張家豪，郭 凱，曹佳實(shí)，倪祥之，章 飛

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)海軍特色醫(yī)學(xué)中心，上海 200433 3.寧波北侖骨科醫(yī)院骨科，寧波 315800

近年來(lái)，惡性腫瘤發(fā)生率和死亡率不斷上升，已超過(guò)心腦血管疾?。?］，其中約40%患者腫瘤會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移［2］。腫瘤發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，癥狀以疼痛、病理性骨折、神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀為主［3］。目前脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療以姑息性治療為主，主要目的是緩解疼痛、保持神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能、控制腫瘤生長(zhǎng)及改善患者生活質(zhì)量［4］。在過(guò)去幾十年里，開(kāi)放手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移癌已被證實(shí)有效，但開(kāi)放手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等弊端，并且不能明顯延長(zhǎng)晚期轉(zhuǎn)移癌患者壽命［5-6］。微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，很大程度上改善了開(kāi)放手術(shù)存在的一些弊端，術(shù)中可避免過(guò)大創(chuàng)傷，患者術(shù)后也能得到較快恢復(fù)，受到越來(lái)越多臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可［7］。本研究比較微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的臨床療效，為微創(chuàng)手術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移癌治療中的應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確認(rèn)或通過(guò)病史及影像學(xué)診斷為胸椎或腰椎單節(jié)段轉(zhuǎn)移癌。②滿足至少1條脊柱轉(zhuǎn)移癌手術(shù)指征（腫瘤對(duì)放射治療不敏感；腫瘤造成脊髓壓迫并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀；存在難以忍受的疼痛，且非手術(shù)治療無(wú)法緩解；脊柱穩(wěn)定性遭到破壞）。③預(yù)期生存期在6個(gè)月以上。④依從性好，可配合6個(gè)月以上隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在多處壓迫脊髓的脊柱轉(zhuǎn)移灶；②對(duì)放射治療敏感的腫瘤，如淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等；③截癱超過(guò)48 h；④神經(jīng)癥狀并非由脊柱轉(zhuǎn)移癌壓迫脊髓導(dǎo)致；⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重肝腎、心腦血管、呼吸系統(tǒng)及精神類疾病等。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年12月—2019年6月海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院收治的胸腰椎單節(jié)段轉(zhuǎn)移癌患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)手術(shù)治療組（微創(chuàng)組）和開(kāi)放手術(shù)治療組（開(kāi)放組），各36例。微創(chuàng)組男25例、女11例，年齡為30～84（59.72±10.79）歲，胸段轉(zhuǎn)移癌17例、腰段轉(zhuǎn)移癌19例；原發(fā)灶為肺癌6例、肝癌7例、乳腺癌5例、腎癌3例、甲狀腺癌1例、前列腺癌1例，未明確13例。開(kāi)放組男24例、女12例，年齡為40～72（57.22±7.82）歲，胸段轉(zhuǎn)移癌20例、腰段轉(zhuǎn)移癌16例；原發(fā)灶為肺癌8例、肝癌3例、乳腺癌6例、腎癌2例、甲狀腺癌2例、前列腺癌1例、未明確14例。2組術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。2組手術(shù)均由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且自愿參與（詳細(xì)了解2種手術(shù)方案并同意接受其中任一方案治療），本研究經(jīng)長(zhǎng)征醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組患者采用靜脈復(fù)合麻醉，取俯臥位。透視定位患椎上下位椎體的椎弓根部位，棘突旁開(kāi)1 cm做縱向小切口，依次暴露并在切口內(nèi)探及橫突及關(guān)節(jié)突，選擇橫突中軸和上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交匯點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在透視下穿刺、擴(kuò)張、置入椎弓根螺釘。重復(fù)上述操作置入其余螺釘。以病變節(jié)段為中心做后正中縱向切口，長(zhǎng)約3 cm，切開(kāi)腰背筋膜，剝離雙側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，放置國(guó)產(chǎn)微創(chuàng)通道，暴露相應(yīng)節(jié)段硬膜囊和神經(jīng)根，進(jìn)行徹底環(huán)形減壓，充分刮除脊髓前方腫瘤，必要時(shí)采用骨水泥填充椎體病變部位。最后安放鈦合金連接棒并加壓固定。沖洗止血后放置硅膠引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

開(kāi)放組患者采用靜脈復(fù)合麻醉，取俯臥位。以病變節(jié)段為中心做后正中縱向切口，長(zhǎng)16～20 cm。切開(kāi)腰背筋膜，剝離雙側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，使用普通椎板拉鉤顯露術(shù)野。C形臂X線機(jī)透視下采用常規(guī)方法于患椎上下方椎體置入椎弓根螺釘，暴露相應(yīng)節(jié)段硬膜囊和神經(jīng)根，進(jìn)行徹底環(huán)形減壓，充分刮除脊髓前方腫瘤，必要時(shí)采用骨水泥填充椎體病變部位。最后安放鈦合金連接棒并加壓固定。沖洗止血后放置硅膠引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

