楊啟才 姜榮瀘 任凌

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction，STEMI)重要手段，再通冠狀動脈效果確切，但近年來多項研究發(fā)現(xiàn)，雖然PCI可使STEMI患者冠狀動脈再通，但受梗死相關血管缺血再灌注損傷、遠端微循環(huán)障礙等影響，部分急性STEMI患者在術后仍存在惡性心率失常、嚴重心肌缺血等不良心血管事件發(fā)生風險[1,2]。因此，尋找可預測STEMI患者PCI后MACE發(fā)生可能的標志物指標尤為必要。腦鈉肽(brainnatriureticpeptide，BNP)主要由心室肌細胞分泌，與血管擴張、利尿等有關，在急性STEMI時心肌缺血明顯，會刺激心肌利鈉肽系統(tǒng)，使BNP水平升高，可反應急性STEMI患者心肌損傷情況[3]。且有研究表明，BNP為急性心肌梗死不良預后的危險因素[4]。在急性STEMI發(fā)生過程中炎性反應有重要作用，作為公認炎性標志物，C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關[5]。由此，猜測血清BNP、CRP可能與急性STEMI患者PCI后短期發(fā)生MACE有一定聯(lián)系，或可成為重要的預測因子。為驗證研究假設，本研究將重點觀察血清BNP、CRP水平預測急性STEMI患者PCI后短期發(fā)生MACE的價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月宜賓市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI治療后隨訪1個月內(nèi)發(fā)生MACE的41例急性STEMI患者資料，作為發(fā)生MACE組，并收集醫(yī)院同期接受PCI治療后隨訪1個月內(nèi)未發(fā)生MACE的41例急性STEMI患者資料，作為未發(fā)生MACE組。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中關于急性STEMI的診斷標準，且心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，出現(xiàn)新的ST段改變或左束傳導阻滯，出現(xiàn)ST段抬高；②發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI治療；③首次診斷為急性STEMI；④術后接受阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療及他汀類藥物降脂治療；⑤就診資料、治療資料、實驗室指標檢測資料及隨訪結果資料等均完整。(2)排除標準：①合并惡性腫瘤；②既往有溶栓史；③合并自身免疫疾?。虎芨文I功能不全；⑤先天性心臟病；⑥嚴重感染性疾??；⑦PCI前3個月內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素；⑧合并腎上腺皮質(zhì)功能減退或垂體瘤。

1.3 方法

1.3.1 MACE發(fā)生情況：于急性STEMI患者治療1個月時，統(tǒng)計MACE發(fā)生情況，包括再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心源性死亡、心力衰竭、靶血管再次血運重建、再發(fā)心絞痛。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計方法：設計基線資料調(diào)查表，詳細填寫患者的基線資料，包括性別(男、女)、年齡、體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)[BMI=體重(kg)/身高(m)2]、合并高血壓(收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg)、合并糖尿病(符合《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》[7]中關于糖尿病的診斷標準)、Killip分級[8](Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)、發(fā)病至PCI時間，左心室射血分數(shù)[left ventricular ejection fraction，LVEF](采用飛利浦iE33型彩色脈沖多普勒超聲顯像儀測定)。

1.3.3 血清指標檢測：入院時采集患者空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，分離上層血清，血清BNP水平采用化學發(fā)光法測定；采用美國Siemens Healthcare Diagnostica公司生產(chǎn)的BN-Ⅱ型特定蛋白儀測定CRP水平；肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)水平采用直接化學發(fā)光法測定。

2 結果

2.1 發(fā)生與未發(fā)生MACE組患者基線資料比較 發(fā)生MACE組血清BNP、CRP水平均高于未發(fā)生MACE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間其他資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 各主要指標與急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE關系的回歸分析 將2.1中比較差異有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量，將急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)Logistic回歸結果顯示，血清BNP、CRP異常表達與急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE有關，二者過表達可能是急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE的風險因子(OR>1，P<0.05)。見表2。

2.3 血清BNP、CRP對急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE的預測價值分析 將血清BNP、CRP、CK-MB水平作為檢驗變量，急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，繪制ROC曲線，結果顯示，血清BNP、CRP預測急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE風險的AUC均>0.80，預測價值較為理想。見表3，圖1。

