魯 昕 李明夏 馬 超 錢 軍

解剖學(xué)(含系統(tǒng)解剖和局部解剖學(xué))對醫(yī)學(xué)生來說是一門單調(diào)而又十分重要的必修基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。在早期基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課的課堂和實(shí)驗(yàn)教學(xué)之外，后期的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)(以下簡稱見實(shí)習(xí))是銜接早期醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和后期醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)[1]。 通過臨床見實(shí)習(xí)，尤其是外科手術(shù)科室的見實(shí)習(xí)，不但能進(jìn)一步鞏固和實(shí)踐以往課堂所學(xué)基礎(chǔ)解剖知識，而且還可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)思維和興趣并初步接觸學(xué)習(xí)外科應(yīng)用解剖知識，為今后走上工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。所以，了解北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制本科生的外科學(xué)習(xí)需求、學(xué)習(xí)難點(diǎn)和目前其對臨床外科學(xué)發(fā)展的趨勢非常有助于優(yōu)化反哺前期臨床醫(yī)學(xué)本科生的解剖學(xué)教學(xué)方法和教學(xué)模式，來提升教學(xué)效率。 本研究旨在針對不學(xué)生年協(xié)和醫(yī)大八年制本科生對臨床手術(shù)專業(yè)的應(yīng)用解剖學(xué)訴求進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，了解其對學(xué)習(xí)解剖學(xué)中的實(shí)際使用需求，對于改進(jìn)和完善協(xié)和本科解剖教學(xué)方面具有重要意義。

一、對象與方法

1.研究對象：2019年12月對協(xié)和醫(yī)大四至八年級本科醫(yī)學(xué)生，所有學(xué)生均已經(jīng)上完基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的解剖課，部分學(xué)生已經(jīng)處于見實(shí)習(xí)階段，即2013～2017級協(xié)和醫(yī)大八年制學(xué)生216名，其中男性95名、女性121名，四年級66名、五年級48名、六年級44名、七年級24名、八年級34名。

2.調(diào)查方法：本研究所用問卷委托獨(dú)立的第三方專業(yè)調(diào)查公司設(shè)計(jì)，先由調(diào)查人員對四、六、八年級男性、女性各1名醫(yī)學(xué)生(共6名)進(jìn)行一對一訪問，就擬調(diào)查的問題進(jìn)行開放式深入訪問，隨后總結(jié)相應(yīng)的資料后再編制正式調(diào)查問卷。以手機(jī)微信鏈接的方式向被調(diào)查者發(fā)放填寫并收集數(shù)據(jù)。 通過問卷說明向被調(diào)查者強(qiáng)調(diào)本次調(diào)查的目的，被調(diào)查者獨(dú)立填寫后通過頁面直接提交。 共計(jì)發(fā)放微信鏈接問卷216份。

3.問卷設(shè)置：具體問卷內(nèi)容包括3部分：(1) 一般資料：包括所在年級、性別、畢業(yè)后傾向從事什么職業(yè)。(2) 對目前解剖課整體意見：包括以下幾個(gè)問題：問題①：您在基礎(chǔ)階段的解剖課，您覺得相關(guān)的解剖知識學(xué)習(xí)對于今后的外科(包括婦科)見實(shí)習(xí)重要程度如何？問題②：您認(rèn)為目前的大體解剖課尚存在哪些問題？(3) 對解剖課增加手術(shù)腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)以及增加實(shí)際腔鏡體驗(yàn)的意見：包括以下幾個(gè)問題：問題③：您是否去過手術(shù)室見實(shí)習(xí)？問題④：您在手術(shù)室時(shí)見到的手術(shù)腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu)與大體見到的解剖結(jié)構(gòu)差別有多大？問題⑤：您是否認(rèn)同外科手術(shù)微創(chuàng)化和腔鏡化是今后發(fā)展的趨勢？問題⑥：如果在大體解剖課中加入手術(shù)腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)與講解的內(nèi)容，您認(rèn)為是否很有意義？問題⑦：您認(rèn)為有意義/沒意義的主要原因是？問題⑧：在大體解剖課階段，如果可能，您是否愿意參加真實(shí)腔鏡體驗(yàn)課程？問題⑨：您愿意/不愿意參加課程的原因是？