2組患者均在術(shù)前0.5 h及術(shù)后12 h使用1次抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵緩解患者術(shù)后疼痛，術(shù)后3～5 d應(yīng)用甘露醇、地塞米松減輕術(shù)后神經(jīng)水腫；術(shù)后6 h即鼓勵(lì)患者行雙側(cè)直腿抬高功能鍛練，視情況可佩戴胸腰部護(hù)具適當(dāng)下床活動(dòng)；手術(shù)切口常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［8］評(píng)估患者疼痛緩解情況，采用Frankel分級(jí)［9］評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（腦脊液漏、傷口感染、術(shù)后出血、胸腔積液及術(shù)區(qū)慢性疼痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，同組手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪6～26個(gè)月，平均16個(gè)月。2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、Frankel分級(jí)均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1、2）。微創(chuàng)組術(shù)后3、7 d VAS評(píng)分低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）；2組術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、Frankel分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1、2）。微創(chuàng)組術(shù)后1個(gè)月1例Frankel分級(jí)B級(jí)患者恢復(fù)至C級(jí)；4例C級(jí)患者，恢復(fù)至D級(jí)1例，恢復(fù)至E級(jí)1例，無(wú)恢復(fù)2例；26例D級(jí)患者，恢復(fù)至E級(jí)11例，無(wú)恢復(fù)15例；5例E級(jí)患者分級(jí)無(wú)變化。開(kāi)放組1例B級(jí)患者恢復(fù)至D級(jí)；2例C級(jí)患者，恢復(fù)至D級(jí)1例，恢復(fù)至E級(jí)1例；26例D級(jí)患者，恢復(fù)至E級(jí)13例，無(wú)恢復(fù)13例；7例E級(jí)患者分級(jí)無(wú)變化。2組患者Frankel分級(jí)從術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始則改善不明顯，且有復(fù)發(fā)病例，微創(chuàng)組1例C級(jí)患者退至D級(jí)，2例E級(jí)患者因復(fù)發(fā)退至C級(jí)；開(kāi)放組1例D級(jí)患者因復(fù)發(fā)退至C級(jí)；1例E級(jí)患者因復(fù)發(fā)退至C級(jí)。

表1 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分Tab. 1 Preoperative and postoperative VAS scores of 2 groups

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表3）。微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表3）。微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表4）。2組主要并發(fā)癥均為術(shù)區(qū)慢性疼痛和胸腔積液，且微創(chuàng)組發(fā)生率低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表4）；2組腦脊液漏、傷口感染及術(shù)后出血的發(fā)生率均相對(duì)較低（表4）。2組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

圖1 開(kāi)放組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in open group

表2 2組患者手術(shù)前后Frankel分級(jí)Tab. 2 Preoperative and postoperative Frankel grade of 2 groups

表3 2組患者手術(shù)創(chuàng)傷程度Tab. 3 Degree of surgical trauma of 2 groups

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況Tab. 4 Complications of 2 groups

圖2 微創(chuàng)組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in minimally invasive group

3 討論

多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移癌患者生存期有限，通常首選局部放射治療，它對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移癌的作用是明確的，主要目標(biāo)是緩解疼痛，防止病理性骨折，控制腫瘤生長(zhǎng)［10-11］。但對(duì)放射治療不敏感、已經(jīng)發(fā)生病理性骨折或存在嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀的患者，往往需要手術(shù)切除腫瘤，緩解疼痛，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性［12］。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量短期內(nèi)難以提高，加之脊柱轉(zhuǎn)移癌患者身體條件較差，多不能耐受手術(shù)［13］。因此，減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移癌患者有限的生存期來(lái)說(shuō)顯得格外重要。近年，脊柱微創(chuàng)技術(shù)得到了極大發(fā)展，其可最大限度地減少對(duì)機(jī)體正常組織的破壞，在取得與開(kāi)放手術(shù)同等療效的同時(shí)，保證了患者的生活質(zhì)量。

目前，常見(jiàn)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，射頻消融術(shù)，胸腔鏡手術(shù)，微創(chuàng)減壓等［14-15］。其中微創(chuàng)減壓采用微創(chuàng)通道，相較于傳統(tǒng)的后路開(kāi)放手術(shù)，不需要大范圍剝離和高張力牽拉兩側(cè)椎旁肌，在減少對(duì)周圍肌肉組織損傷的前提下，可最大限度地切除腫瘤組織，釋放被壓迫的神經(jīng)，緩解疼痛，同時(shí)避免了術(shù)后腰背部肌肉的退行性變、萎縮及疼痛問(wèn)題［16］；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)采用的是皮下筋膜埋釘固定的方式，手術(shù)切口小，同時(shí)對(duì)椎旁肌和筋膜的損傷較少，且不會(huì)損傷患者脊神經(jīng)后支，極大降低了骶棘肌發(fā)生失神經(jīng)性萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)后感染發(fā)生率，而且可以達(dá)到恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的目的［17-19］。

