黃楊利，周文娟，孫麗麗

(攀枝花學(xué)院 附屬醫(yī)院，四川 攀枝花 61700)

0 引言

近視激光手術(shù)開(kāi)展已經(jīng)三十余年，由于手術(shù)技術(shù)成熟安全性較高，深得近視患者的喜愛(ài)。近視激光手術(shù)的方式很多，總的來(lái)說(shuō)主要分為有瓣的和無(wú)瓣的角膜屈光手術(shù)。如果患者從事的行業(yè)有眼部碰撞風(fēng)險(xiǎn)，為安全起見(jiàn)，在手術(shù)前醫(yī)生通常會(huì)建議患者選擇角膜無(wú)瓣的屈光手術(shù)方式，比如LASEK手術(shù)、全飛秒Smile手術(shù)，但二者當(dāng)中又如何取舍呢？筆者隨訪觀察了自2017年1月～2019年6月以來(lái)進(jìn)行兩種手術(shù)方式的近視患者100人，從不同方面分析了兩種手術(shù)方式之間的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)果供大家參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選取自2017年1月～2019年6月分別行屈光LASEK手術(shù)和Smile手術(shù)的近視患者100人，其中行準(zhǔn)分子激光手術(shù)LASEK者46例(90眼)，行飛秒激光手術(shù)Smile者54例(106眼)。所有患者全部為男性，年齡18～20(平均19±1.05)歲；近視屈光度在-2.00D～-6.00(平均-3.76±0.94)D之間，散光-3.50D以下；矯正視力0.8以上；術(shù)前問(wèn)卷調(diào)查近視穩(wěn)定2年以上或每年屈光度增長(zhǎng)不超過(guò)-0.50D；無(wú)眼干癥狀；角膜厚度與屈光度匹配，無(wú)局部及全身手術(shù)禁忌癥；無(wú)佩戴隱形眼鏡或佩戴隱形眼鏡者需停戴2周以上。術(shù)前所有檢查及復(fù)查全部由同一醫(yī)生進(jìn)行。

手術(shù)方式的選擇：兩組術(shù)者在屈光度、年齡、矯正視力等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)者的屈光度和角膜厚度均適合兩種手術(shù)方式，術(shù)前患者自愿選擇任意一種手術(shù)方式。

1.2方法

行準(zhǔn)分子激光LASEK手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)佩戴角膜繃帶型隱形眼鏡，同時(shí)每天交替點(diǎn)可樂(lè)必妥眼液(1周)、雙氯芬酸鈉眼液(1周)、玻璃酸鈉眼液(1月)各4次，3天后來(lái)醫(yī)院去除隱形眼鏡，加用氟米龍眼液(4月)、小牛血去蛋白凝膠(1月)，均為4次/天。其中氟米龍眼液逐月減量1次，直到術(shù)后4月停用。行全飛秒激光Smile手術(shù)者術(shù)后當(dāng)天戴外置眼罩，次日去眼罩后交替點(diǎn)可樂(lè)必妥眼液(1周)、玻璃酸鈉滴眼液(1月)、小牛血去蛋白凝膠(1月)、氟米龍眼液(1月)，每天各4次，其中氟米龍眼液逐周減量1次，1月后停用。所有患者術(shù)后第1周、1月、3月、6月均按時(shí)復(fù)查視力、角膜透明度、眼壓、驗(yàn)光、角膜地形圖等，并在術(shù)后1、3、6月復(fù)查時(shí)完成眼表疾病指數(shù)(OSDI)問(wèn)卷調(diào)查。眼表疾病指數(shù)(OSDI)問(wèn)卷一共12題，內(nèi)容包括：過(guò)去1周是否出現(xiàn)對(duì)光敏感、眼異物感、眼痛、視物模糊、視力波動(dòng)、閱讀困難、夜間駕駛困難、操作電腦或銀行提款機(jī)時(shí)困難、無(wú)法看電視、遇大風(fēng)天氣時(shí)眼部不適、低濕度(非常干燥)地方不適、處于空調(diào)房時(shí)不適等。每題有5個(gè)選項(xiàng)，分別得4分、3分、2分、1分、0分，OSDI評(píng)分=所有得分總和×25/測(cè)評(píng)題目總數(shù)，滿分為100分。OSDI值0-12分正常；>12—22分為輕度干眼；>22—32分為中度干眼；>32—100分為重度干眼[1]。綜合12題得分情況，判斷術(shù)后干眼程度及眼部舒適度。

行全飛秒激光Smile手術(shù)者中有一例在術(shù)中雙眼均發(fā)生吸環(huán)脫吸，還有一例右眼發(fā)生吸環(huán)脫吸，導(dǎo)致該眼手術(shù)取消，3月后均改行LASEK手術(shù)。故全飛秒激光Smile手術(shù)組在后期隨訪統(tǒng)計(jì)中減去2例(3眼)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有定量資料結(jié)果記錄為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤，定性資料結(jié)果記錄為例數(shù)(%)，定量資料用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，定性資料使用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后裸眼視力恢復(fù)到術(shù)前矯正視力在不同時(shí)間段的眼數(shù)比較