圖1 血清BNP、CRP對急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE預測價值ROC曲線圖

表3 血清BNP、CRP對急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE的預測價值分析

3 討論

PCI是治療急性STEMI的首選方式，可再通梗死冠脈，灌注缺血心肌，但PCI后短期內(nèi)仍會因心肌缺血再灌注損傷、責任血管灌注不良等加重急性STEMI患者PCI后心肌損傷，導致MACE發(fā)生，直接對PCI的治療效果造成影響[9,10]。炎性反應在急性STEMI各個環(huán)節(jié)的重要病理中起重要作用，多種炎性細胞因子的釋放與血栓形成、心肌細胞損傷、粥樣斑塊形成及破裂等均密切相關[11,12]。CRP是一種急性炎癥時相反應蛋白，其水平升高與冠脈炎性反應程度和心肌損傷程度密切相關[13]。據(jù)報道，急性STEMI患者采用PCI治療后，血清CRP水平有顯著變化[14]。作為一種多肽類神經(jīng)激素，BNP多在左心室中分泌、合成，當心肌梗死缺血后或心室負荷過重可刺激BNP產(chǎn)生[15]。且有研究指出，BNP水平在評價急性心肌梗死預后中有重要價值[16]。由此，猜測血清CRP、BNP可能與急性STEMI患者PCI預后也有一定聯(lián)系，或可分析二者是否與患者短期內(nèi)MACE發(fā)生有關。

本研究結果顯示，發(fā)生MACE組血清BNP、CRP水平均高于未發(fā)生MACE組，初步說明血清BNP、CRP的異常表達可能與急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE有關，并在后續(xù)的回歸分析中被證實。簡單分析原因：CRP可通過激活補體系統(tǒng)，促進細胞因子產(chǎn)生，引起肌細胞喪失，促進左心室重塑和功能障礙發(fā)生，若急性STEMI患者PCI前出現(xiàn)CRP水平高表達，說明此時急性STEMI患者的心肌缺血損傷較為嚴重，CRP可直接抑制內(nèi)皮細胞的存活、分化及功能，促進內(nèi)皮細胞凋亡，對新生血管的形成阻斷，可直接影響PCI治療效果，增加MACE發(fā)生風險[17]。血清BNP高表達可反映心肌缺血程度，若急性STEMI患者在治療前血清BNP水平高表達，說明心肌缺血嚴重，而嚴重心肌缺血可導致心電活動不穩(wěn)，易導致心律失常，這也將影響急性STEMI患者治療，繼而增加術后短期內(nèi)MACE發(fā)生風險；同時因BNP主要起源于心室，由心肌細胞合成、分泌，若治療前急性STEMI患者BNP分泌增加，說明患者心室壓力、室壁張力及發(fā)左心室容量負荷生改變，而局部室壁張力增加及缺血損傷是導致BNP高表達的主要因素，同時二者是左心室重構的重要病理機制，而左心室重構是引起MACE發(fā)生的重要因素[18]。因此出現(xiàn)發(fā)生MACE組血清BNP水平高于未發(fā)生組的結果。

因血清BNP、CRP異常表達與急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)MACE發(fā)生有關，推測二者或可也能用于急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)MACE發(fā)生風險的預測。為驗證研究假設，本研究最后繪制ROC曲線圖發(fā)現(xiàn)，血清BNP、CRP預測急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE風險的AUC均>0.80，均有較為理想的預測價值。上述結果表明血清BNP、CRP水平可用于預測急性STEMI患者PCI后短期內(nèi)發(fā)生MACE的風險，可為未來急性STEMI患者的PCI治療提出建議，若在治療前測定急性STEMI患者血清BNP、CRP水平呈高表達，可在為患者實施積極且合理的抗炎治療，以減少因炎癥介導的損傷導致的MACE發(fā)生，以確保PCI治療效果。

綜上所述，急性STEMI患者入院時血清BNP、CRP水平對預測患者PCI術后短期內(nèi)MACE風險有一定價值，二者高表達可能提示PCI后短期內(nèi)MACE高風險，可指導合理防治，或可對減少術后MACE發(fā)生有積極意義。