本研究將微創(chuàng)減壓與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合用于治療脊柱轉(zhuǎn)移癌，結(jié)果顯示，在疼痛改善方面，2組術(shù)后3、7 d VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，微創(chuàng)組改善程度優(yōu)于開(kāi)放組，但術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)2組的改善程度沒(méi)有明顯的差異。通常術(shù)后疼痛主要是手術(shù)切口的創(chuàng)傷性疼痛和炎性疼痛［20］。開(kāi)放組手術(shù)需要大范圍剝離和長(zhǎng)時(shí)間牽拉兩側(cè)椎旁肌肉等軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)刺激炎性因子持續(xù)大量釋放，導(dǎo)致術(shù)后初期VAS評(píng)分高于微創(chuàng)組［21］，但隨著機(jī)體自身的修復(fù)，這種主要由創(chuàng)傷和急性炎性反應(yīng)所帶來(lái)的疼痛逐漸減退，2組的VAS評(píng)分差異也隨之減小。本研究患者術(shù)后48 h內(nèi)使用了鎮(zhèn)痛泵，患者主觀描述差異較大，故術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分未納入研究。

近年來(lái)，隨著靶向治療、免疫治療等各種治療手段的進(jìn)步，轉(zhuǎn)移癌患者的預(yù)后得到了很大改善，越來(lái)越多的患者在生存期延長(zhǎng)的同時(shí)出現(xiàn)腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移甚至壓迫脊髓的情況，臨床越來(lái)越容易見(jiàn)到脊柱轉(zhuǎn)移癌患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的情況。脊柱外科特別是脊柱腫瘤外科，對(duì)這部分患者的治療態(tài)度應(yīng)越來(lái)越積極，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者應(yīng)該采取更加主動(dòng)的外科治療，并結(jié)合多學(xué)科治療，延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)提高患者生活質(zhì)量，減輕患者及家庭的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。神經(jīng)功能的改善是脊柱外科治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的主要目標(biāo)，有研究［22］發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)后神經(jīng)功能改善的一個(gè)主要因素是神經(jīng)功能的受損時(shí)間，通常4周以內(nèi)的神經(jīng)功能障礙仍能得到較大程度的改善，同時(shí)術(shù)中減壓的徹底性也是影響神經(jīng)功能改善的一個(gè)重要因素。本研究中2組患者的神經(jīng)功能均得到了有效改善，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明微創(chuàng)組可以獲得與開(kāi)放組相似的減壓效果，同時(shí)減小了手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者早期康復(fù)，這也是微創(chuàng)手術(shù)值得推廣的重要前提［13］。相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)切口小，對(duì)術(shù)區(qū)組織的損傷和牽拉也較小，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較少，住院時(shí)間也相應(yīng)縮短。

CRP水平是組織損傷程度的早期敏感指標(biāo)，能夠反映組織損傷的嚴(yán)重程度，本研究中2組患者術(shù)后CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是2組均為單節(jié)段手術(shù)，切口均較小，且2組都對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行了暴露和牽拉［23］。同樣在手術(shù)時(shí)間上，2組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于開(kāi)放組?？赡茉?yàn)殚_(kāi)放手術(shù)術(shù)野大，解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，操作空間大，置釘減壓所需時(shí)間較短；微創(chuàng)組通道下操作空間較小，操作難度較大，加之頻繁更換手術(shù)器械，導(dǎo)致減壓時(shí)間相應(yīng)變長(zhǎng)，同時(shí)經(jīng)皮置釘需要術(shù)者通過(guò)影像定位及觸覺(jué)分析判斷進(jìn)釘位置，若經(jīng)驗(yàn)不足需頻繁透視定位，同樣會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，也會(huì)增加術(shù)者和患者的輻射暴露［24］。

術(shù)后并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)于生存期有限的轉(zhuǎn)移癌患者來(lái)說(shuō)更是巨大的傷害。有研究［25］報(bào)道，脊柱轉(zhuǎn)移癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12%～44%。本研究中，開(kāi)放組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為36.1%（13/36），明顯高于微創(chuàng)組的13.9%（5/36）。其中術(shù)區(qū)慢性疼痛和胸腔積液是主要的并發(fā)癥，將導(dǎo)致患者術(shù)后難以恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)，甚至與術(shù)前的狀態(tài)相似，很大程度上抵消了手術(shù)的作用，增加了患者的住院時(shí)間。本研究中傷口感染的發(fā)生率較低，這可能與術(shù)中抗生素的使用及雙氧水、大量生理鹽水的沖洗有關(guān)，其中微創(chuàng)組傷口感染者為發(fā)生腦脊液漏的患者。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移癌可獲得與開(kāi)放手術(shù)相同的神經(jīng)功能改善效果，且在疼痛癥狀的改善上優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，并且由于其切口小，對(duì)術(shù)區(qū)組織的損傷較小，使得其術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，同時(shí)減少患者的住院時(shí)間，短期內(nèi)提高患者的生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。但微創(chuàng)手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，經(jīng)驗(yàn)不足易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、減壓不徹底，甚至因反復(fù)術(shù)中透視對(duì)術(shù)者和患者造成輻射損傷。