成功行全飛秒激光Smile手術(shù)者52例(103眼)有89眼第二天裸眼視力即恢復(fù)到術(shù)前矯正視力，14眼由于術(shù)后層間反應(yīng)重，延遲到1個(gè)禮拜復(fù)查時(shí)裸眼視力才恢復(fù)到術(shù)前矯正水平。行準(zhǔn)分子激光LASEK手術(shù)46例(90眼)3天后去除角膜繃帶型隱形眼鏡，視力需要逐漸恢復(fù)，到1周時(shí)只有42眼的裸眼視力能達(dá)到術(shù)前矯正視力，48眼屈光度較高者到1月時(shí)裸眼視力才恢復(fù)到術(shù)前矯正水平。二組術(shù)者術(shù)后裸眼視力恢復(fù)到術(shù)前矯正視力在術(shù)后1天和術(shù)后1周時(shí)間段的眼數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后裸眼視力恢復(fù)到術(shù)前矯正視力在不同時(shí)間段的眼數(shù)比較(眼)

2.2兩組手術(shù)方式的費(fèi)用比較

本院雙眼行LASEK手術(shù)費(fèi)為雙眼5100元，術(shù)前檢查300元，手術(shù)前后4月藥費(fèi)500元，合計(jì)5900元。雙眼行Smile手術(shù)費(fèi)19200元，術(shù)前檢查300元，手術(shù)前后1月藥費(fèi)260元，合計(jì)19760元。二組比較LASEK手術(shù)總費(fèi)用遠(yuǎn)低于Smile手術(shù)總費(fèi)用，具有經(jīng)濟(jì)上的明顯優(yōu)勢(shì)。

2.3兩組術(shù)后激素眼液使用時(shí)間比較

行LASEK手術(shù)的所有患者，術(shù)后氟米龍眼液必須點(diǎn)4月，第一個(gè)月每天4次，每次一滴，逐月減量1次。第一個(gè)月配合玻璃酸鈉滴眼液和小牛血去蛋白凝膠每天4次，第二月以后依據(jù)自己情況酌情停用。行Smile手術(shù)者術(shù)后氟米龍眼液必須點(diǎn)1月，第一周每天4次，每次一滴，逐周減量1次，同時(shí)配合玻璃酸鈉滴眼液和小牛血去蛋白凝膠每天4次，一月后停藥，有眼干癥狀者酌情續(xù)用玻璃酸鈉滴眼液。兩組患者在點(diǎn)藥期間定期復(fù)查眼壓，若有異常對(duì)癥處理。二組術(shù)后氟米龍眼液的用藥時(shí)間，LASEK手術(shù)者需要4月，而Smile手術(shù)者只需要1月，二者在術(shù)后激素眼液使用時(shí)間上比較Smile手術(shù)較LASEK手術(shù)具有絕對(duì)依從優(yōu)勢(shì)。

2.4兩組首次手術(shù)失敗率(%)比較

46例(90眼)行LASEK手術(shù)的近視患者手術(shù)均一次性成功，無(wú)二次手術(shù)病史。54例106眼行Smile手術(shù)過(guò)程中有2例由于患者過(guò)度緊張，不能很好配合整個(gè)手術(shù)過(guò)程，導(dǎo)致3眼術(shù)中發(fā)生吸環(huán)脫吸，首次手術(shù)失敗。此2例(3眼)經(jīng)觀察角膜恢復(fù)3月后二次手術(shù)，為避免再次發(fā)生吸環(huán)脫吸，3眼均改行LASEK手術(shù)，術(shù)后視力均恢復(fù)良好。但是可能由于樣本量小，兩組手術(shù)首次失敗率比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.587，P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 首次手術(shù)失敗率(%)比較

2.5兩組術(shù)后眼表疾病指數(shù)(OSDI)調(diào)查評(píng)分

兩組手術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查時(shí)，眼表疾病指數(shù)(OSDI)調(diào)查評(píng)分顯示如表3：術(shù)后1月時(shí)LASEK組OSDI評(píng)分平均為15.10±0.6227；Smile組OSDI評(píng)分平均為10.20±0.6633，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3月、6月LASEK組OSDI評(píng)分分別為9.40±0.476、8.40±0.636；而Smile組OSDI評(píng)分分別為8.30±0.366、7.20±0.442。兩組在3月、6月時(shí)的眼表疾病指數(shù)評(píng)分結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 術(shù)后不同時(shí)間眼表疾病指數(shù)(OSDI)調(diào)查評(píng)分比較