二、結(jié) 果

1.問卷回收情況：微信群中采用問卷星小程序在自動(dòng)收集問卷情況，以自愿參與為基本原則，共回收216張問卷，問卷有效率達(dá)100%。

2.問卷分析：(1) 在對目前解剖課整體調(diào)查結(jié)果中，216名被調(diào)查的學(xué)生中，208名(96.3%)學(xué)生認(rèn)為基礎(chǔ)階段的解剖課，對于今后的外科(包括婦科)見實(shí)習(xí)重要或非常重要，僅8名(3.7%)學(xué)生認(rèn)為解剖課對外科見實(shí)習(xí)不甚重要(一般或不重要)。在對目前解剖科有哪些問題的反饋中，149名(68.9%)學(xué)生認(rèn)為目前解剖課后期缺乏隨時(shí)鞏固復(fù)習(xí)的途徑；143名(66.2%)學(xué)生認(rèn)為目前解剖課課程銜接不好；90名(41.6%)學(xué)生認(rèn)為目前解剖課與臨床脫節(jié)，重點(diǎn)不突出；87名(40.2%)學(xué)生認(rèn)為目前解剖課教學(xué)教師授課水平不均一； 85名(39.3%)學(xué)生認(rèn)為目前解剖課課程學(xué)習(xí)時(shí)間不夠； 53名(24.5%)學(xué)生認(rèn)為目前解剖課理論課與實(shí)踐課時(shí)間間隔太近，沒有時(shí)間消化；48名(22.2%)學(xué)生認(rèn)為目前解剖課內(nèi)容枯燥； 24名(11.1%)學(xué)生認(rèn)為目前解剖課教學(xué)方式不夠生動(dòng)。(2)在216名學(xué)生中，有108名(50.0%)學(xué)生有進(jìn)入手術(shù)室見實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，其中有80名(74.0%)學(xué)生認(rèn)為見到的實(shí)際手術(shù)腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)與基礎(chǔ)課見到的尸體解剖結(jié)構(gòu)差別較大或很大。在216名學(xué)生中，有208名(96.3%)學(xué)生認(rèn)為外科手術(shù)微創(chuàng)化和腔鏡化是今后發(fā)展趨勢。在216名學(xué)生中，有186名(86.1%)學(xué)生認(rèn)為在解剖課中加入手術(shù)腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)與講解的內(nèi)容有意義，而另外30名(13.9%)學(xué)生則認(rèn)為意義不大或沒意義。學(xué)生認(rèn)為體驗(yàn)課程有意義的原因包括：對將來實(shí)際臨床工作獲得感性認(rèn)識(84.7%)；更好地幫助記憶與理解重要解剖結(jié)構(gòu)(74.0%)；增加對大體解剖課的學(xué)習(xí)興趣(49.5%)；對后續(xù)課程學(xué)習(xí)有幫助(43.5%)；學(xué)生認(rèn)為意義不大的原因包括：增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)(19.9%)；不一定用得到，工作以后再學(xué)也來得及(9.2%)；內(nèi)容太專業(yè)，缺乏共性(8.3%)；不能實(shí)際操作體會(huì)，太空泛(8.3%)；與考核無關(guān)(6.9%)。而且，絕大多數(shù)[196名(90.7%)]學(xué)生還是非常愿意參加真實(shí)內(nèi)鏡體驗(yàn)課程，20名學(xué)生(9.3%)不愿意參加上述課程。學(xué)生愿意參加體驗(yàn)課程的原因包括：可體驗(yàn)真實(shí)臨床操作及增強(qiáng)當(dāng)醫(yī)生的感覺(84.7%)；增加對今后從事臨床尤其外科專業(yè)的興趣(68.1%)；幫助理解解剖結(jié)構(gòu)，為后續(xù)課程學(xué)習(xí)有幫助(68.1%)；增加對大體解剖課的學(xué)習(xí)興趣(49.5%)；學(xué)生不愿意參加體驗(yàn)課程的原因包括：增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)(19.9%)；與考核無關(guān)(6.9%)；沒有什么實(shí)際意義(1.9%)；不感興趣(1.4%)。

