朱理佳 馬曉丹 段江 李檬 黃永坤

我國因早產(chǎn)死亡的新生兒比例占早期與晚期新生兒死亡的36%與33%[1]。由于未足月娩出，其身體各組織器官發(fā)育不夠完全，易發(fā)生感染、營養(yǎng)不良、黃疸等，重者會(huì)發(fā)生死亡[2]。肝臟酶活性的改變早于癥狀出現(xiàn)，ALT結(jié)合在肝細(xì)胞內(nèi)微粒體膜上[3]，其血液的水平可敏感地反應(yīng)有無肝細(xì)胞損傷及損傷程度。血清γ-GT主要來源于肝膽系統(tǒng)，肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)血清γ-GT增高。血清TBA水平可反映肝細(xì)胞的攝取、合成及分泌功能。PAB、Alb主要由肝細(xì)胞合成，檢測PAB、Alb可較早了解蛋白質(zhì)不足、肝功能不全。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年12月至2019年10月間昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院兒科收治的患兒共410例，其中不同胎齡早產(chǎn)兒組204例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用新生兒學(xué)(第 5 版)》對早產(chǎn)兒胎齡分類及定義，包括晚期早產(chǎn)兒組(34～36周+6天，238～258天)161例，中期早產(chǎn)兒組(32～33周+6天，224～237天)32例，極早產(chǎn)兒組(28～31周+6天，196～223天)11例；不同出生體質(zhì)量兒組共206例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用新生兒學(xué)(第 5 版)》對新生兒出生體質(zhì)量的分類及定義，包括正常出生體質(zhì)量兒組(2 500～3 999 g)49例，低出生體質(zhì)量兒組(<2 500 g)152例，極低出生體質(zhì)量兒組(<1 500 g)5例，共計(jì)206例。排除標(biāo)準(zhǔn)：過期產(chǎn)兒；巨大兒；宮內(nèi)窘迫、窒息及缺氧缺血性腦病；遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重先天性缺陷、重癥感染者及放棄治療出院者。

二、研究方法

全部患兒均在出生后 24 h 內(nèi)入院，并且在對患兒治療前抽取空腹外周靜脈血 2 mL送檢，應(yīng)用羅氏全自動(dòng)生化分析儀(cobas 8000型，德國)測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(Alb)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)及總膽汁酸(TBA)等。以及治療7 d后抽取空腹外周靜脈血2 mL，與前同樣進(jìn)行檢測，對每次檢測的結(jié)果收集整理。并收集患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量以及孕母情況等臨床資料。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料結(jié)果比較

204例不同胎齡早產(chǎn)兒、206例不同出生體質(zhì)量兒各組間性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，孕母孕期無特殊并發(fā)癥。極低出生體質(zhì)量兒組病例偏少。

二、不同胎齡早產(chǎn)兒組的肝功能指標(biāo)治療前、后變化

晚期早產(chǎn)兒組Alb、PA治療后高于治療前，ALT、γ-GT、TBA治療后低于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

中期早產(chǎn)兒組Alb、ALP、PA治療后高于治療前，ALT、γ-GT、TBA治療后低于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

極早產(chǎn)兒組Alb、ALP治療后高于治療前，比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), γ-GT治療后低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、各組不同胎齡早產(chǎn)兒肝功能指標(biāo)治療前后的組間比較

晚期早產(chǎn)兒組與中期早產(chǎn)兒組比較：治療前ALT明顯高于中期早產(chǎn)兒(P<0.05)；治療后ALT、γ-GT高于中期早產(chǎn)兒(P<0.05)，而ALP低于中期早產(chǎn)兒(P<0.05)。

晚期早產(chǎn)兒組與極早產(chǎn)兒組比較：治療前Alb、ALT高于極早產(chǎn)兒(P<0.05)；治療后ALP、TBA低于極早產(chǎn)兒(P<0.05)。

中期早產(chǎn)兒組與極早產(chǎn)兒組比較：治療前Alb高于極早產(chǎn)兒(P<0.05)；治療后ALP、TBA低于極早產(chǎn)兒(P<0.05)。詳情參見表1。

表1 晚中早期早產(chǎn)兒治療前后和組間的肝功能指標(biāo)比較(±s)，M(P25，P75)

