朱冬明 丁潔

慢性乙型肝炎(CHB)晚期肝纖維化和肝硬化與肝臟相關(guān)事件(LREs)(如肝硬化失代償期、HCC甚至死亡等)密切相關(guān)，準(zhǔn)確評(píng)估病情對(duì)CHB患者的管理至關(guān)重要[1-2]。肝活檢是確定CHB病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的首選方法，但近年來研究發(fā)現(xiàn)肝活檢并不能準(zhǔn)確地預(yù)測肝臟失代償和肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。肝靜脈壓力梯度測定被證明是肝硬化失代償期評(píng)價(jià)的有效指標(biāo)，然而它在技術(shù)層面上是困難且是有創(chuàng)性的，因而臨床適用性受到限制[5]。研究人員致力于尋求一種非侵入性方法來預(yù)測CHB患者LREs[6]。2D-SWE是一種新興的非侵入性彈性成像方法，臨床應(yīng)用被廣泛報(bào)道[7-9]。文獻(xiàn)檢索可知，目前尚無研究探討2D-SWE在CHB患者LREs評(píng)價(jià)中的表現(xiàn)，此次研究旨在分析該問題，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

2014年5月至2020年10月476例CHB患者(男295例、女181例)，年齡(50.4±9.7)歲。

二、研究方法

收集患者資料，包含LREs信息，LREs為患者出現(xiàn)肝臟失代償、肝細(xì)胞癌和(或)肝臟相關(guān)死亡。以下列公式計(jì)算指標(biāo)：APRI=[AST(IU/L)/ULN]×100/PLT(×109/L)、FIB-4=[年齡(歲)×AST(IU/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(IU/L)1/2]。采用Aixplorer超聲系統(tǒng)和SC6-1凸形探頭(法國)進(jìn)行2D-SWE檢查，測定肝臟硬度值(LSM)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，α=0.05。做單因素及多因素分析以確定CHB患者LREs發(fā)生相關(guān)獨(dú)立預(yù)測因素；繪制ROC曲線，取Youden index最大時(shí)作為診斷截?cái)嘀挡⒂?jì)算診斷指標(biāo)。

結(jié) 果

一、單因素分析

CHB患者出現(xiàn)LREs 68例(LREs組)，未出現(xiàn)LREs 408例(非LREs組)，比較兩組資料可知，年齡、Child-Pugh分級(jí)、ALT、AST、PLT、HBeAg(+)、LSM、APRI及FIB-4均具有顯著性差異(P<0.05，見表1)。

表1 LREs組、非LREs組資料[%，(±s)]比較

二、 多因素分析

將上述差異性資料納入多因素分析，結(jié)果表明Child-Pugh分級(jí)、LSM、APRI及FIB-4為CHB患者LREs發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)，而年齡、ALT、AST、PLT及HBeAg(+)并非LREs發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素(P>0.05)。

三、2D-SWE、APRI及FIB-4診斷效能

由表2可知，2D-SWE檢測LSM診斷CHB患者LREs發(fā)生時(shí)的AUC值分別顯著高于APRI、FIB-4(P<0.05)，當(dāng)三者聯(lián)合診斷時(shí)診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度為89.7%(61/68)、94.8%(387/408)及94.1%(448/476)。

表2 診斷效能比較

討 論

SWE測量LSM目前已被認(rèn)為是識(shí)別慢性肝病患者肝纖維化和肝硬化的一線方法。有研究甚至表示，2D-SWE可能是SWE的一種有前途的替代方法[10-12]。Elkrief等[13]稱2D-SWE測量LSM與代償性肝硬化患者LREs獨(dú)立相關(guān)，不過該研究樣本量有限，得出的結(jié)論尚不能令人信服，此次研究旨在探討該問題。

在筆者的研究中(樣本量近500例)，發(fā)現(xiàn)LSM是評(píng)價(jià)LREs發(fā)生的獨(dú)立因素，相對(duì)于傳統(tǒng)肝纖維化的血清學(xué)標(biāo)志物APRI、FIB-4，LSM診斷AUC值均分別顯著高于它們。不過可惜的是本次研究未將2D-SWE與SWE的診斷表現(xiàn)進(jìn)行比較。先前有研究表示，2D-SWE、SWE對(duì)于CHB患者LREs發(fā)生的評(píng)價(jià)效能相似，同時(shí)兩者AUC值均高于APRI、FIB-4。此項(xiàng)進(jìn)一步將LSM與APRI、FIB-4結(jié)合起來，發(fā)現(xiàn)它們對(duì)LREs發(fā)生的診斷效能進(jìn)一步提升。本研究中的LREs率為16.7%(68/408)，通過檢索先前的文獻(xiàn)可知，LREs率在29%～41%之間，也有文獻(xiàn)報(bào)道的較低[13-14]，例如Klibansky等[15]報(bào)道稱肝硬化占比為24%的慢性肝病患者中LREs率為6.7%。各項(xiàng)研究的結(jié)果不盡一致的原因較多，需要考慮的包括如下幾方面。首先，在招募CHB患者時(shí)，不同患者同時(shí)還會(huì)伴有其他類型慢性肝病或特定疾病如慢性丙型肝炎；其次，不同研究的CHB患者肝硬化占比也較為懸殊，因而與此相關(guān)的LREs的發(fā)生概率也會(huì)受到影響?？傊?，這些差異性可能表明在不同的研究群體中存在著選擇偏倚。最新的肝臟SWE指南提示，在評(píng)估肝硬化時(shí)ALT水平是肝功能不全的重要混雜因素。本研究結(jié)果表明LREs組、非LREs組ALT存在差異，可它并非是預(yù)測LREs發(fā)生的獨(dú)立因素，AST、PLT也有相同結(jié)果。不過由于抗病毒治療與肝臟狀態(tài)變化密切相關(guān)，但本研究未將該因素納入探討，尚不能分析抗病毒治療對(duì)上述結(jié)果的影響。

綜上所述，2D-SWE測量LSM能夠有效診斷CHB患者LREs發(fā)生，當(dāng)與APRI、FIB-4聯(lián)合診斷時(shí)診斷效能進(jìn)一步提升，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。