如果將學(xué)生未來從事的職業(yè)志愿進(jìn)行一個(gè)分層，分別統(tǒng)計(jì)以上各指標(biāo)結(jié)果詳見表1。

表1 不同職業(yè)志愿的見實(shí)習(xí)學(xué)生對解剖課以及教學(xué)改革的意見調(diào)查 [n(%)]

如果將是否有手術(shù)室見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)作為標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生(各108名學(xué)生)進(jìn)行一個(gè)分層，分別統(tǒng)計(jì)以上各指標(biāo)結(jié)果詳見表2。

表2 不同見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生對解剖課以及教學(xué)改革的意見調(diào)查[n(%)]

以上調(diào)查結(jié)果顯示，更多的有手術(shù)室見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生認(rèn)為在解剖課中加入手術(shù)腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)與講解的內(nèi)容是有意義的，但與無手術(shù)室見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。除此之外，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無手術(shù)室見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生反而較有手術(shù)室見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生認(rèn)為基礎(chǔ)階段的解剖課對于今后的手術(shù)科室見實(shí)習(xí)重要、更贊成在解剖課程中加入臨床查體與解剖相結(jié)合的內(nèi)容講解、更愿意在基礎(chǔ)解剖課時(shí)參加真實(shí)內(nèi)鏡體驗(yàn)課程(P>0.05)。

三、討 論

協(xié)和醫(yī)大八年制局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容主要是尸體解剖課，授課方式主要以教師授課為主，10余年教學(xué)模式?jīng)]有明顯的改變。為了更好地了解不同階段醫(yī)學(xué)生的需求，參與此次調(diào)研的學(xué)生既包括已學(xué)習(xí)過局部解剖學(xué)的在讀學(xué)生(四年級)和正在臨床見實(shí)習(xí)的學(xué)生(五、六、七、八年級)。

通過本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，多數(shù)協(xié)和醫(yī)大學(xué)生認(rèn)為基礎(chǔ)階段的解剖課對于今后的手術(shù)科室見實(shí)習(xí)，甚至是未來的醫(yī)生工作是十分重要的。由于解剖學(xué)作為一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科，由于其本身的單調(diào)性和枯燥性，學(xué)習(xí)內(nèi)容冗多，且在學(xué)習(xí)早期很難與后期的臨床知識相關(guān)聯(lián)，重點(diǎn)不突出等，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)效率較低，所以導(dǎo)致其對解剖知識的掌握程度仍有較大的提升空間，絕大多數(shù)學(xué)生都傾向于希望對解剖學(xué)教學(xué)方法上做適度的改革，而作為解剖教學(xué)老師仍需不斷優(yōu)化協(xié)和醫(yī)大八年制臨床醫(yī)學(xué)生的解剖學(xué)教學(xué)內(nèi)容及模式，提升教學(xué)效果。