3 討論

激光角膜屈光手術(shù)術(shù)式通常分為以下兩類：激光板層角膜屈光手術(shù)和激光表層角膜屈光手術(shù)。激光板層角膜屈光手術(shù)是目前激光角膜屈光手術(shù)的主流術(shù)式，也包括僅以飛秒激光完成角膜基質(zhì)微透鏡并取出的術(shù)式。激光表層角膜屈光手術(shù)包括：準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(Laser subepithelial keratomileusis，LASEK)、機(jī)械法-準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(epipolis-laserin situ keratomileusis，Epi-LASIK)及經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(Trans-Epithelialphotorefractive keratectomy，TPRK)[2]。既往表層切削手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)瓣相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后生物力學(xué)較穩(wěn)定，但有術(shù)后疼痛明顯、角膜上皮下霧狀混濁(haze)、糖皮質(zhì)激素需要使用時(shí)間長(zhǎng)、屈光回退等不足[3]。事實(shí)上近年來(lái)，中國(guó)準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)技術(shù)得到快速發(fā)展，準(zhǔn)分子激光表層切削術(shù)進(jìn)入了新的階段。由于設(shè)備的更新及技術(shù)的改進(jìn)，目前的準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)手術(shù)方法具有更加安全、穩(wěn)定、可靠等優(yōu)點(diǎn)。臨床上LASEK術(shù)后Haze的發(fā)生率已經(jīng)非常罕見(jiàn)了，手術(shù)后的屈光回退率與其他板層角膜手術(shù)也無(wú)明顯差異。對(duì)于有從軍需求的人，手術(shù)選擇的重點(diǎn)在于選擇術(shù)后生物力學(xué)較穩(wěn)定、無(wú)瓣風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。目前本院開(kāi)展的近視激光手術(shù)有LASEK手術(shù)，全飛秒Smile手術(shù)、飛秒激光輔助的LASIK手術(shù)，其中LASEK手術(shù)和全飛秒Smile手術(shù)均為無(wú)瓣手術(shù)，兩種手術(shù)方式都深得從軍患者的偏愛(ài)。從技術(shù)層面講，兩種手術(shù)在術(shù)后安全性、生物力學(xué)穩(wěn)定性、屈光穩(wěn)定性等方面都得到了一致的認(rèn)可，同時(shí)LASEK手術(shù)還能進(jìn)行個(gè)體化的切削，比如波前像差或者地形圖引導(dǎo)的角膜屈光手術(shù)，而全飛秒Smile手術(shù)在角膜基質(zhì)透鏡的個(gè)性化制作有一定的困難[4]，但是術(shù)后患者舒適度好，視力恢復(fù)快是其優(yōu)點(diǎn)。從軍患者在選擇手術(shù)方式時(shí)，一方面要考慮手術(shù)的技術(shù)性，另一方面還要考慮手術(shù)的實(shí)用性，本文就手術(shù)實(shí)用性對(duì)兩種手術(shù)方式從五個(gè)方面進(jìn)行了比較。

首先，從手術(shù)費(fèi)用上講，由于LASEK手術(shù)使用的是較早的鷹視藍(lán)調(diào)酷眼的準(zhǔn)分子手術(shù)設(shè)備，其成本低，所以手術(shù)費(fèi)用也低，整個(gè)手術(shù)費(fèi)用僅需要5900元，而全飛秒激光Smile手術(shù)使用的是德國(guó)蔡司Visumax設(shè)備，是近10年最好的角膜屈光手術(shù)設(shè)備，由于手術(shù)成本高，所以手術(shù)費(fèi)用也高，整個(gè)手術(shù)費(fèi)用需要19760元，對(duì)于一些普通家庭來(lái)講，這是一筆不小的支出。

其次，LASEK手術(shù)在術(shù)后3天需要戴繃帶型隱形眼鏡，期間會(huì)有一些眼卡、畏光、流淚等不適，3天后摘除隱形眼鏡后眼部不適癥狀消失，視力需要逐漸提升，然后需要持續(xù)點(diǎn)激素類眼液(氟米龍眼液)4個(gè)月。而全飛秒Smile手術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)手術(shù)后患者眼部?jī)H僅只有2小時(shí)左右出現(xiàn)眼卡、畏光、流淚等不適，次日不適癥狀完全消失，視力很快恢復(fù)。術(shù)后激素類眼液(氟米龍眼液)只需點(diǎn)1月，相對(duì)來(lái)說(shuō)依從性會(huì)更好，患者更容易完成點(diǎn)藥過(guò)程。