四、不同出生體質(zhì)量兒組的肝功能指標(biāo)治療前、后變化

正常出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒組Alb、PA治療后顯著高于治療前，γ-GT顯著低于治療前，比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

低出生體質(zhì)量兒組Alb、PA治療后高于治療前，ALT、γ-GT、TBA治療后低于治療前，比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

極低出生體質(zhì)量兒組ALP治療后高于治療前，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

五、不同出生體質(zhì)量兒的肝功能指標(biāo)治療前、后組間比較

正常出生體質(zhì)量兒組與低出生體重兒組比較：治療前TBA低于低出生體質(zhì)量兒組(P<0.05)；治療后ALT、γ-GT高于低出生體質(zhì)量兒組(P<0.05)，而ALP低于低出生體質(zhì)量兒組(P<0.05)。

正常出生體質(zhì)量兒組與極低出生體質(zhì)量兒組比較：治療前Alb、ALT、ALP、γ-GT、TBA、PA指標(biāo)均無顯著性差異，(P>0.05)；治療后Alb高于極低出生體質(zhì)量兒組(P<0.05)，ALP低于極低出生體質(zhì)量兒組(P<0.05)。

低出生體質(zhì)量兒組與極低出生體質(zhì)量兒組比較：治療前Alb、ALT、ALP、γ-GT、TBA、PA指標(biāo)均無顯著性差異，(P>0.05)；治療后ALP低于極低出生體質(zhì)量兒組(P<0.05)。詳情參見表2。

表2 不同出生體質(zhì)量新生兒治療前后和組間的肝功能指標(biāo)比較(±s)，M(P25，P75)

討 論

早產(chǎn)是新生兒發(fā)生死亡的首要原因，全世界早產(chǎn)兒人數(shù)位居前三位的國家分別是印度、中國、尼日利亞[4]。早產(chǎn)兒常伴有營養(yǎng)不良，免疫力低下，易引發(fā)其他疾病[5]，早產(chǎn)兒出生后死亡率可達(dá)12.7%～20.8%，遠(yuǎn)高于足月兒[6-7]。早產(chǎn)兒吸吮、吞咽動(dòng)作遲緩，常需給予特殊處理[8]，早期營養(yǎng)狀況影響早產(chǎn)兒的成活及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[9]，蛋白質(zhì)是大分子物質(zhì)，不能通過胎盤屏障，胎兒依靠從母體獲得氨基酸來合成蛋白質(zhì)[10]。13周胎兒肝細(xì)胞可合成PA，此后PA主要靠自身肝臟合成[11]。常用ALT、γ-GT、ALP等酶活性檢查，反映肝細(xì)胞損傷程度[3]。有報(bào)道[12]不同胎齡、不同出生體質(zhì)量新生兒出生時(shí)ALP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。γ-GT主要在肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生，存在肝細(xì)胞胞漿及肝內(nèi)膽管上皮中，肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排除受阻時(shí)，血清中γ-GT增高[13]。膽汁酸依據(jù)來源分初級膽汁酸、次級膽汁酸以及三級膽汁酸[14]，當(dāng)肝細(xì)胞壞死時(shí)致血清TBA升高，故可為監(jiān)測肝細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)[15]。另外，膽汁酸作為一種信息物質(zhì)與腫瘤發(fā)生可能有關(guān)[16]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療7 d后，晚期早產(chǎn)兒組、中期早產(chǎn)兒組Alb、PA及極早產(chǎn)兒組Alb治療后均明顯高于治療前，表明治療后的肝臟功能得到明顯改善和恢復(fù)。極早產(chǎn)兒組PA無明顯改變,可能與胎齡小、肝臟合成功能未明顯改善有關(guān)。中期早產(chǎn)兒組、極早產(chǎn)兒組ALP增高，考慮與ALP來自肝臟和骨骼、新生兒略高于成人等相關(guān)因素較多有關(guān)[3]。晚期早產(chǎn)兒組與中期早產(chǎn)兒組ALT、γ-GT、TBA明顯低于治療前，表明損傷的肝細(xì)胞得到修復(fù)和改善及膽道的排泄能力改善。極早產(chǎn)兒組僅γ-GT明顯低于治療前，提示恢復(fù)較前兩組稍差。