在受調(diào)查的學(xué)生中正好有接近半數(shù)學(xué)生未來志愿從事手術(shù)科室專業(yè)，但無論學(xué)生未來志愿從事何種專業(yè)，絕大多數(shù)學(xué)生都認(rèn)同基礎(chǔ)階段的解剖課對于今后的手術(shù)科室見實(shí)習(xí)重要，而且認(rèn)為外科手術(shù)微創(chuàng)化和腔鏡化是今后發(fā)展的趨勢，在解剖課中加入鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)與講解的內(nèi)容是十分有意義的，并且愿意參加真實(shí)內(nèi)鏡體驗(yàn)課程，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在受調(diào)查的學(xué)生中正好有半數(shù)學(xué)生有進(jìn)入手術(shù)室見實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，其中絕大部分的學(xué)生認(rèn)為在手術(shù)室實(shí)習(xí)見到的鏡下實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)與基礎(chǔ)課見到的尸體解剖結(jié)構(gòu)差別很大。但無論學(xué)生有沒有進(jìn)手術(shù)室見實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，都認(rèn)同基礎(chǔ)階段的解剖課對于今后的手術(shù)科室見實(shí)習(xí)重要，而且認(rèn)為外科手術(shù)微創(chuàng)化和腔鏡化是今后發(fā)展的趨勢，在解剖課中加入鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)與講解的內(nèi)容十分有意義，并且愿意參加真實(shí)內(nèi)鏡體驗(yàn)課程。盡管兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，細(xì)致比較還是可以注意到更多的有手術(shù)室見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生認(rèn)同在解剖課中加入鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)與講解的內(nèi)容有意義，說明手術(shù)室見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)對于學(xué)生對外科手術(shù)的認(rèn)知還是很重要的。然而，更大比例無手術(shù)室見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生更認(rèn)同基礎(chǔ)階段的解剖課對于今后的手術(shù)科室見實(shí)習(xí)重要性以及更愿意參加真實(shí)內(nèi)鏡體驗(yàn)課程，除去樣本量偏少的因素以外，提示無手術(shù)室見實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生對未知事物的渴求度和學(xué)習(xí)熱情要更高一些。

現(xiàn)階段，國際上外科解剖學(xué)教育的格局正在逐步改變。現(xiàn)在各種各樣的在線資源和交互式三維可視化技術(shù)等，提供了多種靈活的學(xué)習(xí)解剖知識方法。新型的“多模式”方法，包括基于問題的學(xué)習(xí)，基于放射學(xué)和基于計(jì)算機(jī)的學(xué)習(xí)，在許多醫(yī)學(xué)課程中越來越占主導(dǎo)地位，導(dǎo)致以解剖等更傳統(tǒng)教學(xué)模式為核心的教育方法越來越弱化[2～4]。盡管這些方法可以有效地提高在臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)解剖學(xué)知識效率，但這些方法可能仍無法使學(xué)生很好地掌握相關(guān)基礎(chǔ)解剖知識[3,5]。解剖實(shí)驗(yàn)仍被廣大傳統(tǒng)解剖學(xué)教育者認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)學(xué)習(xí)目的的理想選擇，是解剖學(xué)教育的基石[1,6,7]。盡管如此，各種各樣新穎的方法和技術(shù)仍層出不窮，諸如三維打印、虛擬現(xiàn)實(shí)模擬和實(shí)時(shí)外科手術(shù)視頻流教學(xué)等手段，這些輔助教學(xué)手段也都已顯示出顯著效果[8,9]。因此，雖然“新舊”方法貌似分裂了整個(gè)解剖學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，但作為教育者仍應(yīng)設(shè)法融合新舊方法，以全面適應(yīng)和滿足現(xiàn)代解剖學(xué)的所有教育需求[10～12]。

綜上所述，大多數(shù)協(xié)和醫(yī)大八年制醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)院本科基礎(chǔ)解剖學(xué)教學(xué)存在較多問題，對解剖學(xué)教學(xué)改革的需求均較為強(qiáng)烈，所以推進(jìn)相關(guān)的解剖教學(xué)改革嘗試很有必要，尤其是外科應(yīng)用解剖學(xué)方面需要多方面采用有效措施進(jìn)行教學(xué)支持及改革。在未來的工作中，局部解剖學(xué)課程的帶教老師應(yīng)在教學(xué)過程中不斷了解學(xué)生的需求，同時(shí)結(jié)合臨床工作中的問題，改進(jìn)教學(xué)方式、方法和教學(xué)內(nèi)容，提升學(xué)生學(xué)習(xí)解剖學(xué)課程的熱情，幫助醫(yī)學(xué)生健康成長。