然而，全飛秒Smile手術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧及患者的要求相對(duì)來(lái)說(shuō)也更高些。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，首先屈光度不能太低也不能太高。屈光度太高，若術(shù)后回退后則不能二次行角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡制作；屈光度太低，則角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡太薄不易取出。同時(shí)，患者在術(shù)中的配合程度也至關(guān)重要，若患者不能保持固視，導(dǎo)致術(shù)中吸環(huán)失吸，則手術(shù)通常需要二期進(jìn)行；二期手術(shù)個(gè)別可以再次行全飛秒激光Smile手術(shù)，但為保險(xiǎn)起見(jiàn)，有些不得不改行表層手術(shù)。在本文隨訪的患者中，全飛秒Smile手術(shù)的失吸率達(dá)到了2.83%，明顯高于陳偉報(bào)道的0.46%[5]，可能是我們的樣本量較小的緣故。而對(duì)于患者而言，盡管最終通過(guò)再次手術(shù)后恢復(fù)了視力，但是增加了時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。

盡管從兩組手術(shù)后裸眼視力的恢復(fù)情況看，全飛秒激光Smile手術(shù)后第二天絕大數(shù)患者視力均達(dá)到了術(shù)前矯正視力，而LASEK術(shù)后一半以上的患者需要到術(shù)后1月才能恢復(fù)到術(shù)前矯正視力，但是最終不影響術(shù)者的參軍體檢。因?yàn)槿绻獏④?，必須提前半年行角膜屈光手術(shù)，因此視力恢復(fù)的快慢并不會(huì)影響體檢的結(jié)果。對(duì)于沒(méi)有時(shí)間要求的人群來(lái)講，較少的手術(shù)費(fèi)用能獲得一樣的手術(shù)結(jié)果，尤其是家庭經(jīng)濟(jì)條件一般的患者，LASEK手術(shù)也不失為一種好的選擇。

最后，從二者的眼表疾病指數(shù)(OSDI)調(diào)查評(píng)分結(jié)果來(lái)看，由于兩種手術(shù)方式都是無(wú)瓣手術(shù)，LASEK手術(shù)雖然完全沒(méi)有切斷角膜神經(jīng)纖維，但是角膜上皮有一個(gè)重新生長(zhǎng)愈合的過(guò)程。而全飛秒Smile手術(shù)的手術(shù)切口只有3mm左右，故對(duì)角膜神經(jīng)纖維的創(chuàng)傷小。針對(duì)過(guò)去1周，做眼表疾病指數(shù)(OSDI)問(wèn)卷，兩者在術(shù)后1月評(píng)分結(jié)果比較略有不同。術(shù)后1月時(shí)LASEK組OSDI評(píng)分平均為15.10±0.6227；Smile組OSDI評(píng)分平均為10.20±0.6633，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于LASEK術(shù)后上皮恢復(fù)需要時(shí)間，個(gè)別修復(fù)較慢的患者上皮會(huì)持續(xù)粗糙或者出現(xiàn)角膜卷絲，故不適感較全飛秒Smile手術(shù)者會(huì)更重些。隨著時(shí)間的推移，上皮完全修復(fù)、淚膜功能重建，兩者在術(shù)后3月和6月時(shí)OSDI評(píng)分比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此二組手術(shù)方式總的來(lái)說(shuō)舒適度是一致的。

綜上分析，從兩種手術(shù)方式的實(shí)用性來(lái)看，各有各的優(yōu)勢(shì)。如果患者屈光度與角膜厚度的匹配程度都適合LASEK手術(shù)和全飛秒Smile手術(shù)，可以根據(jù)自身情況任意選擇。如果家庭經(jīng)濟(jì)條件一般、沒(méi)有時(shí)間的要求，有很好的點(diǎn)藥依從性，可以選擇LASEK手術(shù)；如果家庭經(jīng)濟(jì)條件好，不愿術(shù)后疼痛、要求視力很快恢復(fù)、不愿長(zhǎng)時(shí)間點(diǎn)藥，能很好配合手術(shù)，則建議選擇全飛秒手術(shù)。當(dāng)然如果患者屈光度過(guò)低、角膜相對(duì)過(guò)薄、角膜曲率太高，更適合LASEK手術(shù)；如果患者屈光度高、角膜厚度足夠、屈光度穩(wěn)定好、且沒(méi)有經(jīng)濟(jì)壓力，還是推薦首選全飛秒Smile手術(shù)。

總之，任何一種角膜屈光手術(shù)都是既有其臨床優(yōu)勢(shì)又有其局限性，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解患眼的解剖因素、患者的個(gè)體需求、手術(shù)設(shè)備的特點(diǎn)以及各種手術(shù)的適應(yīng)證范圍，重視激光角膜屈光手術(shù)方式的精準(zhǔn)個(gè)性化選擇，努力提高屈光不正患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量[6]。而選擇近視手術(shù)的患者更需結(jié)合自己的實(shí)際情況，選擇一款安全、有效、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式，不要盲目追新，適合自己的才是最好的。