCI制度的管理成本，提升制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性，德國、日本和韓國普遍采取SLTCI與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營主體同一的設(shè)計(jì)。其中，德國將SLTCI運(yùn)營權(quán)全部交由各地方運(yùn)營，使其能夠結(jié)合實(shí)際，自主開展各項(xiàng)運(yùn)營工作，通過地方運(yùn)營主體與居民和供應(yīng)商之間的有效溝通和協(xié)作，增強(qiáng)制度的社會(huì)可持續(xù)性。相比之下，日本SLTCI服務(wù)供給統(tǒng)一定價(jià)的運(yùn)營模式，導(dǎo)致制度的社會(huì)可持續(xù)性降低。韓國SLTCI運(yùn)營主體的集中性，同樣對(duì)制度的社會(huì)可持續(xù)性帶來不利影響。從上述三國經(jīng)驗(yàn)得出，SLTCI與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營主體同一，有利于提升制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性；而SLTCI在各地區(qū)的自主運(yùn)營，則是確保制度社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

從我國首批試點(diǎn)方案的實(shí)踐來看，上海、長春和石河子三地的SLTCI計(jì)劃運(yùn)營主體為各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營主體。由于我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自1988年起開始建立，目前已擁有比較成熟的管理運(yùn)營體系，SLTCI與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營主體同一，能夠節(jié)省SLTCI制度運(yùn)營成本，提升制度的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性。另外，由于我國區(qū)域差異較大，各地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為運(yùn)營主體，在中央政府引導(dǎo)和監(jiān)督下，獨(dú)立自主地開展各項(xiàng)工作，通過建立與居民和護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的有效溝通機(jī)制，因地制宜地設(shè)計(jì)具體運(yùn)營方案，從而保障制度需求方和供給方權(quán)益，能夠增強(qiáng)制度的社會(huì)可持續(xù)性。

第三， 基于我國長期護(hù)理服務(wù)供給能力的地區(qū)差異，SLTCI給付應(yīng)增加現(xiàn)金福利類型，并采取“共同支付+限額支付”方式，提高制度的社會(huì)可持續(xù)性。德國向居家非正式護(hù)理受益人提供現(xiàn)金福利，迎合了民眾的長期護(hù)理需求偏好，符合制度的社會(huì)可持續(xù)發(fā)展要求。當(dāng)前我國SLTCI試點(diǎn)地區(qū)主要采取實(shí)物福利給付形式，僅有安慶、石河子等少數(shù)試點(diǎn)方案對(duì)居家非正式護(hù)理提供現(xiàn)金支持。由于我國自古以來的孝文化與德國家庭照護(hù)優(yōu)先的傳統(tǒng)相似，家庭非正式護(hù)理在長期護(hù)理中仍處于重要位置。因此應(yīng)借鑒德國經(jīng)驗(yàn)，對(duì)提供長期照護(hù)的成員提供現(xiàn)金福利，提升制度的社會(huì)可持續(xù)性。在給付方式上，日本和韓國采取的“共同支付+限額支付”方式，能夠有效降低道德風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的基金浪費(fèi)。其中，日本針對(duì)受益人收入水平劃分共同支付比例的設(shè)計(jì)，能夠節(jié)約基金支出，增強(qiáng)制度的再分配功能，有利于制度的可持續(xù)發(fā)展；而韓國“高風(fēng)險(xiǎn)低保障”的共同支付比例細(xì)分特征，有損制度的社會(huì)可持續(xù)性。在首批試點(diǎn)方案中，青島采用“共同支付+限額支付”方式，針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型，對(duì)城鎮(zhèn)居民參保人的共同支付比例進(jìn)行細(xì)分—— 一檔繳費(fèi)為20%，二檔繳費(fèi)為60%，實(shí)質(zhì)上與日本“以收入水平劃分共同支付比例”的方式類似。從制度的可持續(xù)性視角看，青島方案中關(guān)于支付方式的設(shè)計(jì)，體現(xiàn)了制度公平與效率兼顧的原則。因此，我國SLTCI應(yīng)采取“共同支付+限額支付”方式，細(xì)分共同支付標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮居民收入水平和護(hù)理服務(wù)支出情況等因素，實(shí)現(xiàn)從單一維度劃分向多重維度劃分的演進(jìn)，兼顧公平與效率，增強(qiáng)SLTCI制度的可持續(xù)性。

注釋：

① “地區(qū)密集型服務(wù)”是日本在2006年SLTCI制度改革中新確立的服務(wù)體系。它是針對(duì)需要護(hù)理的居家老年人開展的，由于接受居家護(hù)理服務(wù)的人數(shù)眾多，而且獨(dú)居老人特別是癡呆癥患者不斷增多，為方便其在自己習(xí)慣的地區(qū)生活，新法規(guī)定，市町村就近提供靈活、多樣化的服務(wù)。