與中期早產(chǎn)兒組相比，晚期早產(chǎn)兒組治療前ALT明顯增高。治療后ALP明顯減低，ALT與γ-GT明顯增高，ALP減低考慮為晚期早產(chǎn)兒相對較成熟，肝臟功能有所恢復(fù)；ALT、γ-GT增高，不排除仍存在肝細(xì)胞損傷，肝功能恢復(fù)不足夠完善，也不排除與兩組病例數(shù)相差較大有關(guān)。

與極早產(chǎn)兒組相比，晚期早產(chǎn)兒組治療前Alb、ALT明顯高于極早產(chǎn)兒組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示晚期早產(chǎn)兒肝臟功能相對較成熟，合成的Alb自然顯著高于極早產(chǎn)兒；治療后ALP、TBA低于極早產(chǎn)兒，同樣提示晚期早產(chǎn)兒肝臟功能相對較成熟，肝細(xì)胞損傷后修復(fù)較快較好，使ALP生成減少，對TBA的排泄良好。

與極早產(chǎn)兒組相比，中期早產(chǎn)兒組治療前Alb明顯高于極早產(chǎn)兒，表明中期早產(chǎn)兒肝臟功能相對較成熟，合成的Alb顯著多于極早產(chǎn)兒。治療后ALP、TBA顯著減低，亦表明中期早產(chǎn)兒肝臟功能相對較成熟，恢復(fù)較快，使ALP、TBA減低。

正常出生體質(zhì)量兒組、低出生體質(zhì)量兒組Alb、PA治療后均顯著高于治療前，極低出生體質(zhì)量兒組ALP治療后高于治療前。同樣表明，經(jīng)治療后各組不同出生體質(zhì)量兒的肝臟功能得到明顯改善和恢復(fù)，肝細(xì)胞合成PA、Alb顯著增加。極低出生體質(zhì)量兒組ALP高于治療前，考慮與ALP來自肝臟和骨骼，新生兒略高于成人[3]，可能還與追趕生長、骨骼成骨破骨活躍等因素有關(guān)，并且極低出生體質(zhì)量兒組病例數(shù)太少，有待擴(kuò)大病例數(shù)證實(shí)。

正常出生體質(zhì)量兒組γ-GT、低出生體質(zhì)量兒組ALT、γ-GT、TBA均顯著低于治療前，表明損傷的肝細(xì)胞經(jīng)治療后得到修復(fù)和改善，ALT釋放減低，γ-GT、TBA的代謝得以改善。

與低出生體質(zhì)量兒組相比，正常出生體質(zhì)量兒組治療前TBA顯著低于低出生體質(zhì)量兒組；表明正常出生體質(zhì)量兒肝臟功能相對較成熟，對TBA的生成、排泄良好。治療后ALT、γ-GT高于低出生體質(zhì)量兒組，而ALP低于低出生體質(zhì)量兒組，提示肝臟功能有所恢復(fù)，但仍存在有肝細(xì)胞損傷。

與極低出生體質(zhì)量兒組相比，正常出生體質(zhì)量兒組治療前Alb、ALT、ALP、γ-GT、TBA、PA均無顯著差異；治療后Alb增高、ALP減低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明正常出生體質(zhì)量兒相對較成熟，肝功能恢復(fù)較好，合成Alb顯著多， ALP生成減少。

與極低出生體質(zhì)量兒組相比，低出生體質(zhì)量兒組治療前Alb、ALT、ALP、γ-GT、TBA、PA指標(biāo)均無顯著差異，治療后ALP顯著減低。亦表明低出生體質(zhì)量兒相對較成熟，肝細(xì)胞恢復(fù)較好及膽道的排泄能力改善。

綜上所述，不同胎齡、不同出生體質(zhì)量新生兒治療后Alb、PA明顯增多，ALT、γ-GT明顯減低，以Alb、PA變化最顯著，是監(jiān)測肝臟損傷、修復(fù)的重要指標(biāo)，Alb雖然半衰期長于PA,但仍不失為觀察肝功能的重要指標(biāo)。不同胎齡、不同出生體質(zhì)量兒隨胎齡越小、體質(zhì)量越小，肝臟功能越差、患兒的生化指標(biāo)恢復(fù)越慢。